黨莎杰，衛(wèi)文博，衛(wèi)凌

作者單位：1陜西省腫瘤醫(yī)院麻醉科，陜西 西安710061；

2陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安710068；

3楊凌示范區(qū)醫(yī)院疼痛科，陜西 咸陽712100

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹引發(fā)的嚴(yán)重疼痛，且疼痛持續(xù)時間常達(dá)3個月以上［1-3］。PHZ病人往往因長時間的劇烈疼痛，多伴有抑郁或煩躁等軀體功能障礙，對病人的生活和工作造成嚴(yán)重影響［4］。目前國內(nèi)外關(guān)于PHN治療的手段多樣，主要包括藥物治療、神經(jīng)阻滯以及心理治療等。椎旁神經(jīng)阻滯可有效緩解PHN病人的劇烈疼痛，傳統(tǒng)盲探穿刺的準(zhǔn)確率低，潛在風(fēng)險高［5］。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的不斷深入，可視技術(shù)的蓬勃推進(jìn)，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)逐漸引起關(guān)注。本臨床研究觀察普瑞巴林聯(lián)合B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯治療PHN的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料入組病人：2017年1月至2018年8月在陜西省楊凌示范區(qū)醫(yī)院疼痛科進(jìn)行治療的胸背部PHN病人60例，每例病人均簽署治療知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為PHN，年齡范圍為25～75歲；（2）明確診斷的胸背部帶狀皰疹病人，病變累及范圍為T2～T12脊神經(jīng)分布區(qū)，受損節(jié)段1～3個，經(jīng)正規(guī)藥物治療且皮膚損害愈合后疼痛持續(xù)存在超過1個月；（3）無心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重異常、晚期腫瘤或惡病質(zhì)等；（4）無嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、凝血功能異常等；（5）視覺模擬評分法（VAS）評分＞6分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分＞15分。其中男26例，女34例，隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，各30例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。

對照組：單純口服普瑞巴林（樂瑞卡，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號N52330），用法：第1～2天每次75 mg，2次/天；第3天開始每次150 mg，2次/天。療程4周，治療期間停用其他鎮(zhèn)痛藥。

觀察組：口服普瑞巴林（公司、批號及用法等均同上）+B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯治療。

操作步驟：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，病人取俯臥位，辨別T12棘突，逐漸向上定位，采用兩點(diǎn)阻滯法，選擇上下兩個受累神經(jīng)根，確定穿刺對應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的胸椎旁間隙，然后旋轉(zhuǎn)線陣探頭垂直于軀干正中線，可見橫突、胸膜及肋間內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，保證穿刺針（17G，8 cm）始終位于超聲視野范圍，穿刺針以45°刺入，超聲引導(dǎo)下通過針尖方向的適當(dāng)調(diào)整，使穿刺針針尖自橫突外側(cè)到達(dá)椎旁間隙，橫突根部，回抽確認(rèn)無空氣、血液或腦脊液后，緩慢推注混合藥物，每個受累神經(jīng)根分別注射混合藥液5 mL（復(fù)方倍他米松1 mL+腺苷鈷胺1.0 mg+2%利多卡因2 mL+0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 mL），藥物注入時可看到胸膜下壓，混合藥液在椎旁間隙內(nèi)擴(kuò)散。以胸膜下陷為注射有效標(biāo)準(zhǔn)。每周1次，連續(xù)4周。

1.3療效評價（1）VAS評分。測試前為病人發(fā)放視覺模擬尺并進(jìn)行宣教，0分為無痛，10分為最痛［6］。評定時間為治療前、治療后1周、2周、3周、4周和5周。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）。PSQI量表共18個計分自評項目，總分0～21分，得分越高代表睡眠質(zhì)量越差。評分等級：0～5分睡眠質(zhì)量很好；6～10分睡眠質(zhì)量還行；11～15分睡眠質(zhì)量一般；16～21分睡眠質(zhì)量很差［7］。評定時間為治療前、治療后1周、2周、3周、4周和5周。（3）疼痛緩解度（PAR）。以治療前疼痛程度為基點(diǎn)，采用VAS評分評估疼痛面積和程度，PAR＝［（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分］×100%。依照WHO鎮(zhèn)痛療效的分級標(biāo)準(zhǔn)評定：完全緩解（疼痛消失）；明顯緩解（疼痛減輕75%）；中度緩解（疼痛減輕50%）；輕度緩解（疼痛減輕25%）；未緩解（PAR為0，疼痛沒有改善）［7］。評定時間為治療后5周。（4）治療有效率。治療有效率＝（完全緩解+明顯緩解+中度緩解）/本組的總例數(shù)×100%［7］。評定時間為治療后5周。（5）不良事件發(fā)生情況。包括頭暈、嗜睡、穿刺部位感染、局麻藥物誤入血管、氣胸、脊髓損傷、全脊髓麻醉等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料且符合正態(tài)分布用x±s表示，一般資料組間比較選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時點(diǎn)觀測資料選擇重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組病人基礎(chǔ)資料比較兩組病人在例數(shù)、性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和病程上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人基礎(chǔ)資料比較

2.2兩組病人治療前后的VAS評分兩組病人治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后VAS評分均較治療前有所降低（P＜0.05）；觀察組治療后1、2、3、4、5周的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人治療后第1、2、3、4、5周VAS評分呈逐漸下降趨勢，且第1周下降幅度比較顯著。見表2。

2.3兩組病人治療前后PSQI比較兩組病人治療后，PSQI均比治療前降低（P＜0.05）；觀察組治療后1、2、3、4、5周PSQI均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病人治療后第1、2、3、4、5周，PSQI評分呈逐漸下降趨勢，且第1周下降幅度比較顯著。見表3。

2.4兩組病人治療前后的PAR兩組病人治療后第5周評估PAR，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5治療有效率兩組病人治療后第5周評估治療有效率，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.6治療過程中的不良反應(yīng)對照組有3例病人出現(xiàn)頭暈、嗜睡；觀察組有2例病人出現(xiàn)頭暈，不良反應(yīng)均較輕微；兩組均未發(fā)生穿刺部位感染、局麻藥中毒、氣胸、脊髓損傷、全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.000，P＝1.000）。

表2兩組胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分比較/（分，±s）

表2兩組胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分比較/（分，±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與同時點(diǎn)對照組相比，bP＜0.05

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)30 30治療前7.90±1.27 7.60±1.13治療后1周5.63±1.07a 4.47±0.78ab 2周4.87±0.90a 3.90±0.66ab 3周4.17±0.65a 3.10±0.80ab 4周3.70±0.92a 2.47±0.93ab 5周3.57±1.19a 2.60±0.89ab 423.893，＜0.001 24.890，＜0.001 3.820，0.016

表3兩組胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）比較/（分，±s）

表3兩組胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）比較/（分，±s）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05；與同時點(diǎn)對照組相比，bP＜0.05

組別對照組觀察組時間F，P值組間F，P值交互F，P值例數(shù)30 30治療前18.90±0.92 18.53±1.25治療后1周14.50±1.64a 10.00±1.66ab 2周12.93±1.17a 8.53±1.68ab 3周10.53±1.46a 5.30±1.44ab 4周8.67±1.09a 4.30±0.92ab 5周8.90±1.39a 4.50±1.04ab 2 221.105，＜0.001 174.850，＜0.001 78.949，＜0.001

表4 兩組胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛緩解度（PAR）、治療有效率比較

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床治愈困難。既往研究指出PHZ發(fā)病相關(guān)的危險因素為高齡和免疫力低下，年齡越大，帶狀皰疹（HZ）發(fā)病率越高，病人疼痛程度越強(qiáng)，出現(xiàn)PHN并發(fā)癥的可能性也越大［8-9］。本研究入組病例年齡段以≥50歲居多，與文獻(xiàn)［10］報道相符，考慮與高齡病人免疫力水平低下有關(guān)。PHN為典型的神經(jīng)病理性疼痛，表現(xiàn)為痛覺過敏或痛覺超敏，多伴有抑郁或煩躁等軀體功能障礙［11-12］，這種狀態(tài)甚至?xí)安∪说慕H屬，使其出現(xiàn)失眠、情緒不佳、疲倦或情感困擾等，造成嚴(yán)重的個人和社會負(fù)擔(dān)［13］。本研究中60例病人病程范圍為3個月至1年，治療前VAS評分＞6分，PSQI評分＞15分，嚴(yán)重影響病人及近親屬的日常生活。因此，有效地減少病人的疼痛，并進(jìn)一步改善相關(guān)伴隨癥狀如失眠、抑郁等，對于PHN的治療尤為重要。

目前PHN的治療方式主要有：藥物治療，如鈣通道調(diào)節(jié)劑（加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）、5%利多卡因貼劑和阿片類鎮(zhèn)痛藥等；神經(jīng)介入治療，如神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注；神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，如脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激和其他治療，如針刺、臭氧治療等［14］。目前的研究熱點(diǎn)集中在普瑞巴林和神經(jīng)阻滯方面。普瑞巴林是一種新型鈣離子通道的調(diào)節(jié)劑，通過抑制交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮，減少興奮性信號傳入中樞，進(jìn)而有效減輕疼痛［15］。歐洲神經(jīng)學(xué)會聯(lián)盟（EFNS）［16］等國際學(xué)術(shù)組織推薦：普瑞巴林呈線性的藥代動力學(xué)、起效迅速、起始劑量即有效、劑量滴定快，是治療PHN的一線用藥。

椎旁神經(jīng)阻滯主要是應(yīng)用局部麻醉藥阻斷疼痛的惡性循環(huán)，擴(kuò)張神經(jīng)分布區(qū)的血管，進(jìn)而改善局部的血運(yùn)，減少炎性物質(zhì)的蓄積，同時復(fù)合應(yīng)用甾體類激素及維生素B12，能夠?qū)κ軗p神經(jīng)發(fā)揮營養(yǎng)、消炎和修復(fù)的作用。目前，椎旁神經(jīng)阻滯是公認(rèn)的治療PHN的有效方法之一，如果能夠在帶狀皰疹發(fā)生的早期實(shí)施，將極大地減少疼痛爆發(fā)和痛覺過敏，預(yù)防PHN的發(fā)生［19-20］。傳統(tǒng)盲探進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯有誤穿胸膜，發(fā)生血?dú)庑乜赡?，或局麻藥物誤入血管風(fēng)險［17-18］。為減少盲穿的并發(fā)癥，既往椎旁神經(jīng)阻滯多在X線定輔助下實(shí)施［17］，但X線的輻射對病人或醫(yī)生的身體均會有潛在的損害。衛(wèi)琰等［19］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)行胸椎旁神經(jīng)阻滯可以有效緩解老年帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，同時可以減少口服藥物的用量。張君等［20］比較觀察B超引導(dǎo)和傳統(tǒng)盲視下行臂叢神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹，發(fā)現(xiàn)無論是疼痛緩解有效率，口服普瑞巴林劑量，并發(fā)癥發(fā)生情況，B超引導(dǎo)組均優(yōu)于盲穿組。本研究所用利多卡因可有效阻滯神經(jīng)痛覺傳導(dǎo)，腺苷鈷胺修復(fù)受損的神經(jīng)髓鞘及促進(jìn)神經(jīng)再生，小劑量的糖皮質(zhì)激素，起到局部抗炎的效果，可有效阻斷背根神經(jīng)節(jié)的中樞敏化，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛效果滿意。本研究椎旁神經(jīng)阻滯組均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，操作簡便，學(xué)習(xí)曲線較短，以胸膜下陷為胸椎旁神經(jīng)阻滯成功的標(biāo)志，極大地降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生；同時可以明確藥物阻滯區(qū)域，避免推注藥物劑量過大，通過椎間孔滲透至胸椎管內(nèi)，造成全脊麻等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)普瑞巴林聯(lián)合B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯治療組較單純口服普瑞巴林組，VAS評分、PSQI評分顯著降低，治療后第5周疼痛明顯緩解和完全緩解程度，總有效率明顯增高，且不良反應(yīng)并未增加，證明普瑞巴林聯(lián)合B超引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯治療較單純口服普瑞巴林治療PHN，更能有效緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，改善病人睡眠質(zhì)量，且并未增加不良反應(yīng)。

本研究因病例數(shù)目和隨訪時間有限，還需后續(xù)進(jìn)一步深入研究。