彭德虎 謝藝開(kāi) 盧笑微 盧燕云 李映文 羅 瑋 劉蘇東 韋曼林 劉紅英 胡錦興

1 廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡中心(廣州 510095)2 廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科(廣州 510095)

支氣管鏡檢查術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療的重要手段，對(duì)于包括大咯血等疾病的臨床應(yīng)用十分廣泛[1]。然而，支氣管鏡是一項(xiàng)有創(chuàng)的檢查，操作中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥，如低氧血癥、心律失常、支氣管痙攣、出血、氣胸、感染等，其中出血較為多見(jiàn)，亦是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。如不能得到及時(shí)有效的處理可導(dǎo)致窒息，甚至死亡[3]。迄今為止，探討不同病因及操作方式對(duì)支氣管鏡診療相關(guān)大出血影響的文章較多，而大咯血對(duì)支氣管鏡診療操作相關(guān)出血影響的文章，則鮮見(jiàn)報(bào)道。本文回顧分析我院4年來(lái)支氣管鏡診療操作導(dǎo)致出血患者的臨床資料，探討近期大咯血對(duì)支氣管鏡診療操作相關(guān)出血的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2015年12月—2019年12月，共完成支氣管鏡診療操作36 785例，排除肝腎功能及呼吸功能衰竭、血小板減低、服用抗凝藥物、急性感染以及大咯血搶救病例，本研究共納入出血量超過(guò)30 mL的患者50例。根據(jù)患者1周內(nèi)是否出現(xiàn)大咯血，分為觀察組(1周內(nèi)出現(xiàn)大咯血組)和對(duì)照組(無(wú)大咯血組)，其中觀察組17例，男12例，女5例，年齡48～69歲，平均 48.11歲；臨床診斷：肺結(jié)核4例，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核8例，空洞內(nèi)曲霉菌感染3例，支氣管擴(kuò)張2例；對(duì)照組33例，男20例，女13例，年齡17～75歲，平均43.12歲；臨床診斷：肺結(jié)核9例，肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核15例，空洞內(nèi)曲霉菌感染4例，支氣管擴(kuò)張及肺癌各2例，壞死性血管炎1例，兩組患者的年齡、性別無(wú)差異，具有可比性。

1.2 儀器及操作

應(yīng)用奧林巴斯260、290操作系統(tǒng)，奧林巴斯電子支氣管鏡BF- 260、BF-P260F、 BF-IT260，咯血患者皆在咯血控制后72小時(shí)進(jìn)行支氣管鏡操作；操作程序：嚴(yán)格按照《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》[4]的規(guī)定操作，出血?jiǎng)t遵照《支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預(yù)防和救治專(zhuān)家共識(shí)》[5]救治。

1.3 觀察指標(biāo)

檢查前了解患者的咯血及藥物治療史，檢查患者血常規(guī)、CRP、肝腎功能、心電圖、血?dú)夥治黾澳δ芙Y(jié)果，操作中觀察患者R、P、SPO2、意識(shí)狀態(tài)，出血患者記錄出血量以及氣道內(nèi)是否有血凝塊形成。出現(xiàn)氧飽和度持續(xù)<90%，同時(shí)伴有呼吸、心率加快，甚至意識(shí)障礙則判定為窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 支氣管鏡操作36 785例發(fā)生出血量超過(guò)30 mL的50例，大出血[5]20例(54.37/10萬(wàn)，20/36 785)，窒息14例(出血量30～450 mL)，窒息死亡2例；鏡下發(fā)現(xiàn)血凝塊的14例(28%，14/50)，其中窒息13例(92.86%，13/14)，非窒息1例(0.27%，1/36)。

2.2 近期大咯血對(duì)出血量的影響： 觀察組出血量(130.59±115.03)mL，對(duì)照組(71.97±51.75)mL，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney秩和檢驗(yàn))，Z=- 2.25，P=0.026，2組比較，觀察組的出血量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 近期大咯血對(duì)大出血、血凝塊以及窒息發(fā)生率的影響：見(jiàn)表1。觀察組的大出血發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組血凝塊及窒息的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組大出血、血凝塊以及窒息發(fā)生率比較 例

3 討 論

在咯血患者的診療過(guò)程中，支氣管鏡操作十分重要，主要用于明確病因，清除氣道內(nèi)陳舊性積血和血栓以解除氣道梗阻；對(duì)于藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，還可以①明確出血部位，②快速清除氣道內(nèi)的積血及血凝塊，緩解氣道堵塞，③局部應(yīng)用血管收縮劑、凝血酶等藥物進(jìn)行有效止血，④利用氣囊填塞出血部位的支氣管，止血同時(shí)防止過(guò)多出血溢入健肺而導(dǎo)致的窒息[6]。

隨著支氣管鏡各種診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，支氣管鏡診療操作相關(guān)的大出血亦隨之增高，并成為支氣管鏡診療操作致死的最主要原因，我國(guó)一項(xiàng)大型回顧性調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的發(fā)生率為39.0/10萬(wàn)，而針對(duì)這一并發(fā)癥的病死率則高達(dá)10.8%。

《支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預(yù)防和救治專(zhuān)家共識(shí)》[4]將支氣管鏡操作導(dǎo)致的超過(guò)100 mL的出血，定義為急性大出血，本組大出血20例(54.37/10萬(wàn)，20/36 785)，與我國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)比較，大出血的發(fā)生率明顯高于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。觀察組17例患者中11例在操作過(guò)程中發(fā)生大出血，發(fā)生率高達(dá)64.71%(11/17)，而對(duì)照組僅為27.28%(9/33)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，如果排除上述17例患者，大出血的發(fā)生率為24.5/10萬(wàn)(12/36 768)，則低于上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們認(rèn)為，近期大咯血患者的比例高(34%，17/50)是導(dǎo)致本組大出血發(fā)生率高的重要原因。觀察組出血量高于對(duì)照組，兩組比較存在差異(P=0.026)，大咯血患者通常提示存在潛在的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或全身性疾病[7]，短期內(nèi)咯血控制并不代表病灶的愈合，支氣管鏡操作導(dǎo)致的壓力改變(如患者劇烈咳嗽、局部沖洗)、病灶創(chuàng)面的再次損傷，是大出血的主要原因。

窒息是支氣管鏡診療操作相關(guān)出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組的窒息發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.068)。發(fā)生窒息的原因除與出血量有關(guān)，還與患者的出血速度、積血的快速清除能力以及血凝塊的快速形成有關(guān)。92.86%的窒息患者(13/14)鏡下發(fā)現(xiàn)有血凝塊形成，與周強(qiáng)[8]的發(fā)現(xiàn)相似，而非窒息組僅2.78%(1/36)。如本組一名36歲女性患者，診斷為肺結(jié)核，無(wú)氣促，血?dú)夥治稣?，CT提示右上肺少量片絮陰影伴空洞形成，支氣管鏡操作過(guò)程中總計(jì)出血僅30 mL，SPO2由98%下降至85%，同時(shí)伴有呼吸困難，心律加快，鏡下發(fā)現(xiàn)患者血液粘稠伴血凝塊形成，經(jīng)快速抽吸后，癥狀緩解，分析原因主要與出血快，且伴有血凝塊形成有關(guān)。血塊粘附于氣管黏膜，不僅堵塞氣道，還增加血液粘滯度，從而導(dǎo)致積血排出困難，在某種情況下血凝塊甚至是窒息的主要原因。血凝塊的形成與凝血狀態(tài)有關(guān)，曾仲衍等[9]研究：過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)可以使血液處于“高凝狀態(tài)”，止血藥可加重血液高凝。大咯血以及止血藥物的應(yīng)用，都可能導(dǎo)致或加重血液高凝。2組患者血凝塊的發(fā)生率無(wú)顯著差異(P=0.247)，對(duì)于此結(jié)果準(zhǔn)確性，筆者表示懷疑，因?yàn)楸窘M病例由多人操作，大家書(shū)寫(xiě)報(bào)告的習(xí)慣不同，則會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的差異，尚需以后的研究予以驗(yàn)證。

死亡是所有診療操作最嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組大出血患者，2例死于窒息，死亡率為10%(2/20)，與我國(guó)大型回顧性調(diào)查的結(jié)果相近，同時(shí)也說(shuō)明窒息是支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥。死亡病例1為29歲男性患者，診斷：右上肺結(jié)核、右上支氣管結(jié)核，因突發(fā)咯血250 mL入院，咯血控制后96小時(shí)支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)右上支氣管血凝塊堵塞，抽除血凝塊后，右上支氣管沖洗過(guò)程中突發(fā)出血約450 mL并伴有血凝塊形成，導(dǎo)致窒息死亡。大出血的原因不排除血管瘤可能。病例2為55歲的支氣管擴(kuò)張患者，既往有大咯血病史，因長(zhǎng)期、反復(fù)咳嗽、咳大量膿性粘稠痰，多次支氣管鏡沖洗治療。本次沖洗過(guò)程中左側(cè)支氣管突發(fā)大出血，總計(jì)約300 mL,鏡下見(jiàn)中心氣道大量積血及血凝塊堵塞。分析其大出血的原因由于支氣管擴(kuò)張及長(zhǎng)期炎癥浸潤(rùn)，導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈扭曲，甚至不排除動(dòng)靜脈瘺或動(dòng)脈瘤形成。死亡病例特點(diǎn)：①大咯血病史；②操作為局部沖洗，并非損害較大的如活檢，球囊擴(kuò)張術(shù)等；③出血量大，由于大量血液未能及時(shí)排出，實(shí)際出血量肯定大于上述的300 mL或450 mL；④出血速度快；⑤大量血凝塊堵塞中心氣道；⑥因無(wú)CT增強(qiáng)掃描，不能排除血管畸形，如動(dòng)脈瘤。

支氣管鏡診療操作導(dǎo)致的大出血，一旦發(fā)生窒息往往十分兇險(xiǎn)，就是在技術(shù)力量雄厚、搶救設(shè)備齊全的大型綜合醫(yī)院的死亡率也超過(guò)10%，究其原因，除操作本身的風(fēng)險(xiǎn)外，與操作者重視程度不夠、缺乏有效的應(yīng)急預(yù)案也有一定關(guān)系，因此，如何有效的預(yù)防則顯得尤為重要，(2019年版)《成人診斷性可彎曲支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用指南》[10]規(guī)定：術(shù)前準(zhǔn)備必須完善凝血功能，胸片或CT掃描；而活動(dòng)性大咯血時(shí)行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時(shí)，應(yīng)做好建立人工氣道及急救的準(zhǔn)備，以應(yīng)對(duì)出血加重可能導(dǎo)致的窒息。本組1例咯血控制后行支氣管鏡檢查，另1例1年前有大咯血病史，皆死于沖洗過(guò)程中的大出血窒息，因此我們認(rèn)為：對(duì)于大咯血等高危患者，術(shù)前必須CT增強(qiáng)掃描，以便發(fā)現(xiàn)血管畸形；有條件，甚至完善支氣管動(dòng)脈的造影和栓塞以防止操作過(guò)程中大出血；操作時(shí)盡量采用硬質(zhì)支氣管鏡檢查或預(yù)置球囊不僅可以有效止血，更能夠降低窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，近期大咯血患者支氣管鏡操作出血量大，發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，此類(lèi)患者術(shù)前CT增強(qiáng)掃描、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可以發(fā)現(xiàn)血管畸形和預(yù)防大出血，采用硬質(zhì)支氣管鏡檢查或預(yù)置球囊不僅可以有效止血，更能夠降低窒息的風(fēng)險(xiǎn)。