劉曉楚，顧立，孫子科技木，楊良琴，鞠梅*

本研究價值：

針對我國養(yǎng)老服務(wù)突出的供需矛盾，本研究首次將Kano模型引入了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求研究中，編制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷，為深入探究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的服務(wù)需求，進(jìn)而劃分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求屬性提供科學(xué)評估工具，以利于實現(xiàn)機(jī)構(gòu)老年人需求識別的“靶向精準(zhǔn)”。

老齡化浪潮撲面而來，成為影響世界人口發(fā)展的突出問題。世界老齡人口增速迅猛，而目前我國老齡人口年增長速度已超過世界老齡人口的平均年增長速度（2.5%），達(dá)到3.3%［1］。據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年我國65歲老年人口約為1.67億，老年撫養(yǎng)比達(dá)16.8%。預(yù)計在2050年前后，中國的老齡人口將達(dá)到4.87億人［2］。與此同時，我國高齡老年群體中失能率將高達(dá)50%，老年撫養(yǎng)比持續(xù)攀升［3］。在此形式下，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)成為國家發(fā)展戰(zhàn)略，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)作為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)中的主要內(nèi)容之一，受到廣泛關(guān)注。目前我國的養(yǎng)老模式以“9073”為主，但對于絕大多數(shù)高齡、失能、失智、失獨等老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老已經(jīng)成為減輕其家庭負(fù)擔(dān)、保證其生存質(zhì)量的首要選擇［4］。養(yǎng)老服務(wù)是否能夠與老年人的需求相匹配、老年人多元化的需求是否能夠得到有效滿足，是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展及其服務(wù)實現(xiàn)的“源頭性”問題［5］。由于我國尚無統(tǒng)一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求評價工具，多數(shù)研究也主要集中于服務(wù)發(fā)展路徑、服務(wù)模式評價、滿意度等方面［6-9］，因此，確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)模式涵蓋哪些服務(wù)內(nèi)容，是進(jìn)行老年人服務(wù)需求分析的基礎(chǔ)和前提條件。對此本研究通過政策文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)式訪談，梳理當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)中應(yīng)該提供、可以提供和被希望提供的服務(wù)內(nèi)容，初步確立問卷條目池。然后通過德爾菲專家函詢法，對條目池內(nèi)容進(jìn)行討論，使得內(nèi)容的設(shè)定更加完善和科學(xué)，最終確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷的條目。最后，依據(jù)Kano模型對問卷條目進(jìn)行問題設(shè)計轉(zhuǎn)換，編制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷，并通過實證研究對問卷信效度進(jìn)行檢驗，以期為老年人提供個性化的養(yǎng)老服務(wù)、健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容提供測量工具。

1 資料與方法

1.1 問卷條目池的初步確立 本研究通過政策文獻(xiàn)分析、半結(jié)構(gòu)式訪談，由課題小組共同初步確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷條目池，包括：一級條目5個，二級條目72個。

1.1.1 政策分析 為了保證服務(wù)內(nèi)容設(shè)置的規(guī)范性，本研究對我國政策中所涉及的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行梳理。本研究通過北大法寶法律數(shù)據(jù)庫（pkulaw.cn），以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“養(yǎng)老服務(wù)”為關(guān)鍵詞，結(jié)合“中央”“地方”的搜索范圍，采用“精確”“模糊”的方法對全國性、地區(qū)性政策逐一檢索，共檢索出相關(guān)政策文件190項。其中在全國政策中，檢索出2013—2018年共25項文件，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提出了指導(dǎo)性意見。從地方性政策上看，共檢索出165項文件，各地區(qū)分別根據(jù)中央對發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的指導(dǎo)意見，基于各地區(qū)的實際情況進(jìn)行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的探索與服務(wù)內(nèi)容體系的設(shè)置。通過對中央及地方政策文件的閱讀分析及對政策文件中涉及的服務(wù)內(nèi)容的提取歸納，為本研究服務(wù)內(nèi)容的初步確立提供了理論指導(dǎo)。

1.1.2 文獻(xiàn)分析 檢索國內(nèi)外機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)，選取中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“養(yǎng)老服務(wù)”“需求”為中文關(guān)鍵詞，以“Long-term care”“Nursing Home”“Elderly Services”“demand”為英文關(guān)鍵詞，檢索建庫至2018年9月的文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)標(biāo)題閱讀、摘要閱讀、全文閱讀的方式進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，緊接著對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、歸納，并對文獻(xiàn)中涉及的服務(wù)項目進(jìn)行整合，以此為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷條目池的確立做基礎(chǔ)。

1.1.3 半結(jié)構(gòu)式訪談 采用訪談的方式了解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人、主要照顧家屬及機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對服務(wù)需求的傾向與意見。采用目的抽樣法，于2018年10月邀請瀘州市某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)居住時間超過1年的老年人5名、老年人主要照顧家屬4名及機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人1名，共10名對象，進(jìn)行一對一的訪談。建立的訪談提綱為：（1）您所在的機(jī)構(gòu)提供了哪些養(yǎng)老服務(wù)？（2）您認(rèn)為機(jī)構(gòu)提供的哪些服務(wù)對老年人的生活質(zhì)量影響最大？（3）您認(rèn)為老年人最需要的養(yǎng)老服務(wù)是什么？（4）您覺得機(jī)構(gòu)還應(yīng)該提供哪些必要的養(yǎng)老服務(wù)？（5）您覺得目前機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)存在的不足有哪些？訪談時間嚴(yán)格控制在30 min內(nèi)，訪談過程中同步錄音，并對一些非語言性資料實時記錄，訪談結(jié)束后，及時完成資料的轉(zhuǎn)錄工作，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法進(jìn)行資料分析。

1.2 問卷條目的最終確立

1.2.1 函詢專家的選取 德爾菲專家函詢法未要求具體專家人數(shù)，目前研究普遍認(rèn)為函詢專家人數(shù)以10～50人為宜［10］?？紤]到本研究的具體特點和研究可行性，經(jīng)課題小組討論商議，確定選取來自北京、上海、江蘇、四川、貴州5個省市共23名專家進(jìn)行函詢。入選專家標(biāo)準(zhǔn)：（1）就職于高等教育院校、三級甲等綜合性醫(yī)院老年病科或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；（2）從事老年護(hù)理教育、老年護(hù)理管理、老年臨床護(hù)理、醫(yī)療或養(yǎng)老服務(wù)等相關(guān)工作；（3）有10年及以上工作經(jīng)驗；（4）具有本科及以上學(xué)歷；（5）對本研究有較高的積極性。

1.2.2 專家函詢問卷 專家函詢表包括三部分：（1）前言：簡要介紹研究的背景、內(nèi)容、問卷回收的時間、研究者的聯(lián)系方式、志謝等。（2）問卷主體：介紹研究的基礎(chǔ)并在對研究主體進(jìn)行評分前首先向?qū)＜医榻B填表說明；問卷主體內(nèi)容由一級條目和二級條目2個表格組成。在專家評分欄中請專家分別對條目分級的合理性及內(nèi)涵描述的正確性進(jìn)行判斷；同時設(shè)置“修改意見”欄、“增加/刪減項目”欄等，請專家予以說明。（3）專家情況調(diào)查表：性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷、研究領(lǐng)域等專家基本情況；專家對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度；條目判斷依據(jù)及影響程度自評。

1.2.3 專家函詢的實施 本研究于2018年11月—2019年1月進(jìn)行兩輪函詢。第一輪函詢于2018年11月開始，函詢中部分專家函詢問卷以電子郵箱的方式發(fā)送至每位專家郵箱，再在規(guī)定時間內(nèi)獨立完成填寫并返回，部分專家函詢問卷在2018年11月參加—2018'國際老年健康與老年病學(xué)論壇·中國眉山會議時，采用與專家面對面的方式，請專家填寫并當(dāng)場回收問卷。第一輪函詢問卷于2018年12月中旬全部收回，緊接著課題組對函詢問卷進(jìn)行整理、分析、討論，并根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果及專家意見對問卷部分條目予以刪減、修改或合并，并在此基礎(chǔ)上形成下一輪專家函詢問卷。于2019年1月再次邀請參與第一輪函詢的專家填寫第二輪專家函詢問卷，所有函詢問卷采用郵件形式發(fā)送，請專家對各條目進(jìn)行重要性評分并提出需要增刪或修改的建議，綜合統(tǒng)計結(jié)果及專家意見，結(jié)合課題小組討論最終確立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷條目。

1.2.4 條目的篩選方法 采用界值法進(jìn)行條目的篩選。界值法是以各條目的滿分率（Kj）、重要性均數(shù)（Mj）和變異系數(shù)（CV）為依據(jù)進(jìn)行條目重要性判斷及篩選的客觀統(tǒng)計學(xué)方法。Kj的判斷界值：Kj均值與標(biāo)準(zhǔn)差的差值；Mj的判斷界值：Mj與標(biāo)準(zhǔn)差的差值；CV的判斷界值：CV均值與標(biāo)準(zhǔn)差的和。如果條目的Kj和Mj均大于相應(yīng)界值，CV小于界值時，該條目入選；如果條目的Kj、Mj和CV 3個界值均不符合要求，直接予以刪除；如果條目的Kj、Mj和CV 3個界值中有1～2個不符合要求，則由課題小組對條目進(jìn)行討論后決定是否保留該條目。

1.2.5 質(zhì)量控制

1.2.5.1 專家函詢階段 為保證研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性，函詢前通過面對面、電話或郵件聯(lián)系相關(guān)專家，以取得專家的支持和配合。對函詢結(jié)果有疑問時，及時與相應(yīng)專家進(jìn)行溝通，函詢的輪次以專家意見趨于一致為止。

1.2.5.2 問卷整理階段 檢查核對收回的全部專家函詢問卷，將錯填、漏填或填答不全的問卷視為無效問卷，予以剔除。所有有效的專家咨詢問卷采用Excel 2010軟件雙人核對錄入，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 Kano屬性問卷的編制 本研究通過德爾菲專家函詢最終確立的問卷條目池為基礎(chǔ)，編制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷，該問卷通過Kano模型特定的正向和反向問題設(shè)置，提供5個備選答案，實現(xiàn)服務(wù)需求屬性的劃分［11］（見表1），并根據(jù)需求屬性分類評估表（見表2）獲得每個服務(wù)對象對每項服務(wù)所做的類別判斷，對每項服務(wù)在不同需求屬性類別的分布進(jìn)行頻率統(tǒng)計，并以出現(xiàn)頻率最高的屬性作為該服務(wù)的Kano屬性。

1.4 問卷信效度檢驗

1.4.1 信度 于2019年2—6月采用便利抽樣法，抽取四川省成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市27家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人作為調(diào)查對象進(jìn)行問卷調(diào)查，并采用Cronbach's α系數(shù)檢驗問卷的內(nèi)部一致性信度。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)年齡≥60歲的老年人；（2）認(rèn)知功能良好；（3）有讀寫或聽說能力；（4）知情同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)旅居老年人；（2）因身體或心理因素?zé)o法完成整個調(diào)查的老年人；（3）調(diào)查過程中不配合的老年人。

問卷采用研究者詢問，老年人采取自我報告的形式回答，研究者代填的方式。調(diào)查前按照知情同意的原則，征求調(diào)查對象的同意，簽署知情同意書。選擇經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的本科及以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生作為調(diào)查人員，進(jìn)行一對一問卷調(diào)查。調(diào)查前由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象介紹問卷調(diào)查的目的、意義及填寫方式后，發(fā)放問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回，并嚴(yán)格檢查有無漏填及確保調(diào)查問卷信息的真實性與可靠性后收回問卷。

1.4.2 效度 采用專家咨詢的方式進(jìn)行自制問卷醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷的內(nèi)容效度評價［12］。邀請參與前兩輪專家函詢的6名專家對內(nèi)容效度評價表每個條目做出等級評價（其中1=不相關(guān)，2=弱相關(guān)，3=較強(qiáng)相關(guān)，4=非常相關(guān)），并分別計算評價者間一致性水平（IR），條目內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和量表內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI），其中S-CVI包括全體一致S-CVI（S-CVI/UA）和平均S-CVI（S-CVI/Ave）。

表1 Kano問卷正反向問題設(shè)計表Table 1 Design for questions with positive and reverse answers for measuring service satisfaction level according to the Kano model

表2 Kano模型需求屬性分類評估表Table 2 Service quality attributes analysis based on the Kano model

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與整理，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。專家的積極性采用問卷回收率表示，回收率=（回收的函詢問卷數(shù)/發(fā)出的函詢問卷數(shù)）×100%。專家意見權(quán)威系數(shù)由專家對條目的熟悉程度和對條目的判斷依據(jù)兩個因素決定，即權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2，專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受。通過計算專家意見的協(xié)調(diào)程度可以判斷專家對每個條目的評價是否存在較大的分歧，協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall W）表示，通過SPSS 17.0軟件實現(xiàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 參與本次函詢的專家來自北京、上海、江蘇、四川、貴州等地的4所醫(yī)學(xué)類院校、8家三級甲等醫(yī)院和3家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，涉及3個研究領(lǐng)域且各領(lǐng)域?qū)＜夜ぷ髂晗蘧^10年，兩輪函詢中具有副高及以上職稱專家均超過80%，具體情況見表3。

2.2 專家積極系數(shù) 第一輪函詢問卷共發(fā)放23份，收回20份且全部有效，有效回收率為87.0%，提出意見的專家有11位（55.0%）；第二輪函詢問卷共發(fā)放20份，收回19份且全部有效，有效回收率為95.0%，提出意見的專家有5位（26.3%），說明專家對本研究的積極性較高。

表3 函詢專家基本情況（n/N）Table 3 Essential status of experts participating in the consultation using an Email-based Delphi approach

2.3 專家權(quán)威系數(shù) 本研究第一輪專家判斷依據(jù)為0.930，熟悉程度為0.890，權(quán)威系數(shù)為0.910；第二輪專家判斷依據(jù)為0.937，熟悉程度為0.916，權(quán)威系數(shù)為0.927。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢的Kendall W分別為0.309和0.349，第二輪的Kendall W大于第一輪Kendall W，顯著性檢驗結(jié)果P＜0.001（見表4），說明專家意見趨于集中，專家對條目意見的協(xié)調(diào)程度較高，函詢結(jié)果可取。

2.5 問卷修改情況

2.5.1 第一輪專家函詢問卷處理 根據(jù)專家函詢統(tǒng)計分析結(jié)果，課題組綜合各專家提出的修改意見及條目增減建議，在第一輪函詢后，共刪除二級條目8個；增加二級條目7個；修改一級條目1個，二級條目4個；合并二級條目5個。（1）刪除的條目：依據(jù)本研究的條目篩檢方法，“Ⅱ-15代辦代繳”“Ⅱ-16協(xié)助理財”“Ⅱ-17服務(wù)熱線”“Ⅱ-18服務(wù)信息公示欄”“Ⅱ-19協(xié)助使用電話”“Ⅱ-36遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)”“Ⅱ-58志愿者公益活動”“Ⅱ-60法律咨詢援助”不符合條件，直接刪除。（2）增加的條目：在“Ⅰ-2醫(yī)療照護(hù)”下增加“會診轉(zhuǎn)診”，在“Ⅰ-3健康保健”下增設(shè)“老年綜合評估”，在“Ⅰ-5環(huán)境安全”下增設(shè)“地面防滑處理”“多功能護(hù)理床”“老年康復(fù)理療設(shè)施（室）”“老年文娛設(shè)施（室）”“安全疏散通道”。（3）修改或調(diào)整的條目：將“Ⅰ-4心理慰藉”修改為“心理社會支持”；將“Ⅱ-2送餐”修改為“輔助用餐”，“Ⅱ-20聯(lián)系親友”修改為“代聯(lián)親友”，“Ⅱ-47養(yǎng)生指導(dǎo)”修改為“中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)”，“Ⅱ-48病后康復(fù)指導(dǎo)”修改為“康復(fù)指導(dǎo)”。（4）合并的條目：“Ⅱ-37遠(yuǎn)程診療”和“Ⅱ-38遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢”合并為“遠(yuǎn)程醫(yī)療”，“Ⅱ-24皮膚護(hù)理”“Ⅱ-25口腔護(hù)理”和“Ⅱ-26氣道護(hù)理”合并為“臥床護(hù)理”。

本輪函詢后確立了包括5個一級條目、68個二級條目的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷條目池，并以此為基礎(chǔ)形成了第二輪函詢問卷。

2.5.2 第二輪專家函詢問卷處理 第二輪專家函詢后，綜合各位專家提出的修改意見，結(jié)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，共刪除二級條目4個；修改二級條目5個。（1）刪除的條目：根據(jù)本研究的條目篩檢方法，直接刪除二級條目“Ⅱ-20造口護(hù)理”“Ⅱ-22用藥護(hù)理”“Ⅱ-29遠(yuǎn)程醫(yī)療”，根據(jù)專家意見并經(jīng)課題小組討論后，刪除“Ⅱ-1供餐食堂”；（2）修改或調(diào)整的條目：根據(jù)專家意見并經(jīng)課題小組成員討論，將“Ⅱ-8協(xié)助如廁”修改為“協(xié)助床上床下大小便”，“Ⅱ-28緊急救助”修改為“緊急醫(yī)療救助”，“Ⅱ-36疾病預(yù)防宣教”修改為“老年常見健康問題預(yù)防宣教”，“Ⅱ-43入院情緒撫慰”修改為“負(fù)性情緒撫慰”，“Ⅱ-23康復(fù)護(hù)理”修改為“疾病?？谱o(hù)理”。

本輪函詢后最終確立了包括5個一級條目、64個二級條目的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷，見表5。

2.6 問卷調(diào)查及信效度檢驗結(jié)果

2.6.1 需求情況 本研究共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷773份，有效回收率為96.6%。通過Kano模型的5種層次劃分，老年人在整體層面對55項服務(wù)具有一定的需求，具體包括有22項必備型需求（M），其中生活照料7項、醫(yī)療照護(hù)4項、心理社會支持2項、環(huán)境安全9項；7項期望型需求（O），其中生活照料1項、醫(yī)療照護(hù)1項，健康保健1項，心理社會支持2項，環(huán)境安全2項；26項魅力型需求（A），其中生活照料3項、醫(yī)療照護(hù)5項，健康保健10項，心理社會支持5項，環(huán)境安全3項；此外有9項服務(wù)歸屬無差異型需求（I）。整體服務(wù)需求呈現(xiàn)“環(huán)境安全＞生活照料＞醫(yī)療照護(hù)＞心理社會支持＞健康保健”的傾向。

2.6.2 信度 本研究對773份《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷》進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示問卷正向問題的內(nèi)部一致性（Cronbach's α系數(shù)）為0.906，生活照料、醫(yī)療照護(hù)、健康保健、心理社會支持、環(huán)境安全5個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為 0.921、0.901、0.937、0.873、0.902；反向問題的內(nèi)部一致性（Cronbach's α系數(shù)）為0.898，5個維度的Cronbach's α系數(shù)分別為0.926、0.881、0.912、0.862、0.894。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗Table 4 Kendall's W of experts' opinions and significance test

表5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷條目Table 5 Items of the Questionnaire on Kano Model-based Service Needs among Older People in Integrated Medical and Nursing Institutions

（續(xù)表5）

2.6.3 效度 本研究對6份專家內(nèi)容效度評價表進(jìn)行統(tǒng)計分析，評價結(jié)果顯示，問卷64個條目中，所有專家評分為1分或2分的條目為0個，所有專家評分為3分或4分的條目為55個，IR為0.859＞0.800，評價者間一致性較好，可以進(jìn)一步計算內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）；該問卷I-CVI為0.833～1.000，均＞0.780；問卷中所有專家評分為3分或4分的條目共55個，因此S-CVI/UA為0.859＞0.800；對各I-CVI計算均數(shù)可得S-CVI/Ave為 0.977＞0.900。

3 討論

3.1 問卷編制流程及條目分析

3.1.1 問卷編制的科學(xué)性 科學(xué)的研究方法是獲得科學(xué)研究結(jié)果的關(guān)鍵。本研究通過北大法寶法律數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行大量政策文件、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的收集、歸納、總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上凝練醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求內(nèi)容，數(shù)據(jù)收集方法具有嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性；接著從老年人的實際需求出發(fā)，結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果，使對老年人服務(wù)需求的把控更加切合實際；最后，本研究采用了德爾菲專家函詢法對問卷條目池進(jìn)行探討，遵循代表性、權(quán)威性的原則進(jìn)行專家的遴選，以保證專家意見的權(quán)威和可靠性，并在綜合兩輪德爾菲專家函詢統(tǒng)計分析結(jié)果及專家意見的基礎(chǔ)上，最終確立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷條目池，整個研究過程嚴(yán)謹(jǐn)、步驟完整，通過科學(xué)規(guī)范的研究方法，使得條目池確立的每一個流程均合理得當(dāng)、完善科學(xué)。

3.1.2 問卷編制的可靠性 本研究通過德爾菲專家函詢法確立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求問卷條目池具有可靠性。德爾菲法在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用最早于護(hù)理領(lǐng)域［13-14］，其研究主要集中在評價指標(biāo)的構(gòu)建。目前已經(jīng)被許多學(xué)者用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)研究［15-17］，并取得良好的效果。本研究選取了來自全國5個省市，從事臨床老年、養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理研究領(lǐng)域的23名專家進(jìn)行函詢，且各領(lǐng)域?qū)＜夜ぷ髂晗蘧^10年，兩輪函詢中具有副高及以上職稱專家均超過80%，表明函詢專家具有豐富的工作經(jīng)驗和理論專業(yè)知識，保證了結(jié)果的可靠性。兩輪專家函詢中專家積極性系數(shù)分別為87.0%和95.0%，說明專家對本研究的積極性很高；兩輪權(quán)威系數(shù)均超過0.900，由此可見專家對本研究具有較好的權(quán)威性；本研究專家意見協(xié)調(diào)程度經(jīng)檢驗后呈顯著性（P＜0.001），說明專家的協(xié)調(diào)性較高，意見比較一致；因此，綜合考慮本研究確立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷條目池具有可靠性。

3.1.3 問卷條目的實用性 目前我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為導(dǎo)向，基于服務(wù)對象的特殊性，在硬件上，舒適、安全的生活環(huán)境和基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所必須具備的；在軟件上，養(yǎng)老服務(wù)既需要日常性的生活照料，也需要專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，此外，老年人對于健康保健、心理社會支持的需求也在不斷地攀升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)對象群體差異較大，不同經(jīng)濟(jì)社會地位、年齡、失能程度等特征的老年人的需求是多元化、多層次的，普遍化、單一化、籠統(tǒng)化的養(yǎng)老服務(wù)無法滿足不同特征老年群體服務(wù)需求間存在的差異，也很難瞄準(zhǔn)真正有服務(wù)需求的老年人?；诖?，本研究以老年人的個體化服務(wù)需求視角出發(fā)，研究機(jī)構(gòu)老年人生存所必需的生活照料、醫(yī)療照護(hù)、健康保健、心理社會支持及環(huán)境安全需求，囊括老年人不同程度、不同特征的服務(wù)需求，既保證了對其基本需求的滿足，也防止了服務(wù)需求的無限擴(kuò)大化。本研究確立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷條目池能夠契合并較為全面評估目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的服務(wù)需求，并有利于指導(dǎo)后續(xù)學(xué)者的實踐研究，為政府、相關(guān)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的設(shè)置上提供參考，綜上結(jié)果，說明本研究具有合理性及實用性。

3.2 問卷信效度分析 信度是指測驗結(jié)果的一致性、穩(wěn)定性及可靠性，一般多以內(nèi)部一致性來加以表示該測驗信度的高低。內(nèi)部一致性信度主要反映的是測驗內(nèi)部題目之間的信度關(guān)系，考察測驗的各個題目是否測量了相同的內(nèi)容或特質(zhì)。一般認(rèn)為內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)＞0.8表明問卷的信度較好［18］。本研究結(jié)果顯示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷正反問題及各維度Cronbach's α 系數(shù)均＞0.800，因此，表明本研究問卷的信度良好。問卷的效度評價可以檢測一次調(diào)查或測量工具能夠測量出其所要測量問題的程度［12］。本研究采用專家評價的方式測量問卷的內(nèi)容效度，結(jié)果顯示，本問卷評價者間一致性較好，I-CVI為0.833～1.000，均＞0.780，S-CVI/UA為0.859＞0.800；S-CVI/Ave為0.977＞0.900，具有良好內(nèi)容效度?；诖?，本研究自制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷具有良好的信效度，可以用于評估老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。

3.3 問卷的指導(dǎo)意義 目前我國大多需求評估工具仍是在依據(jù)國外量表修訂的基礎(chǔ)上結(jié)合專家函詢構(gòu)建［19-21］，由于缺乏權(quán)威的理論支撐和實踐支持，難以適應(yīng)我國老年人日益多樣化的照護(hù)需求和機(jī)構(gòu)精細(xì)化服務(wù)的要求。部分研究對于“需要”和“需求”概念的解讀存在一定的差異。養(yǎng)老服務(wù)“需要”更多的是指老年人的主觀意愿，而養(yǎng)老服務(wù)“需求”不僅包含了主觀意愿，而且體現(xiàn)了在一定客觀條件下主觀意愿的具體要求。國內(nèi)大多數(shù)研究［22-24］以李克特量表作為評分工具，采用需求率來代替需求的重要性程度，而簡單的需求率無法概括老年人需求的綜合性和復(fù)雜性特征，往往產(chǎn)生需求的整體審視“虛高”的情況，進(jìn)而造成各研究結(jié)論之間出現(xiàn)較大的差異?；诖?，本研究通過全面的政策文獻(xiàn)分析、針對性的半結(jié)構(gòu)式訪談及權(quán)威性的專家函詢，編制科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、合理的老年人需求評估工具，并基于Kano模型對老年的服務(wù)需求屬性及特征進(jìn)行深入探索，將為四川地區(qū)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求評估提供科學(xué)工具，實現(xiàn)老年人服務(wù)需求識別的“靶向精準(zhǔn)”。

作者貢獻(xiàn)：劉曉楚、鞠梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；顧立、孫子科技木、楊良琴進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理；劉曉楚、顧立進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；劉曉楚進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；鞠梅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。