曹宇萌 李 蒙 王鳳志 趙宏偉 王盛放 何 秋

（1 中國醫(yī)科大學研究生院，沈陽110000；2 遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沈陽110016；3 寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，寶雞721008；4 遼寧省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽110016）

心臟右向左分流 (right-to-left shunts, RLS) 可能是偏頭痛的一種病因，對于其的研究主要集中在先天性卵圓孔未閉 (patent foramen ovale, PFO) 的病人。因為心臟RLS 封堵治療不能使偏頭痛完全停止發(fā)作，所以這一病因尚未被廣泛接受[1]。近年在治療心律失常的射頻消融手術(shù)中，一些病人需行心房間隔穿刺 (transseptal punctures, TSP)，術(shù)后便會遺留醫(yī)源性房間隔缺損 (iatrogenic atrial septal defect, iASD)。iASD 同PFO 一樣可引起RLS，不同的是這樣的RLS 是后天的或獲得性的[2]。偏頭痛的病因研究極少涉及這類病人，但本研究觀察到在行TSP后有16位病人新發(fā)偏頭痛樣頭痛，因此報道并討論，希望有助于進一步闡明偏頭痛與RLS 的關(guān)系和協(xié)助TSP 術(shù)后頭痛的管理。

方 法

1.一般資料

經(jīng)遼寧省人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會審核并通過后， 收集2016 年10 月至2019 年3 月之間因心律失常就診于我院，接受射頻消融手術(shù)治療且術(shù)中行TSP，術(shù)后新發(fā)偏頭痛樣頭痛的病人。

納入標準：①病人既往無頭痛相關(guān)病史；②經(jīng)兩位有資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細評估排除其他繼發(fā)性偏頭痛；③無其他嚴重伴隨疾??；④能配合對比增強經(jīng)顱多普勒(contrast-enhanced transcranial dopplor, cTCD)檢查；⑤知情并同意將其病例發(fā)表。

偏頭痛的診斷依據(jù)ICHD-3 定義[3]，與典型的偏頭痛相比，入選的16 例病人符合偏頭痛頭痛的特征和性質(zhì)，但因部分人頭痛時給予鎮(zhèn)痛治療，導致其頭痛發(fā)作頻率少和（或）持續(xù)時間短，不能很好符合診斷標準，故參照偏頭痛樣頭痛診斷文獻[4]，將這些病人診斷為偏頭痛樣頭痛。

2. RLS 檢查與隨訪

病人術(shù)后第1 次出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛時行cTCD檢查，并指導病人記錄頭痛日記。因iASD 在3 個月內(nèi)有自愈傾向[2]，故安排這些病人在術(shù)后第3 月復查cTCD。cTCD 檢查參照我國偏頭痛病人普查RLS 發(fā)生率的標準執(zhí)行，由有資質(zhì)的神經(jīng)超聲醫(yī)師實施，微氣泡栓子的信號是0 MB 時為無RLS；1～10 MB 時為輕度RLS；11～25 MB 時為中度RLS；大于25 MB時為大量RLS，輕度和中度RLS 可以稱為小量RLS[5]。

結(jié) 果

連續(xù)觀察462 例病人（其中385 例既往無頭痛史，77 例有頭痛病史），TSP 術(shù)后有31 (6.71%, 31/462)例病人出現(xiàn)頭痛，經(jīng)兩位有資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師確診，其中16 例 (4.2%, 16/385)為新發(fā)偏頭痛樣頭痛，12 例 (15.6%, 12/77)與既往偏頭痛病史相關(guān)，2 例頭痛與高血壓相關(guān)，1 例頭痛與腦出血相關(guān)。

本研究主要探討新發(fā)偏頭痛樣頭痛病人16例，其中男5 例，女11 例，年齡28～66 歲(49.4±10.3)。10 例因心房顫動接受手術(shù)，6 例因室上性心動過速，術(shù)后心律失常均未再發(fā)作。其中9 例 (56.3%, 9/16)接受2 次TSP，7 例 (43.8%, 7/16)接受1 次TSP。16 例病人首次發(fā)生偏頭痛樣頭痛均在術(shù)后1 周內(nèi)，其中11 例(68.8%, 11/19)發(fā)生在術(shù)后3 天內(nèi)。9 例 (56.3%, 9/16)在頭痛前伴有視覺先兆，為火光、閃光、彩球及黑點。他們頭痛的特征是11 例 (68.8%, 11/19)為單側(cè)，12 例(75%, 12/16)為搏動性的，視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分平均為8.6±1.2，持續(xù)時間平均為5.1±2.9 h，主要臨床特征見表1。

所有病人神經(jīng)系統(tǒng)查體均未見明顯陽性定位體征。血常規(guī)、凝血功能及其他生化檢查均在正常范圍內(nèi)。16 例病人均行頭部MRI 檢查，其中11 例未見異常，其余5 例：病例2、3、8、15 可見雙側(cè)基底節(jié)少許缺血灶，病例2 和10 可見側(cè)腦室角白質(zhì)脫髓鞘，病例2 可見側(cè)腦室旁陳舊性缺血灶。第1 次出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛時所有病人均行cTCD 檢查，結(jié)果示15 例(93.8%, 15/16)陽性，其中大量RLS 有8例(50.0%, 8/16) ，小量RLS 有7 例(43.8%, 7/16)，1 例(6.3%, 1/16)陰性。病例1、2、4、7、9、11、12、14、16 因VAS 評分＞ 8 分，頭痛難以忍受給予洛索洛芬60 mg 止痛治療。

術(shù)后3 個月15 例如約復診及查閱其頭痛日記，失訪1 例（病例12）。15 例術(shù)后3 個月內(nèi)平均頭痛次數(shù)為5.0±2.95，且所有病人頭痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間都有隨時間逐漸好轉(zhuǎn)的趨勢，病例6、15 術(shù)后僅發(fā)生1 次頭痛，僅6 例(40%, 6/15)在術(shù)后第3個月內(nèi)還有頭痛發(fā)作。復查cTCD 時7 例(46.7%, 7/15)陽性，大量RLS 有2 例(13.3%, 2/15)，小量RLS 有5 例(33.3%, 5/15)，8 例(53.3%, 8/15)陰性，病人隨訪及復查結(jié)果見表2。

病例1、2、7、8、9、10、13、14、16 頭痛發(fā)生前均存在體力活動，如上樓梯、快走、做家務、跳舞及騎自行車，其余病人無明顯誘因。病例4 既往大量吸煙有“慢性支氣管炎”病史，心臟彩超提示輕中度肺動脈高壓，頭痛前可見明顯咳嗽癥狀，且程度較重，止痛藥緩解不明顯，已影響病人生活，復查cTCD 示潛在型大量RLS，行經(jīng)食管心臟超聲可見病人存在明顯房間隔缺損（見圖1），給予房間隔封堵術(shù)治療（見圖2），再次復查cTCD未見RLS，術(shù)后繼續(xù)隨訪6 個月頭痛未再發(fā)作。病例11 在2 月前就已經(jīng)因室上性心動過速成功行手術(shù)治療并經(jīng)TSP 2 次，無頭痛發(fā)生，因室上性心動過速再犯就診，再次接受手術(shù)治療且繼續(xù)行TSP 2次，術(shù)后4 h 突發(fā)偏頭痛樣頭痛，予以止痛治療后緩解，出院后第2 天病人于看電視中再次發(fā)生頭痛，性質(zhì)同前。病例14 雖然復查cTCD 時依然為大量RLS，但頭痛癥狀較輕，故拒絕進一步檢查及治療，繼續(xù)觀察3 個月未發(fā)生頭痛。病例2、7、10、15及16 復查cTCD 時依然存在小量RLS，囑咐病人避免用力咳嗽、潛水及劇烈運動等行為，繼續(xù)觀察3 個月未見頭痛發(fā)生。

討 論

依據(jù)ICHD-3 的偏頭痛頭痛特征的定義[3]：1.頭痛至少具備以下特征中的2 項：a 單側(cè)性、b 搏動性、c 中或重度疼痛、d 常規(guī)體力活動會加重頭痛或頭痛導致病人回避體力活動；2.發(fā)作間期有至少1 項以下表現(xiàn)：a 惡心和（或）嘔吐、b 畏光或畏聲；3.不能更好地符合其他ICHD-3 診斷，確定所有病人的頭痛均為偏頭痛樣頭痛發(fā)作。因為部分病人頭痛的發(fā)作頻率少于5 次和（或）持續(xù)時間小于4 h，故參照偏頭痛樣頭痛診斷文獻[4]，將這其診斷為偏頭痛樣頭痛。

表1 新發(fā)偏頭痛樣頭痛病人基本信息及初次頭痛特點

表2 新發(fā)偏頭痛樣頭痛病人術(shù)后cTCD 檢查及隨訪頭痛發(fā)生情況

圖1 經(jīng)食管心臟多普勒彩照檢查示房間隔缺損，同時給予發(fā)泡造影劑可見Valsalva 動作時左心房內(nèi)出現(xiàn)大量氣泡栓子信號

圖2 病人行醫(yī)源性房間隔缺損封堵術(shù)，圖中為雙面?zhèn)銧罘舛缕髟谧笥覂尚姆看蜷_，封堵房間隔缺損，治療右向左分流

本觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后偏頭痛樣頭痛病人中有56.3%伴視覺先兆，這一結(jié)果明顯高于一般偏頭痛病人中只有約10%伴先兆癥狀的比例[6]。而偏頭痛與RLS關(guān)系的研究中顯示，RLS 與先兆性偏頭痛關(guān)系更為密切(P ＜ 0.05)，也就是說共病RLS 的偏頭痛病人可能更易出現(xiàn)先兆癥狀[5]。第3 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)RLS 陽性率由93.8%降到46.7%，伴大量RLS 的病人由50%降到13.3%。在此期間病人頭痛的發(fā)生頻率及持續(xù)時間也逐漸好轉(zhuǎn)。有研究顯示，封堵RLS可以明顯改善頭痛發(fā)生頻率和減少頭痛天數(shù)[7]。反之，結(jié)合術(shù)中對心房間隔損傷的事實，我們考慮這16 例病人可能是因新發(fā)或加重的RLS，引起了新發(fā)偏頭痛樣頭痛。

本病例中RLS 引起偏頭痛樣頭痛的可能機制為：RLS 可允許靜脈血中的微血栓及血管活性物質(zhì)（如5-羥色胺和降鈣素相關(guān)基因肽等），在不經(jīng)過肺循環(huán)的過濾和代謝的情況下直接進入體循環(huán)，引起大腦微梗死或作用于腦血管系統(tǒng)及三叉神經(jīng)系統(tǒng)引起偏頭痛發(fā)生[6]。其次當RLS 存在時，部分血紅蛋白不能在肺部交換氧分子導致低氧血癥，然后刺激腦血管等系統(tǒng)引起偏頭痛發(fā)作[8]。此外RLS 可以活化血小板，術(shù)中心肌內(nèi)膜損傷也可加速此過程，引發(fā)更多的微血栓形成和（或）5-羥色胺和二磷酸腺苷等血管活性物質(zhì)釋放，這都會加劇對腦血管系統(tǒng)及三叉神經(jīng)系統(tǒng)的刺激[9]。最后偏頭痛可能存在某種遺傳底物，使部分病人的大腦系統(tǒng)對RLS 更加敏感，更易發(fā)生頭痛[6,8]。

TSP 在部分心律失常的手術(shù)治療中是一種必不可少的操作，術(shù)后必然會遺留iASD，部分人可能會持續(xù)存在[2,10]。病例4 病人可能因長期咳嗽及肺動脈高壓而引起大量RLS 分流持續(xù)存在，大量RLS不但有引起偏頭痛發(fā)生的可能，而且還可增加隱源性卒中和暈厥的風險[5,6]。結(jié)合我們既往的研究，大量RLS 病人的頭痛頻率及持續(xù)時間等都比小量RLS及無分流病人嚴重(P ＜ 0.05)，對病人影響更大[11]。故給予病例4 封堵RLS 治療，術(shù)后頭痛未再發(fā)作，這或許更加證明這些病人新發(fā)的偏頭痛樣頭痛為心臟RLS 引起。荷蘭有報道顯示病人在多次行TSP后可能增加偏頭痛發(fā)作的可能[12]。這或許可以解釋病例11 為什么會在二次術(shù)后新發(fā)偏頭痛樣頭痛。有報道稱普通健康人群的RLS 發(fā)生率約為28%[5]。故對術(shù)后3 個月還殘留小量RLS 且無頭痛發(fā)作的病人可以繼續(xù)觀察。

綜上所述，考慮這16 例病人的新發(fā)偏頭痛樣頭痛可能是TSP 后遺留的iASD 引發(fā)RLS，從而導致頭痛發(fā)生，所以TSP 術(shù)后出現(xiàn)頭痛的病人建議行RLS 的相關(guān)檢查。因此類報道較少，故對這類頭痛病人的管理還在探索中[12～14]。但可給予鎮(zhèn)痛治療，囑避免咳嗽、潛水及劇烈運動等增加右心房壓力活動后繼續(xù)觀察，若嚴重影響生活，甚至可給予封堵術(shù)治療。