周亮　范洪橋　王月　葛安琪　李松蓮　羅君

〔摘要〕 目的 分析劉麗芳教授治療漿細(xì)胞性乳腺炎的用藥特點(diǎn)及治療規(guī)律，為臨床治療提供參考。方法 追蹤與整理劉教授2013年1月-2018年1月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科門診治療的漿細(xì)胞性乳腺炎有效醫(yī)案。將收集到的有效醫(yī)案按腫塊期、膿腫期、瘺管期進(jìn)行分類，將篩選后的數(shù)據(jù)錄入軟件，建立方藥數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的處方用藥進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，證、法、方、藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，并結(jié)合中醫(yī)藥理論對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 腫塊期核心處方：蒲公英-金銀花-土貝母-醋鱉甲-連翹-柴胡-海藻-炒芥子-白術(shù);膿腫期核心處方：蒲公英-金銀花-白術(shù)-皂角刺-連翹-土貝母-黃芪-炒麥芽;瘺管期核心處方：蒲公英-金銀花-連翹-黃芪-皂角刺-土貝母-白術(shù)-醋鱉甲-炒芥子等。結(jié)論 腫塊期高頻藥物以清、散+溫為主，補(bǔ)益類藥物用量很少;膿腫期以清、散+補(bǔ)為主，溫陽類藥物用量很少;瘺管期以清、散+補(bǔ)益類少佐溫陽類藥物。三個(gè)階段用藥各具特色，總體以“清熱解毒、活血化痰散結(jié)”為主，兼以“溫化、補(bǔ)益”為其主要用藥特點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕 漿細(xì)胞性乳腺炎;劉麗芳;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘

〔中圖分類號(hào)〕R261? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.05.015

〔Abstract〕 Objective To analyze the medication characteristics and treatment rules of Professor LIU Lifang in treating plasma cell mastitis， so as to provide references for clinical treatment. Methods The effective medical records of plasma cell mastitis treated by Professor LIU in the outpatient of Galactophore Department， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from January 2013 to January 2018 were collected. The collected medical records were classified according to the stage of mass， abscess and fistula. The screened data were input into software and the prescription database was established. The data mining software was used to analyze the large data of the prescription medication of plasma cell mastitis. Syndrome， method， prescription and medicine were mining association rules， and the statistical mining results were analyzed combined with the theory of traditional Chinese medicine （TCM）. Results Core prescriptions of mass stage were Herba Taraxaci- Flos Lonicerae-Rhizoma Bolbostemmatis-vinegar processed Carapax Trionycis-Fructus Forsythiae-Radix Bupleuri-Sargassum-fried Semen Sinapis Albae-Rhizoma Atractylodis Macrocephalae; Core prescriptions of abscess stage were Herba Taraxaci-Flos Lonicerae-Rhizoma Atractylodis Macrocephalae-Spina Gleditsiae-Fructus Forsythiae-Rhizoma Bolbostemmatis-Radix Astragali seu Hedysari-fried Fructus Hordei Germinatus; Core prescriptions of fistula stage were Herba Taraxaci-Flos Lonicerae-Fructus Forsythiae-Radix Astragali seu Hedysari-Spina Gleditsiae-Rhizoma Bolbostemmatis-Rhizoma Atractylodis Macrocephalae-vinegar processed Carapax Trionycis-fried Semen Sinapis Albae. Conclusion Medicine of clearing， dissipating， warming are the main high-frequency drugs in the stage of mass， and the dosage of tonic drugs is very small. Qing， Medicine of dissipating and tonifying are the main drugs in the stage of abscess， while the dosage of warming Yang drugs is very small. In the stage of fistula， medicine of clearing， dissipating and tonifying are used to assist warming Yang drugs. The medicines of three stages have their own characteristics. Generally， they are mainly characterized by "clearing away heat and detoxification， activating blood circulation， resolving phlegm and resolving mass"， as well as "warming and resolving， tonifying".

〔Keywords〕 plasma cell mastitis; LIU Lifang; medication rule; data mining

漿細(xì)胞性乳腺炎是由于各種原因引起乳腺導(dǎo)管不規(guī)則擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)分泌物積聚、堵塞，從而導(dǎo)致的自身免疫反應(yīng)的免疫性疾病。歸屬于中醫(yī)學(xué)“粉刺性乳癰”的范疇。本病好發(fā)于乳暈部、非哺乳期，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主要病變基礎(chǔ)。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，約占乳腺良性疾病1.41%～5.36%[1-2]。本病病程長(zhǎng)甚至遷延數(shù)年，最終形成竇道或瘺管，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，臨床處理甚是棘手，無特效治療方法。本研究收集了湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附醫(yī)院乳腺科主任劉麗芳教授5年來治療漿細(xì)胞性乳腺炎有效醫(yī)案10 693診次，所涉及患者均在6個(gè)月內(nèi)治愈。本文采用數(shù)據(jù)挖掘方法分析劉教授分期論治漿細(xì)胞性乳腺炎的遣方用藥特點(diǎn)及治療規(guī)律，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源

劉麗芳教授2013年1月至2018年1月于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科門診治療的漿細(xì)胞性乳腺炎有效醫(yī)案。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)外科常見病診療指南》[3]中漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均經(jīng)穿刺病檢診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎。

1.3? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? 符合漿細(xì)胞性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);乳腺超聲或磁共振檢查考慮為乳腺組織炎性改變，但尚未化膿，均有穿刺病理確診為漿細(xì)胞性乳腺炎;處方以中藥復(fù)方為主且具有完整藥物組成及劑量者;電話或者門診隨訪服藥后的有效病案。

1.3.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? 診斷不屬于漿細(xì)胞性乳腺炎者;方藥記錄不完整或缺少劑量者;妊娠期或哺乳期婦女;合并心、肝、腦、腎等嚴(yán)重疾病或精神病患者;未按規(guī)定用藥，無法判斷療效者。

1.4? 數(shù)據(jù)規(guī)范

依據(jù)新世紀(jì)規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》《中醫(yī)外科學(xué)》和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》等對(duì)表達(dá)術(shù)語進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范的處理，統(tǒng)一中醫(yī)術(shù)語、證型、病名、中藥名稱等。

1.5? 數(shù)據(jù)錄入

將收集到的醫(yī)案按腫塊期、膿腫期、瘺管期進(jìn)行分類，將篩選后的數(shù)據(jù)錄入軟件，建立方藥數(shù)據(jù)庫(kù)。錄入過程中雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，以確保原始醫(yī)案中方藥的準(zhǔn)確性和統(tǒng)一性，確認(rèn)信息無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.6? 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)漿細(xì)胞性乳腺炎患者的中醫(yī)辨證分型及中醫(yī)治法的頻數(shù)比例、總體方劑及藥物的分布規(guī)律、常用藥物功效的分類統(tǒng)計(jì)、常用藥物性味歸經(jīng)情況;使用python 2.7的數(shù)據(jù)挖掘軟件對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎患者證、法、方、藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘，并結(jié)合中醫(yī)藥理論對(duì)統(tǒng)計(jì)挖掘結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本研究納入腫塊期處方3 798首，涉及藥物123味;納入膿腫期處方3 173首，涉及藥物113味;納入瘺管期處方3 722首，涉及藥物102味。

2.1? 漿細(xì)胞性乳腺炎不同分期用藥頻數(shù)分析

腫塊期用藥頻數(shù)較高者為蒲公英、金銀花、土貝母、柴胡、炒芥子、連翹等，在用藥頻數(shù)較高的前30味藥中，溫陽藥有炒芥子、淫羊藿、炮姜等;膿腫期用藥頻數(shù)較高者為蒲公英、金銀花、白術(shù)、皂角刺、連翹、土貝母、黃芪等，在用藥頻數(shù)較高的前30味藥中，未使用溫陽藥物，以清熱解毒藥及行氣散結(jié)藥物為主;瘺管期用藥頻數(shù)較高者為蒲公英、金銀花、白術(shù)、土貝母、黃芪、川芎、連翹、炒芥子等。見圖1-3。

2.2? 漿細(xì)胞性乳腺炎三個(gè)階段各類藥物用藥頻數(shù)分析

通過3組用藥對(duì)比，發(fā)現(xiàn)腫塊期用藥以清熱解毒類藥物及行氣活血化痰類藥物為主，加用少量溫陽類藥物，三類藥物占比為5∶7∶2，少量加入健脾益氣補(bǔ)血類藥物，在三個(gè)階段中，腫塊期用滋補(bǔ)類藥物頻數(shù)最少，與膿腫期及瘺管期相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;膿腫期以清熱解毒類及行氣活血化痰類藥物為主，加入健脾益氣補(bǔ)血類，溫陽類藥物用量頻數(shù)最少，與腫塊期和瘺管期相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;膿腫期與瘺管期用到的滋補(bǔ)類藥物頻數(shù)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖4、表5。

2.3? 漿細(xì)胞性乳腺炎三個(gè)階段用藥頻繁相集分析

腫塊期核心處方：蒲公英-金銀花-土貝母-醋鱉甲-連翹-柴胡-海藻-炒芥子-白術(shù);膿腫期核心處方：蒲公英-金銀花-白術(shù)-皂角刺-連翹-土貝母-黃芪-炒麥芽;瘺管期核心處方：蒲公英-金銀花-連翹-黃芪-皂角刺-土貝母-白術(shù)-醋鱉甲-炒芥子等。見表6-8。

3 討論

漿細(xì)胞性乳腺炎，又稱導(dǎo)管擴(kuò)張癥，是乳腺的一種慢性非細(xì)菌性炎癥，指各種原因引起乳腺導(dǎo)管腔內(nèi)分泌物瘀滯、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥及腫塊，乳頭有粉刺樣或漿液性溢液，病變中可找到大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。多見于30～40歲的非哺乳期婦女。漿細(xì)胞性乳腺炎病程長(zhǎng)，整個(gè)發(fā)病過程主要包括腫塊期、膿腫期和瘺管期三個(gè)階段[4]。其發(fā)病原因不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特效的治療手段，亦無規(guī)范的治療模式可循。許多縣市級(jí)醫(yī)院對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的了解不夠，誤診率比較大。即使是在大型的綜合醫(yī)院，對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的治療也存在一定的局限性，缺乏規(guī)范化的治療。目前，西醫(yī)主流的方法對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎的治療效果不理想。

中醫(yī)藥治療漿細(xì)胞性乳腺炎優(yōu)勢(shì)十分明顯[5-6]，具有臨床療效好、損傷范圍小、患者痛苦少、乳房外形改變小、維持其正常生理機(jī)能、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[7]。大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，中醫(yī)治療漿細(xì)胞性乳腺炎具有西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢(shì)[8]。但中醫(yī)藥的治療仍停留在經(jīng)驗(yàn)治療上，沒有形成統(tǒng)一的、規(guī)范的診療模式[9]，難以將行之有效的診療經(jīng)驗(yàn)推廣傳播，造福于更多的女性患者。目前，在縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等地，仍有大量的漿細(xì)胞性乳腺炎患者未能接受規(guī)范的中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥的推廣不僅僅局限于優(yōu)質(zhì)經(jīng)驗(yàn)的口口相傳，中醫(yī)藥的傳承也不能僅僅局限于個(gè)案的記錄。通過數(shù)據(jù)挖掘名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)不失為總結(jié)和傳承經(jīng)驗(yàn)的一種有效方法[10-11]。本研究總結(jié)了劉麗芳教授治療漿細(xì)胞性乳腺炎的有效臨床病例，對(duì)劉教授所治患者的大量診療數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)，有效挖掘中醫(yī)藥治療漿細(xì)胞性乳腺炎的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)劉教授的臨床用藥及治療規(guī)律，指導(dǎo)臨床治療。劉教授在治療漿細(xì)胞性乳腺炎過程中采用分期論治的方法，即腫塊期、膿腫期、瘺管期。腫塊期高頻藥物為蒲公英、金銀花、土貝母、柴胡、炒芥子，連翹;核心處方組合：蒲公英-金銀花-土貝母-醋鱉甲-連翹-柴胡-海藻-炒芥子-白術(shù);腫塊期主要表現(xiàn)為突發(fā)腫塊，伴有明顯的紅腫疼痛感。劉教授認(rèn)為此期主要以火毒、痰瘀之邪蘊(yùn)結(jié)而成，治療過程中注重“清、散”并用，重用金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒之品，兼用土貝母、海藻、醋鱉甲等化痰軟堅(jiān)散結(jié)之藥。漿細(xì)胞性乳腺炎腫塊期結(jié)塊消退慢、成膿時(shí)間長(zhǎng)，劉教授在治療過程佐以炒芥子等溫陽散結(jié)之品，促進(jìn)腫塊軟化。膿腫期用藥頻數(shù)較高的為蒲公英、金銀花、白術(shù)、皂角刺、連翹、土貝母、黃芪等;核心處方組合：蒲公英-金銀花-白術(shù)-皂角刺-連翹-土貝母-黃芪-炒麥芽。劉教授認(rèn)為此期結(jié)塊雖已部分化膿，但膿腔散在，大部分區(qū)域仍以硬結(jié)為主，這也符合漿細(xì)胞性乳腺炎難消、難化、難愈的特點(diǎn)。中醫(yī)藥治療以“清熱、透膿、散結(jié)”，方藥中較少用到溫化類藥物，但佐以健脾益氣類藥物，取其托里透膿散結(jié)之效，如白術(shù)、黃芪用藥頻數(shù)較高。瘺管期用藥頻數(shù)較高的為蒲公英、金銀花、白術(shù)、土貝母、黃芪、川芎、連翹、炒芥子等;核心處方組合：蒲公英-金銀花-連翹-土貝母-皂角刺-黃芪-白術(shù)-醋鱉甲-炒芥子等。劉教授認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎潰膿后，瘺口經(jīng)久難愈，其主要病機(jī)特點(diǎn)為邪毒留滯。治療采用托里解毒為法，在“清、散”的基礎(chǔ)上，輔助健脾益氣，以扶正托毒外出，此階段，瘺管未愈，膿液時(shí)有流出，瘺管周圍常有硬結(jié)難消，佐以溫化之品，以促進(jìn)硬結(jié)化膿。

綜上所述，劉教授治療漿細(xì)胞性乳腺炎用藥以清、散、溫、補(bǔ)四大類為主，清指清熱解毒類，頻數(shù)較高的藥物如金銀花、蒲公英、連翹、皂角刺等;溫即溫陽類，頻數(shù)較高的藥物如炒芥子、淫羊藿、炮姜等;散即行氣活血散結(jié)類，頻數(shù)較高的藥物如土貝母、醋鱉甲、海藻、川芎等;補(bǔ)即補(bǔ)益類，頻數(shù)較高的藥物如黃芪、白術(shù)、炒麥芽等。在不同時(shí)期，四類藥物配比各異，其中，腫塊期以清、散+溫為主，補(bǔ)益類藥物用量很少;膿腫期以清、散+補(bǔ)為主，溫陽類藥物用量很少;瘺管期以清、散+補(bǔ)益類少佐溫陽類藥物。整個(gè)治療過程可以看出，清熱解毒類藥物用藥頻數(shù)最高的為膿腫期，行氣活血散結(jié)類藥物用藥頻數(shù)最高的是腫塊期，補(bǔ)益類藥物用藥頻數(shù)最高的是瘺管期，溫陽類藥物用藥頻數(shù)最高的為腫塊期。劉教授處方中不同時(shí)期均以金銀花-蒲公英用藥頻數(shù)最高，治療過程總體以清、散為主，少佐溫陽類藥物，取其微微溫化以促進(jìn)化膿之效。治療過程寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，運(yùn)用自如。

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（本文編輯? 馬? 薇）