石強(qiáng)，羅琴，龔親平，王崗

帕金森?。≒D）是一種多發(fā)于中老年人群的慢性神經(jīng)變性疾病，其首發(fā)癥狀多以靜止性震顫為主，同時(shí)伴隨肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、慌張步態(tài)等。隨著年齡的增加，PD患病率升高。隨著我國進(jìn)入老齡化階段，PD患者人數(shù)急劇增加，我國65歲以上人口的PD總患病率約為1 700/10萬，每年新增發(fā)病率約為 18/10 萬［1］。

PD主要是以靜止性震顫、肌張力增高、肌肉強(qiáng)直所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)功能障礙為主，患者運(yùn)動(dòng)能力逐漸下降，最終造成生活難以自理。目前藥物為干預(yù)PD的主要手段，其中左旋多巴類藥物是治療本病的一線用藥，然而長期應(yīng)用本類藥物會(huì)有約半數(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，這也是目前PD治療中難以突破的難點(diǎn)。而近年來，除藥物治療以外，非藥物治療干預(yù)PD患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的研究也有所發(fā)展。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一項(xiàng)近年來頗受關(guān)注并逐漸用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的新技術(shù)，本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)rTMS可以改善PD患者的生活質(zhì)量［2］。除此之外，以肌肉牽伸技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）為主的運(yùn)動(dòng)治療一直是改善肌張力狀態(tài)的常用手段［3］，針刺尤其是頭針亦有較好的療效［4］；同時(shí)高壓氧療法可以使多巴胺能神經(jīng)元恢復(fù)，進(jìn)而改善PD患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙［5］。然而上述非藥物治療對(duì)時(shí)間的要求頗多，rTMS一般治療時(shí)間為 30 min，高壓氧治療時(shí)間為 90 min，針刺會(huì)在 30～40 min，運(yùn)動(dòng)治療訓(xùn)練時(shí)間同樣在40～60 min，如果把多種非藥物治療分開，會(huì)占據(jù)患者大量時(shí)間；而且平時(shí)患者在高壓氧和針刺時(shí)，均是靜坐接受治療，其時(shí)間未得到有效的利用。而本研究在前期研究的基礎(chǔ)上［2］，整合多種非藥物治療手段，采用rTMS聯(lián)合“氧-針-康”方案，觀察上述方案對(duì)PD患者的運(yùn)動(dòng)功能以及血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿多巴胺（DA）的影響，為今后臨床工作的優(yōu)化提供有力佐證和參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月—2019年2月于自貢市第一人民醫(yī)院住院的PD患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、西藥對(duì)照組、“氧-針-康”組，每組30例。三組年齡、性別、病程、嚴(yán)重程度與受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 三組一般資料比較Table 1 Baseline data of three groups

1.2 診斷、納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2016中國帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，同時(shí)Hoehn-Yahr分級(jí)在Ⅰ～Ⅳ級(jí)；未接受其他藥物和非藥物治療；簽署知情同意書。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有腦血管意外、顱腦損傷以及其他影響肌張力情況的疾病患者；（2）有嚴(yán)重的精神障礙、認(rèn)知障礙，不能配合評(píng)定和治療者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全以及軀體功能障礙者；（4）不能完成或配合高壓氧治療和/或不能完成其他艙內(nèi)治療的患者；（5）有高壓氧絕對(duì)或相對(duì)禁忌證者。

1.4 治療方法

1.4.1 西藥對(duì)照組 本組給予常規(guī)口服藥物，多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H10930198），起始劑量0.125 g，最大劑量0.25 g，3次/d；鹽酸普拉克索片（德國GmbH公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20110069），起始劑量0.125 g，最大劑量 0.50 g，3 次 /d。

1.4.2 觀察組 在西藥對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用rTMS聯(lián)合“氧-針-康”方案。首先，采用經(jīng)顱磁刺激系統(tǒng)（英國Magstim公司生產(chǎn)），采用滴狀線圈，刺激部位為患者雙背側(cè)前額葉，并與頭皮相切，刺激頻率設(shè)置1 Hz，開始強(qiáng)度為50%，而后逐漸增加強(qiáng)度，以對(duì)側(cè)上肢抽動(dòng)為適宜強(qiáng)度，頻率為40次/min，20 min/次，5次/周。

其次，“氧-針-康”方案，即在高壓氧艙內(nèi)進(jìn)行針刺、康復(fù)訓(xùn)練、五行音樂療法治療，其具體流程如下。

首先，進(jìn)艙前先針刺，針刺后立即進(jìn)艙。針刺選用頭針與體針相配合，取頭針中的顳前斜線、頂顳后斜，常規(guī)消毒后取華佗牌針灸針（規(guī)格：0.30 mm×40 mm，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)），以15°的角度快速進(jìn)針到達(dá)患者帽狀腱膜下，體針選用百會(huì)穴、內(nèi)關(guān)穴、太沖穴、足三里穴。期間每10 min陪艙治療師會(huì)行針1次，手法為快速捻轉(zhuǎn)（200次/min，20 s），留針 40 min 后取針。

其次，患者和陪艙治療師按照2:1的比例配置進(jìn)入高壓氧艙，具體采用治療壓力為1.6 ATA的冰輪16人方形氧艙，陪艙治療師主要負(fù)責(zé)艙內(nèi)的行針、取針以及康復(fù)訓(xùn)練；而艙外由專業(yè)操艙技師全程操作，負(fù)責(zé)高壓氧艙操作以及五行音樂的播放，具體高壓氧艙操作時(shí)間節(jié)點(diǎn)為升壓10 min，吸氧 30 min，休息 10 min，再吸氧 30 min，減壓 10 min，共計(jì)90 min，在進(jìn)艙之前需檢查有無禁忌物品或衣物帶入高壓氧艙。

90 min治療時(shí)間內(nèi)全程播放五行音樂療法，根據(jù)本病的中醫(yī)臟腑辨證，多與“心肝腎”有關(guān)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論中五行對(duì)應(yīng)臟腑為“角動(dòng)肝、徵動(dòng)心、羽動(dòng)腎”，選擇角調(diào)、徵調(diào)、羽調(diào)，在《中國傳統(tǒng)五行音樂正調(diào)式》（由中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版）中選取上述四音各10首，每首時(shí)長4～6 min，事先通過對(duì)多例患者的喜好調(diào)查，統(tǒng)計(jì)得分較高的曲目各5首進(jìn)行播放。

康復(fù)訓(xùn)練，40 min針刺治療結(jié)束，進(jìn)行10 min的呼吸松弛訓(xùn)練配合閉目冥想訓(xùn)練，而后進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練。主要是以配艙治療師的手法被動(dòng)牽伸配合患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括皺眉、鼓腮、露齒、吹氣等頭面部訓(xùn)練以及利用PNF進(jìn)行軀干螺旋對(duì)角線牽伸。

以上為一套整體的高壓氧艙內(nèi)針刺、康復(fù)方案，治療時(shí)間在90 min左右，1次/d，5次/周。

1.4.3 “氧-針-康”組 在西藥治療的基礎(chǔ)上加入“氧-針-康”方案，操作流程同觀察組，5次/周。

三組均持續(xù)治療8周后進(jìn)行相關(guān)評(píng)定。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 功能評(píng)定 以帕金森病評(píng)分量表-Ⅲ（UPDRS-Ⅲ）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能情況［7］，UPDRS-Ⅲ觀察PD患者的運(yùn)動(dòng)情況，分?jǐn)?shù)越高則功能越差；以Barthel指數(shù)評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力［8］，該指數(shù)共10項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示其日常生活活動(dòng)能力越好；以Berg平衡量表（BBS）評(píng)估患者的身體平衡功能［9］，該量表共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，最高分56分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好。

1.5.2 穩(wěn)定極限范圍（LOS） 采用Bio Rescue平衡功能評(píng)定系統(tǒng)評(píng)定患者的LOS。具體流程：患者雙足放于壓力板上，足跟內(nèi)側(cè)之間距離為10 cm，治療師給出指令后，患者以踝關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，根據(jù)顯示屏的箭頭指引，依次向前、后、左、右4個(gè)方向傾斜自己身體，使身體重心盡量傾斜，儀器能記錄患者足底重心運(yùn)動(dòng)軌跡，得到自身中心晃動(dòng)的最大面積，并自動(dòng)計(jì)算出LOS總面積。整個(gè)測(cè)試過程，患者雙足不能離開壓力板，測(cè)定兩次取平均值。

1.5.3 療效分析 根據(jù)UPDRS-Ⅲ的改善情況采用尼莫地平法評(píng)定療效［10］，療效指數(shù)=（UPDRS-Ⅲ治療前總分-UPDRS-Ⅲ治療后總分）/UPDRS-Ⅲ治療前總分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：療效指數(shù)30%～＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。

1.5.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 分別在治療前后取靜脈血3 ml和5 ml，前者采用散射比濁法進(jìn)行CRP水平測(cè)定；后者用抗凝管通過低溫離心后分離血漿，運(yùn)用高效液相色譜（HPLC）法檢測(cè)DA水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 UPDRS-Ⅲ評(píng)分和Barthel指數(shù) 治療前三組患者UPDRS-Ⅲ評(píng)分、Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組患者UPDRS-Ⅲ評(píng)分、Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組UPDRS-Ⅲ評(píng)分低于西藥對(duì)照組和“氧-針-康”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組Barthel指數(shù)高于西藥對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療前UPDRS-Ⅲ評(píng)分、Barthel指數(shù)與本組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 BBS和LOS 治療前三組患者BBS評(píng)分和LOS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組患者BBS評(píng)分和LOS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組BBS評(píng)分和LOS高于西藥對(duì)照組和“氧-針-康”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者治療前BBS評(píng)分和LOS與本組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 療效分析 觀察組療效優(yōu)于西藥對(duì)照組和“氧-針-康”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=10.888，P＜0.05，見表4）。

2.4 CRP和DA 治療前三組患者CRP和DA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組患者CRP和DA比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后觀察組CRP低于西藥對(duì)照組和“氧-針-康”組，DA高于西藥對(duì)照組和“氧-針-康”組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療前CRP和DA與本組治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表4 三組患者療效比較〔n（%）〕Table 4 Clinical responses in three groups

3 討論

PD是常見的老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，我國的發(fā)病率在1.7%左右，并有繼續(xù)增高的趨勢(shì)［11］?；颊咧饕憩F(xiàn)為以肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩為代表的運(yùn)動(dòng)功能障礙，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與患者腦黑質(zhì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)元變性壞死以及殘存神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性路易小體有關(guān)。本病在臨床上多以藥物治療為主，如本研究患者采用的鹽酸普拉克索片等，鹽酸普拉克索作為新型的非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，其可以通過減少對(duì)紋狀體突觸后膜產(chǎn)生脈沖樣刺激從而減少或推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)。然而其也會(huì)帶來其他不良反應(yīng)，如較為明顯的胃腸道反應(yīng)［12］。另一方面，許多非藥物的治療也逐漸進(jìn)入研究人員的視野，最新《帕金森病的補(bǔ)充和替代療法：2018循證臨床實(shí)踐指南》基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)針刺、康復(fù)訓(xùn)練等補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)（CAM）提出了“推薦建議”［13］，而本研究的目的正是整合多種非藥物治療方案以尋求方案的優(yōu)化。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組在UPDRS-Ⅲ評(píng)分、BBS評(píng)分、LOS、CRP、DA的改善以及療效均優(yōu)于西藥對(duì)照組和“氧-針-康”組。而觀察組是在“氧-針-康”組的“氧-針-康”方案上增加了rTMS治療。rTMS是通過特殊波形直接刺激患者大腦、下丘腦，使其分泌釋放相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，可以升高5-羥色胺（5-HT）、γ-氨基丁酸等水平，因此rTMS已經(jīng)廣泛運(yùn)用在各中樞神經(jīng)疾病。而對(duì)PD患者來說，近年來的研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎性反應(yīng)造成的炎癥免疫與該病的發(fā)生與發(fā)展具有較為密切的關(guān)系，因?yàn)檠仔苑磻?yīng)可以誘使機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，破壞血-腦脊液屏障［14］，而前人研究也發(fā)現(xiàn)，rTMS可以有效降低CRP的表達(dá)，從而減少DA的丟失［15］，本研究結(jié)果與之一致。而當(dāng)炎性反應(yīng)和DA丟失得到控制后，患者的平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能以及癥狀則得以緩解。

“氧-針-康”組是在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加“氧-針-康”方案，即把針刺、五行音樂療法、甚至牽伸技術(shù)、冥想訓(xùn)練等融入在高壓氧艙中進(jìn)行治療。具體言之，高壓氧艙治療一般在 60～90 min，功能訓(xùn)練一般在 40～60 min，針刺一般在30～60 min，單是此三項(xiàng)治療就需要 130～210 min，再加上患者在高壓氧艙、針灸室、訓(xùn)練室等場(chǎng)所來回轉(zhuǎn)移的時(shí)間，可能會(huì)占據(jù)患者7～8 h/d治療時(shí)間的大部分。而且在通常情況下，在高壓氧治療和針灸治療中，患者基本均是靜坐，時(shí)間得不到有效利用。也正是基于這樣的考慮，促使筆者把多種干預(yù)手段融合在高壓氧艙內(nèi)的90 min，這樣的融合不單純是幾種治療方法的聯(lián)合，更是在時(shí)間上、效率上的融合。具體再來看高壓氧艙內(nèi)的各項(xiàng)干預(yù)手段，音樂療法是治療PD的重要手段，一項(xiàng)加拿大科學(xué)家的研究是采用音樂療法和步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合的步歌（ambulosono）系統(tǒng)，證明可以利用音樂和步行之間的神經(jīng)化學(xué)和腦區(qū)相關(guān)性來改善患者的運(yùn)動(dòng)功能［16-17］。而本研究的五行音樂療法與針刺，均是基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論的非藥物技術(shù)。在祖國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，本病歸屬于中醫(yī)的“顫證”“內(nèi)風(fēng)”范疇，臟腑辨證多責(zé)之于心肝腎。因此本研究的五行音樂療法以羽、角、徵三調(diào)進(jìn)行播放，以求調(diào)節(jié)三臟機(jī)能；而針刺是PD患者中醫(yī)的常見治療手段。頭針具有改善腦部血液狀態(tài)、正向調(diào)節(jié)其中樞神經(jīng)遞質(zhì)以及血管活性物質(zhì)功能的作用；而內(nèi)關(guān)、足三里、太沖諸穴均是通調(diào)胃氣的驗(yàn)穴，能有效克制鹽酸普拉克索片引起的胃腸道反應(yīng)。高壓氧的作用主要是通過提高血氧張力和血氧彌散速度，減輕腦細(xì)胞和腦組織的繼發(fā)性損害，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，修復(fù)患者受損的多巴胺能神經(jīng)元細(xì)胞活性［18-19］。而在艙內(nèi)由陪艙治療師主導(dǎo)的是功能訓(xùn)練和冥想訓(xùn)練，NEWBERG等［20］發(fā)現(xiàn)，冥想訓(xùn)練可增加額下回、眶回、扣帶回等腦區(qū)局部血流，在這一點(diǎn)上冥想訓(xùn)練與高壓氧相似，在高壓氧艙內(nèi)進(jìn)行冥想訓(xùn)練起到協(xié)同增效的作用。此外，康復(fù)功能訓(xùn)練可以有效降低患者的肌張力，改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙。從結(jié)果也可以看出，氧-針-康方案對(duì)患者的肌張力、平衡等運(yùn)動(dòng)功能障礙均有所改善，從而能提高患者的日常生活能力。

表2 三組患者治療前后UPDRS-Ⅲ評(píng)分和Barthel指數(shù)比較（±s，分）Table 2 Average pre- and post-treatment UPDRS- Ⅲ and Barthel index in three groups

表2 三組患者治療前后UPDRS-Ⅲ評(píng)分和Barthel指數(shù)比較（±s，分）Table 2 Average pre- and post-treatment UPDRS- Ⅲ and Barthel index in three groups

注：與西藥對(duì)照組比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05；與治療前比較，cP＜0.05；UPDRS-Ⅲ=帕金森病評(píng)分量表-Ⅲ

Barthel指數(shù)治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值西藥對(duì)照組 30 55.5±7.2 43.1±5.8c 9.761 ＜0.001 67.2±9.0 72.4±9.2c 9.562 ＜0.001觀察組 30 56.6±6.8 24.6±3.1ac 22.562 ＜0.001 67.7±8.8 82.6±10.0ac 19.435 ＜0.001“氧-針-康”組 30 57.5±7.2 36.0±4.5bc 15.349 ＜0.001 67.6±8.6 80.6±10.0c 18.421 ＜0.001 F值 0.023 13.563 0.018 9.515 P 值 0.878 ＜0.001 0.915 ＜0.001組別 例數(shù) UPDRS-Ⅲ評(píng)分

表3 三組患者治療前后BBS評(píng)分和LOS比較（±s）Table 3 Average pre- and post-treatment BBS and LOS in three groups

表3 三組患者治療前后BBS評(píng)分和LOS比較（±s）Table 3 Average pre- and post-treatment BBS and LOS in three groups

注：與西藥對(duì)照組比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05；與治療前比較，cP＜0.05；BBS=Berg平衡量表，LOS=穩(wěn)定極限范圍

組別 例數(shù) BBS評(píng)分（分） LOS（mm2）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值西藥對(duì)照組 30 10.4±2.3 16.3±4.0c 15.827 ＜0.001 8 485±241 9 043±275c 9.761 ＜0.001觀察組 30 9.6±2.2 32.4±6.7ac 33.459 ＜0.001 8 462±237 9 835±312ac 22.562 ＜0.001“氧-針-康”組 30 9.7±2.0 24.6±5.6bc 23.549 ＜0.001 8 412±226 9 535±283bc 15.349 ＜0.001 F值 0.058 54.491 0.043 19.457 P值 0.641 ＜0.001 0.723 ＜0.001

表5 三組患者治療前后CRP和DA比較（±s）Table 5 Average pre- and post-treatment serum CRP and plasma DA in three groups

表5 三組患者治療前后CRP和DA比較（±s）Table 5 Average pre- and post-treatment serum CRP and plasma DA in three groups

注：與西藥對(duì)照組比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05；與治療前比較，cP＜0.05；CRP=C反應(yīng)蛋白，DA=多巴胺

組別 例數(shù) CRP（μmol/L）DA（ng/L）治療前 治療后 t配對(duì)值 P值 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值西藥對(duì)照組 30 1.64±0.61 1.22±0.50c 8.462 ＜0.001 0.397±0.107 0.442±0.110c 9.885 ＜0.001觀察組 30 1.56±0.58 0.63±0.26ac 21.328 ＜0.001 0.410±0.112 0.512±0.117ac 17.457 ＜0.001“氧-針-康”組 30 1.61±0.56 0.98±0.45bc 12.473 ＜0.001 0.405±0.099 0.471±0.109bc 13.831 ＜0.001 F值 0.057 18.813 0.032 17.834 P 值 0.641 ＜0.001 0.815 ＜0.001

綜上所述，rTMS聯(lián)合“氧-針-康”方案治療PD，不僅療效顯著，可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)、平衡的功能，降低炎性因子的表達(dá)，減少DA的丟失，并且還高效率地融合多種治療，讓治療時(shí)間得到充分利用，值得臨床進(jìn)一步研習(xí)和推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：石強(qiáng)進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；羅琴、龔親平進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、數(shù)據(jù)收集與處理；王崗進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。