雷 琦，王玲玲

(陜西師范大學(xué)學(xué)府醫(yī)院，陜西 西安 710119)

水痘是一種常見的病毒性傳染病, 以輕度全身癥狀和分批出現(xiàn)的斑疹、丘疹、皰疹和痂疹為其特點(diǎn)，隨著2007 年國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃的實(shí)施，多種疫苗可預(yù)防疾病得到有效控制，但水痘作為二類自費(fèi)疫苗并未在擴(kuò)大免疫范圍內(nèi)，導(dǎo)致其成為疫苗可預(yù)防疾病中發(fā)病率最高的傳染病之一[1]。水痘常見于兒童，2006年國家對水痘突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)頒布后，水痘疫情得到了眾多幼兒園及小學(xué)的重視，通過擴(kuò)大免疫預(yù)防等措施，近年來兒童水痘的發(fā)病率逐漸下降，而成人水痘發(fā)病率逐漸增多。成人水痘病情較重，病死率較小兒高，水痘患者病死率為(4～9)/10萬，其中81%～85%為成人患者[2]。現(xiàn)收集176例成人水痘, 對其流行病學(xué)特征進(jìn)行分析，并對比阿昔洛韋及利巴韋林兩種抗病毒藥物的治療效果，以期更好的預(yù)防及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012～2018年陜西師范大學(xué)醫(yī)院住院水痘患者176 名，所有患者均依據(jù)《實(shí)用傳染病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷；排除合并有自身免疫性疾病、白血病等嚴(yán)重疾病者及合并有心、肝、腎功能不全者。

1.2 方法

確診均采取傳染病隔離，隨機(jī)分為兩組，觀察組給予阿昔洛韋片(四川科倫藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20057410)/阿昔洛韋注射液治療(亞寶藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20051111)，對照組給予利巴韋林注射液(華中藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H19993817)治療，兩組均給予降溫、皮膚護(hù)理等對癥處理；病情嚴(yán)重者或繼發(fā)感染者給予口服或靜脈注射頭孢呋辛抗感染治療。對所有入組患者的臨床特征進(jìn)行流行病學(xué)分析，并對觀察組和對照組的治療效果進(jìn)行對比，觀察兩組體溫恢復(fù)正常時(shí)間及水皰完全結(jié)痂時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 性別及年齡分布

176例水痘患者中男76例，占42%；女100 例，占58%。年齡分布在17～ 26歲之間，平均 21.5歲。見圖 1。

圖1 水痘患者的年齡分布

2.2 時(shí)間分布

患者發(fā)病時(shí)間主要流行期為5～7月、10 月～ 次年1月。見圖 2。

圖2 水痘患者的時(shí)間分布情況

2.3 臨床癥狀與體征

水痘皮疹呈向心性分布，多分布于軀干部、頭面部、頸部，四肢遠(yuǎn)端較少, 手掌和足底更少；也可累及鼻、咽、口腔、結(jié)膜和外陰等處。本研究中出現(xiàn)口腔皰疹的10例，外陰皰疹的3例，瞼結(jié)膜皰疹2例，生殖器皰疹的1例。癥狀多伴有發(fā)熱，也可出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳痰、食欲不振等，本研究中出現(xiàn)發(fā)熱者116人，占65.9%，咽痛者82人，占46.5%，咳嗽者28人，占15.9%。見表1。

表1 水痘患者臨床癥狀分布情況

2.4 輔助檢查結(jié)果

176例患者中，98例有血常規(guī)改變：外周血白細(xì)胞總數(shù)(2.56～3.91)×109/L，淋巴細(xì)胞百分率41.2%～63.8%。2例血小板減低(78～92)×109/L。7例肝功能異常：谷丙轉(zhuǎn)氨酶47.7～74.3 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶32.7～67.3 U/L。2例心電圖有 ST-T 改變。9例出現(xiàn)竇性心動過速。11例心肌酶升高：乳酸脫氫酶250～430.7μmol/L、肌酸肌酶200～440.6μmol/L。4例嚴(yán)重患者合并水痘性肺炎, 胸片提示肺紋理增粗增多, 肺部有點(diǎn)片狀陰影。8例出現(xiàn)繼發(fā)皮膚感染，外周血白細(xì)胞升高。

2.5 兩組愈合對比情況(見表2)

2.6 接種疫苗患者與未接種疫苗患者臨床癥狀比較

本研究中，有明確疫苗接種史的患者(突破病例)56人，占32%，接種史不詳或未接種過的120人。突破病例中出現(xiàn)發(fā)熱的29人，以低熱多見，未接種疫苗出現(xiàn)的發(fā)熱87人，中熱及高熱較多。皮疹數(shù)量也有差異，突破性病例中出疹數(shù)多在100個(gè)以下，而第一次發(fā)病的患者中出疹數(shù)在多在100以上，且更容易破潰繼發(fā)感染，本研究中出現(xiàn)繼發(fā)皮膚感染6例是未接種過疫苗的。見表3。

表2 兩組療效比較 d

表3 接種疫苗患者與未接種疫苗患者臨床癥狀比較 例

3 討論

水痘由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)引起，通過患者咳嗽、說話時(shí)的飛沫傳播，也可通過接觸患者皰疹液傳播，一年四季均可發(fā)生, 但以冬春季最多。本研究中5、6月和11、12月均出現(xiàn)了一個(gè)發(fā)病高峰，與李曉帆等[3]的研究結(jié)果相同。該病普遍易感，一般男性的發(fā)病率比女性略高。但本研究中，男性發(fā)病患者比女性少。考慮與師范類院校，女性所占比多、基數(shù)大有關(guān)。成人水痘的傳播性強(qiáng)，多集中在群體生活的學(xué)生中[4]。前驅(qū)期發(fā)熱時(shí)體溫高，持續(xù)時(shí)間 3～5 d或更長；全身癥狀重，如頭暈、頭痛、乏力等；侵犯肝、腎、心、腦、肺等器官時(shí)，引發(fā)相關(guān)炎癥。本次研究中72.7%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、頭痛等不適，23.8%的患者出現(xiàn)肝、肺、心肌不同程度的受損。這與周穎[2]的研究相同。近年來的多位學(xué)者建議，病毒性皮膚病患者在伴有或不伴有胸悶、氣短和心慌的情況下，均應(yīng)進(jìn)行心電圖和心肌酶譜的常規(guī)檢測，早發(fā)現(xiàn)、早治療避免心肌呈不可逆性損害[2，3]。

本研究顯示阿昔洛韋比利巴韋林對水痘的治療效果好，觀察組的退熱時(shí)間和全部水痘結(jié)痂時(shí)間均短于對照組。阿昔洛韋是人工合成的核苷類似物，在病毒編碼的胸苷激酶和細(xì)胞中的多種酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿岚⑽袈屙f，抑制人類皰疹病毒的復(fù)制，包括水痘-帶狀皰疹病毒。利巴韋林具有廣譜抗病毒的作用，但其主要作用是抑制病毒RNA聚合酶和mRNA轉(zhuǎn)移酶，抑制病毒的復(fù)制及傳播。因此，阿昔洛韋是皰疹病毒的特異性治療藥物。水痘疫苗是預(yù)防水痘最有效的手段，尤其對重癥水痘有明顯的預(yù)防效果。VZV 感染后免疫力持久，一般不會再發(fā)水痘，但體內(nèi)高效價(jià)抗體不能清除潛伏的病毒，可發(fā)生帶狀皰疹。本研究中有4例患者在幼年時(shí)感染過，成年后再次感染，此類再發(fā)病例的機(jī)制尚不明確。本研究中有32%的患者有明確的水痘疫苗接種史，其臨床癥狀較無接種史的患者明顯輕微。這些突破病例的發(fā)病機(jī)制認(rèn)為是患者抗體水平過低,不足以對抗水痘帶狀皰疹病毒。本研究發(fā)現(xiàn)僅接種一次水痘疫苗，抗體陽轉(zhuǎn)率約為 84.5%，其保護(hù)效力也隨時(shí)間的推移降低，接種后第6年的保護(hù)效力降低到51% 。2006 年美國推行兩劑次VarV接種，即在兒童1歲時(shí)接種第1劑，4～6歲接種第2劑，而2劑次(間隔3個(gè)月) 接種后疫苗效力可達(dá)到99% ，兩劑次實(shí)施后的研究證實(shí)，其保護(hù)效果明顯高于1劑次接種[4]。因此為進(jìn)行有效而持久的預(yù)防應(yīng)提倡兩劑次免疫策略，尤其對于那些本身就有免疫缺陷的患者。

水痘可引起患者皮疹、發(fā)熱、頭痛等身體不適感，影響患者的生活、學(xué)習(xí)；住院或門診治療產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)、家長陪伴的誤工損失，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；后期留有疤痕者更影響美觀；它的遠(yuǎn)期危害帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛也不容忽視，故應(yīng)加大水痘的健康教育宣傳及擴(kuò)大免疫預(yù)防來早期防范顯得意義深遠(yuǎn)。