王亞洲，麻文謙

作者單位：上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海201600

隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）的發(fā)生率日益增加［1-2］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治療OVCF的微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、迅速緩解疼痛等優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用［3-4］。國(guó)內(nèi)常規(guī)采用直行套管行雙側(cè)穿刺PVP。本研究將單側(cè)彎角椎體成形術(shù)（Percutaneous curved vertebroplasty，PCVP）［5］與常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP治療OVCF進(jìn)行病例對(duì)照研究，評(píng)估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人知情同意且簽署知情同意書(shū)。本研究共納入上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2017年1月至2018年6月收治的單椎體OVCF病人60例，其中應(yīng)用彎角裝置單側(cè)穿刺PVP治療組（PCVP組）30例，男4例，女26例；年齡（71.6±8.3）歲，范圍為62～84歲；骨折椎體分布：T101例，T115例，T128例，L19例，L23例，L32例，L42例。常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP治療組（PVP組）30例，男3例，女27例；年齡（70.9±9.4）歲，范圍為65～83歲；骨折椎體分布：T100例，T116例，T126例，L18例，L25例，L33例，L42例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎OVCF的老年病人（年齡≥60歲），單椎體受累。②疼痛癥狀明顯，經(jīng)MRI證實(shí)為新鮮骨折后，骨折椎體與疼痛部位符合，影響日常生活。③術(shù)前骨密度T值＜-2.5。④隨訪時(shí)間≥3個(gè)月，相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)和影像學(xué)資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高能量嚴(yán)重椎體爆裂骨折，椎體不穩(wěn)或伴神經(jīng)癥狀。②陳舊性骨折。③病理性骨折。④凝血功能障礙。⑤對(duì)骨水泥過(guò)敏者。

1.3彎角椎體成形裝置［5］彎角椎體成形穿刺針（SV100-3712，寧波華科潤(rùn)生物科技有限公司）及彎角骨水泥填充器套件（SV100-01，寧波華科潤(rùn)生物科技有限公司）組成彎角穿刺椎體成形裝置的兩部分：鎳鈦合金彎角穿刺針和骨水泥輸送導(dǎo)管（見(jiàn)圖1A）。彎角穿刺針在工作通道時(shí)呈壓直狀態(tài)，頭端穿出通道后逐漸恢復(fù)原始弧度，穿刺針到達(dá)椎體對(duì)側(cè)，建立骨水泥輸送通道。

1.4手術(shù)方法

1.4.1彎角穿刺PVP組 病人取俯臥位，胸前墊軟墊。采用C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎體，確定椎弓根穿刺進(jìn)針點(diǎn)并標(biāo)記，局麻后經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺，穿刺針尖至椎體后份1/3處時(shí)停止穿刺，拔出針芯，經(jīng)穿刺針外套管置入彎角注入器，穿刺至對(duì)側(cè)。拔出彎角穿刺針，將骨水泥輸送導(dǎo)管通道安裝完成。調(diào)制骨水泥，骨水泥拔絲狀態(tài)早期開(kāi)始注射，邊注射邊緩慢回撤輸送導(dǎo)管，先后完成椎體對(duì)側(cè)、中部、穿刺側(cè)的骨水泥填充。骨水泥產(chǎn)熱凝固后拔除工作通道，縫合包扎切口，術(shù)畢。見(jiàn)圖1。

1.4.2常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組 經(jīng)雙側(cè)椎弓根進(jìn)行穿刺，建立工作通道后在兩側(cè)注入骨水泥；余同彎角穿刺PVP組。

1.5術(shù)后處理術(shù)后2 h后可翻身活動(dòng)，術(shù)后第一天佩戴腰托下床活動(dòng)，并給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后第1天攝正側(cè)位X片或CT，評(píng)估骨水泥分布。

1.6評(píng)價(jià)方法

1.6.1術(shù)中情況 記錄手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)、術(shù)中出血量及骨水泥注入量。

1.6.2疼痛改善 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估手術(shù)前后病人疼痛改善情況。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪評(píng)估。

1.6.3腰椎功能 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估手術(shù)前后病人腰椎功能狀況。

1.6.4術(shù)后并發(fā)癥 骨水泥滲漏是PVP最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究主要統(tǒng)計(jì)骨水泥滲漏率，通過(guò)觀察術(shù)后正、側(cè)位X線片或CT確定有無(wú)骨水泥滲漏。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用x±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料兩組病人的性別、年齡、骨密度均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均13.2個(gè)月。

圖1 彎角椎體成形裝置及單側(cè)彎角椎體成形術(shù)（PCVP）術(shù)中操作：A彎角椎體成形套件；B穿刺針經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺直至骨折椎體后部1/3處；C經(jīng)穿刺針外套管置入彎角注入器，側(cè)位透視下達(dá)到椎體前中1/3處；D正位透視下彎角注入器頭端越過(guò)病椎椎體中線到達(dá)對(duì)側(cè)；E～F于骨水泥拔絲期時(shí)，邊退彎角注入器時(shí)行多點(diǎn)注射，填充骨折椎體；G～H術(shù)畢，正側(cè)位透視見(jiàn)骨水泥彌散分布均勻

2.2術(shù)中情況PCVP組的手術(shù)時(shí)間、X線曝光次數(shù)、術(shù)中出血量、骨水泥注入量均少于常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組，其中手術(shù)時(shí)間減少約29.4%，骨水泥注入量減少約30.9%，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3療效評(píng)價(jià)

2.3.1VAS評(píng)分 兩組病人術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI兩組間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。兩組術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、ODI組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.3.2骨水泥滲漏率 PCVP組發(fā)生2例骨水泥滲漏，滲漏率6.7%；常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組發(fā)生6例，滲漏率20.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。PCVP組2例為局部靜脈滲漏，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有滲漏趨勢(shì)后即退彎角套管換點(diǎn)繼續(xù)注射。常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組4例為局部靜脈滲漏，2例為椎體周?chē)鷿B漏，術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲漏趨勢(shì)后即停止注射骨水泥。兩組均未出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏、肺栓塞及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，6例病人均無(wú)臨床癥狀，未行特殊處理。

2.3.3其他并發(fā)癥 至末次隨訪，兩組病例均未發(fā)生病椎再骨折，常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組出現(xiàn)1例鄰近椎體新發(fā)骨折，此鄰椎新發(fā)骨折后經(jīng)PCVP治療。

3 討論

PVP治療OVCF具有創(chuàng)傷小、出血量少、止痛迅速、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用［6-7］。目前PVP的手術(shù)入路主要分為單側(cè)與雙側(cè)兩種，雙側(cè)穿刺椎弓根PVP可使骨水泥在椎體兩側(cè)分布，恢復(fù)部分椎體高度，加強(qiáng)骨折椎體剛度及穩(wěn)定性。與單側(cè)直行穿刺PVP治療相比，一側(cè)椎體注入的骨水泥量減少，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)降低［8］，而單側(cè)入路可縮短手術(shù)時(shí)間、減少X線曝光次數(shù)、創(chuàng)傷更?。?］。但單側(cè)穿刺很難使骨水泥在椎體兩側(cè)均勻分布，椎體雙側(cè)強(qiáng)度不對(duì)稱(chēng)，穩(wěn)定性差，易導(dǎo)致同一椎體再骨折、脊柱側(cè)凸等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生［10］。若過(guò)度內(nèi)傾穿刺角度來(lái)使骨水泥在椎體兩側(cè)均勻分布，則易引起椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破損，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。PCVP結(jié)合了單側(cè)和雙側(cè)入路的優(yōu)勢(shì)，其利用鎳鈦合金的回彈性能，不需過(guò)度內(nèi)傾穿刺角度，在單側(cè)穿刺便可使穿刺針到達(dá)對(duì)側(cè)椎體，通道注入骨水泥可在骨折椎體的三部分（穿刺對(duì)側(cè)、椎體中份、穿刺側(cè)）均勻彌散分布，強(qiáng)化穩(wěn)定椎體［5，11］。本研究結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后24 h、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪VAS評(píng)分和ODI明顯低于術(shù)前（P＜0.05），而兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明兩組病人術(shù)后疼痛均得到明顯緩解，術(shù)后腰椎功能較術(shù)前均明顯改善，臨床效果顯著。雖然術(shù)后VAS評(píng)分及ODI兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但PVCP組與常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組比較，有更短的手術(shù)時(shí)間、更少的X線曝光次數(shù)、更少的術(shù)中出血（P＜0.05）。

表1 兩組胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人一般資料、術(shù)中情況和隨訪指標(biāo)的比較

不論是單側(cè)抑或雙側(cè)穿刺，骨水泥在骨折椎體內(nèi)的充分彌散、均勻分布是術(shù)后止痛效果的最大保證［11］。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PVP常規(guī)骨水泥注入量胸椎為3～5 mL，腰椎4～6 mL，但對(duì)注入量多少及其療效間的相互關(guān)系仍未有明確共識(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)骨水泥注入量與臨床效果無(wú)明顯直接關(guān)系［13］，這與本文的研究結(jié)果相同。Zhu等［14］報(bào)道大劑量骨水泥注入是骨水泥滲漏的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，他們認(rèn)為胸椎椎體骨水泥注入量應(yīng)＜3.5 mL，腰椎椎體骨水泥注入量應(yīng)＜4 mL來(lái)避免骨水泥滲漏。Nieuwenhuijse等［15］建議理想的骨水泥注入量應(yīng)為椎體體積的24%。Sun等［16］的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果認(rèn)為OVCF在骨水泥注入4～6 mL即可迅速止痛，理想的骨水泥注入量應(yīng)為椎體體積的19.78%。本研究的術(shù)中骨水泥注入量常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組為（5.5±1.3）mL，PCVP組為（3.8±1.1）mL，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCVP組較常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組骨水泥注入量減少約30.9%。分析其原因，首先是避免大劑量骨水泥注入易引起骨水泥滲漏的發(fā)生；其次PCVP組術(shù)中在骨水泥拉絲早期即進(jìn)行適度灌注，以確保骨水泥在骨折椎體內(nèi)的彌散效果，均勻分布彌散后邊退換點(diǎn)后繼續(xù)注入，且總體注入時(shí)間明顯較常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組縮短。最終兩組的手術(shù)療效無(wú)明顯差別，這得益于PCVP組骨水泥在骨折椎內(nèi)的均勻彌散分布。

骨水泥滲漏是PVP最常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在3%～75%，骨水泥滲漏多與術(shù)中穿刺失誤、靜脈滲漏、骨水泥注入速度過(guò)快、骨水泥注入量過(guò)大等有關(guān)［6，17-18］。本研究中，PCVP組發(fā)生2例骨水泥滲漏，滲漏率6.7%，常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組發(fā)生6例，滲漏率20.0%，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。傳統(tǒng)雙側(cè)穿刺PVP是依靠直行穿刺套管在固定點(diǎn)注入骨水泥后在骨折椎體內(nèi)彌散，并且多數(shù)不能到達(dá)椎體中線，為了達(dá)到滿意的骨水泥充盈效果，往往會(huì)注入較多的骨水泥。固定點(diǎn)的骨水泥注入會(huì)不斷增加局部的壓力，骨水泥容易滲漏至椎體旁或靜脈內(nèi)。而一旦發(fā)生骨水泥滲漏，只能停止注射，導(dǎo)致骨水泥在骨折椎體內(nèi)分布不均勻。PCVP通過(guò)彎角穿刺針在骨折椎體內(nèi)形成一條從對(duì)側(cè)至穿刺側(cè)的弧形骨水泥輸送通道，先行穿刺對(duì)側(cè)椎體的骨水泥注入，在C臂機(jī)透視輔助下邊退通道邊行骨水泥注入。此并非單一點(diǎn)注射，而是從骨折椎體對(duì)側(cè)至穿刺側(cè)的多點(diǎn)均勻注射、低壓彌散，機(jī)動(dòng)的觀察和控制骨水泥彌散及滲漏情況。因此本研究中PCVP組骨水泥滲漏率不高的原因首先是在保證臨床療效的前提下PCVP組骨水泥注入劑量少于常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組，其次彎角椎體成形套管器械的優(yōu)勢(shì)保證其可動(dòng)態(tài)觀察及控制整個(gè)彎角穿刺通道中骨水泥的彌散。

PVP術(shù)后的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥中，病椎再骨折及鄰椎新發(fā)骨折較常見(jiàn)，原因可能是骨折椎體內(nèi)骨水泥的不均勻分布，在某些情形下骨折椎體上下終板及鄰椎應(yīng)力分布不均導(dǎo)致病椎再骨折或鄰椎新發(fā)骨折，故骨水泥在椎體內(nèi)的均勻彌散及減少向椎間盤(pán)的滲漏極為重要［19］。本研究中術(shù)后復(fù)查X片或CT顯示PCVP組骨水泥在骨折椎體內(nèi)的均勻彌散分布與常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，PCVP不需過(guò)度內(nèi)傾穿刺角度，骨水泥即可在骨折椎體的三部分（穿刺對(duì)側(cè)、椎體中份、穿刺側(cè)）均勻分布，強(qiáng)化穩(wěn)定椎體；而常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組骨水泥基本分布在骨折椎體的穿刺兩側(cè)，椎體中份基本無(wú)骨水泥分布。筆者認(rèn)為骨水泥在病椎內(nèi)的充分彌散、均勻分布也是PVP術(shù)后能否維持椎體強(qiáng)度，維持相鄰節(jié)段椎體應(yīng)力平衡最大保證。本研究中兩組病人觀察至末次隨訪，PCVP組未出現(xiàn)病椎再骨折或鄰椎新發(fā)骨折，常規(guī)雙側(cè)穿刺PVP組出現(xiàn)1例鄰椎新發(fā)骨折，此鄰椎新發(fā)骨折后經(jīng)PCVP治療，分析此例鄰椎新發(fā)骨折的原因與骨水泥在原病椎內(nèi)分布不均致使相鄰節(jié)段椎體應(yīng)力不均衡有關(guān)。

綜上所述，PCVP具有手術(shù)時(shí)間短、X線曝光次數(shù)少、出血少的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，治療胸、腰椎OVCF可取得滿意的臨床療效。