黃穎蘭

新生兒持續(xù)氣道正壓通氣是對(duì)有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期的吸氣和呼氣相均提供一定的正壓,增加功能殘氣量,防止肺泡萎縮,改善肺順應(yīng)性,有利于氣體交換,從而改善氧合[1]。該技術(shù)應(yīng)用過程中需持續(xù)穩(wěn)定通氣壓力,但由于新生兒依從性差,易出現(xiàn)滑脫、固定不妥、漏氣等,導(dǎo)致持續(xù)氣道正壓通氣壓力不穩(wěn)定。因此,本研究探討新生兒持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的影響因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月至2019年9月收治的50例需鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對(duì)象 ,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療標(biāo)準(zhǔn)[2]；患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并遺傳性疾??；合并先天性心肺發(fā)育異常；中途轉(zhuǎn)為氣管插管機(jī)械通氣治療。其中男30例,女20例。胎齡31～39周,平均(34.34±4.51)周。出生體質(zhì)量1040～3450 g,平均(2186.72±319.42)g；分娩方式：自然分娩29例,剖宮產(chǎn)21例。持續(xù)氣道正壓通氣使用時(shí)間40～131 h,平均(94.69±10.34)h。

1.2 方法 采用人口學(xué)特征問卷統(tǒng)計(jì)患兒胎齡、性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、持續(xù)氣道正壓通氣使用時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、鼻塞脫落、鼻黏膜損傷、管路漏氣、患兒躁動(dòng)、分泌物堵塞氣道、管路冷凝水過多方面的資料。新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣壓力穩(wěn)定性采用SiPAP呼吸機(jī)檢測(cè),預(yù)設(shè)氣道通氣壓力為4.0～5.0 cmH2O,流速6.0～8.0 L,血氧飽和度>88%,動(dòng)脈血氧分壓>50 mmHg。正常持續(xù)氣道正壓通氣儀器工作狀態(tài)壓力在設(shè)定報(bào)警范圍內(nèi),出現(xiàn)報(bào)警指示針有規(guī)律上下波動(dòng),且固定不變時(shí),即為壓力不穩(wěn)。根據(jù)患兒通氣過程中發(fā)生通氣壓力不穩(wěn)定次數(shù)分為<3次組和≥3次組。持續(xù)氣道正壓通氣撤除指標(biāo)：生命體征穩(wěn)定,呼氣末正壓<4 cmH2O,吸入氧體積分?jǐn)?shù)<0.3[2]。

2 結(jié) 果

2.1 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的單因素分析(表1)

表1 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的單因素分析(例)

2.2 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的多因素logistic回歸分析(表2)

表2 新生兒鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣過程中通氣壓力不穩(wěn)定的多因素logistic回歸分析

3 討 論

持續(xù)氣道正壓通氣是新生兒呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎及羊水吸入性肺炎等疾病常見的無創(chuàng)性呼吸管理措施,適用于存在自主呼吸功能,但肺順應(yīng)性或肺泡殘氣量減少者,具有緩解疾病癥狀和增強(qiáng)治療效果的作用,可改善患兒低氧血癥,為預(yù)防和降低呼吸衰竭爭取最佳治療時(shí)間[3]。該治療措施與傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)相比,具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、操作簡單及減少插管次數(shù)特點(diǎn)。由于患兒存在思維、行為、情緒及疾病等不可預(yù)知風(fēng)險(xiǎn),影響患兒通氣過程中的壓力穩(wěn)定性[4],加重肺部通氣障礙和降低機(jī)體器官氧攝取量所致功能衰竭,甚至威脅生命。

3.1 影響因素分析 (1)持續(xù)氣道正壓通氣時(shí)間≥72 h。當(dāng)患兒出現(xiàn)通氣壓力不穩(wěn)定時(shí),需延長通氣治療時(shí)間,而治療時(shí)間的延長為再次發(fā)生不安全因素提供更長時(shí)間域[5]；除此之外,通氣治療時(shí)間延長導(dǎo)致鼻腔內(nèi)分泌物結(jié)痂,堵塞呼吸道,增加氣道壓力,患兒呼氣末壓力支持未達(dá)到預(yù)期效果[6]。(2)鼻塞脫落。新生兒持續(xù)正壓通氣常采用鼻塞式,而鼻塞與鼻腔的接觸面多無粘合,僅依靠鼻塞的乳膠軟管借助脫敏膠帶固定于鼻腔外側(cè),而鼻腔外側(cè)和內(nèi)黏膜包含豐富的分泌腺,能分泌大量汗液、油脂,易導(dǎo)致鼻塞脫落[7]。由于鼻塞規(guī)格選擇不當(dāng),長時(shí)間壓迫鼻腔,以及鼻塞的反復(fù)脫落與鼻腔的摩擦力,損害鼻腔內(nèi)黏膜,加上新生兒皮膚黏膜較薄,血運(yùn)較差和循環(huán)血容量較少,受疾病和免疫功能影響局部可發(fā)生腫脹和組織壞死,導(dǎo)致鼻黏膜滲出液、結(jié)痂等,增加鼻塞滑脫發(fā)生頻次[8]。(3)患兒躁動(dòng)。新生兒肢體支配能力、行為依從性、理性思維及表達(dá)能力極差,當(dāng)疾病加重、鼻塞異物刺激等因素影響,以及持續(xù)氣道正壓通氣過程中部分氣體可分流進(jìn)入胃內(nèi),可出現(xiàn)腹痛、腹脹等癥狀,進(jìn)而導(dǎo)致躁動(dòng)[9]。(4)管路內(nèi)冷凝水過多未及時(shí)傾倒。當(dāng)患兒長時(shí)間使用持續(xù)氣道正壓通氣治療時(shí)可出現(xiàn)管路內(nèi)冷凝水增多,或由于加熱濕化器溫度過高或過低時(shí),導(dǎo)致管路內(nèi)出現(xiàn)冷凝水,冷凝水積存過多而又未及時(shí)傾倒,將會(huì)使管路內(nèi)徑縮小,從而使氣道阻力增加,出現(xiàn)氣壓波動(dòng)不平穩(wěn)報(bào)警[10]。

3.2 針對(duì)性護(hù)理對(duì)策 (1)預(yù)防鼻塞脫落。調(diào)整好患兒體位,定制各種尺寸的帽子,選擇大小合適的鼻塞和鼻罩,安置好與患兒的連接部,且鼻塞和鼻罩交替使用,每3 h更換1次,做好交接班。(2)管路管理。確保管路的密閉和通暢,防止管道扭曲,保持加熱濕化溫度在35～37 ℃,并及時(shí)傾倒管路內(nèi)冷凝水,保證充足的通氣壓力和氣流量,且傾倒冷凝水動(dòng)作要迅速,避免因醫(yī)源性因素導(dǎo)致氣道壓力下降[11]。(3)躁動(dòng)安撫。對(duì)于躁動(dòng)患兒護(hù)理人員可每日按時(shí)采用按摩油按摩雙手、雙腳、背部和腹部,增強(qiáng)其安全感和依賴感[12]?；純嚎捎捎诳摁[減少經(jīng)口壓力和肺容積,因此要保持安靜,可給予安慰奶嘴。另外,為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹,可插胃管進(jìn)行排氣。對(duì)于明顯躁動(dòng)患兒可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。(4)保持呼吸道通暢。清理呼吸道分泌物對(duì)于無創(chuàng)通氣的患兒尤為重要,依據(jù)患兒病情需要,進(jìn)行口咽部、鼻腔吸痰。每次脫離鼻塞吸痰的時(shí)間越短越好。護(hù)理人員每日晨軟化鼻腔干痂、清理分泌物,避免因通氣道內(nèi)徑變小,影響氣流流通道和通氣壓力,但操作應(yīng)注意避免雙鼻孔同時(shí)進(jìn)行[13]。