文/高 明 尹 梅

目的：分析敘事醫(yī)學(xué)模式對(duì)臨床急診醫(yī)師素養(yǎng)提升的促進(jìn)作用。方法：選取2017年1月－2019年1月間供職于我院急診醫(yī)學(xué)科的30位臨床醫(yī)師，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。對(duì)照組行常規(guī)培訓(xùn)，觀察組在常規(guī)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上推行敘事醫(yī)學(xué)模式。6個(gè)月后，對(duì)比兩組臨床急診醫(yī)師素養(yǎng)情況。包括專(zhuān)業(yè)能力評(píng)分、投訴發(fā)生數(shù)、工作成績(jī)?cè)u(píng)分、工作滿(mǎn)意度四個(gè)方面。結(jié)果：觀察組臨床急診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力評(píng)分、工作成績(jī)?cè)u(píng)分、工作滿(mǎn)意度較高，投訴發(fā)生數(shù)較少。與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：敘事醫(yī)學(xué)模式有助于臨床急診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平的提高，有助于醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)提升及醫(yī)患關(guān)系的改善，有助于臨床急診醫(yī)師工作滿(mǎn)意度的優(yōu)化。

急診醫(yī)學(xué)是綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，其所涉及的知識(shí)面廣，對(duì)臨床急診醫(yī)師執(zhí)業(yè)素養(yǎng)要求全面。臨床急診醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中作用突出，其日常所面對(duì)的急危重癥診治工作又極具挑戰(zhàn)性和時(shí)效性?；诩痹\工作的高強(qiáng)度和快節(jié)奏，以及急癥患者的超高期望值等主客觀因素，急診醫(yī)患關(guān)系變得脆弱和矛盾重重，其間臨床急診醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等欠缺，都將直接影響患者救治效果和醫(yī)患關(guān)系，因此，對(duì)臨床急診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)及人文等素養(yǎng)的全面培養(yǎng)和提升都至關(guān)重要。有研究指出，多種因素影響臨床急診醫(yī)師素養(yǎng)提升效果，其中，培訓(xùn)模式的選取得到普遍重視1。敘事醫(yī)學(xué)模式是一種現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，要求實(shí)踐者能夠在條理清晰、邏輯嚴(yán)密的情況下完成對(duì)事實(shí)的客觀述說(shuō)，同時(shí)應(yīng)具備對(duì)醫(yī)生、患者、同事、醫(yī)療工作等元素的敏銳分析和理解能力，從而多角度提升職業(yè)素養(yǎng)2。本次研究選取2017年1月－2019年1月間供職于我院急診醫(yī)學(xué)科的30位臨床醫(yī)師，就不同培訓(xùn)模式進(jìn)行效果分析。

資料與方法

一般資料

選取2017年1月－2019年1月間供職于我院急診醫(yī)學(xué)科的30位臨床醫(yī)師，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各15例。觀察組：男10例，女5例。年齡35-47歲，平均年齡（37.4±3.3）歲。工作經(jīng)驗(yàn)2-5年，平均為（3.4±0.5）年。對(duì)照組：男9例，女6例。年齡34-46歲，平均年齡（37.2±3.5）歲。工作經(jīng)驗(yàn)2-6年，平均為（3.3±0.7）年。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有急診住院醫(yī)師簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具備10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握敘事醫(yī)學(xué)模式的住院醫(yī)師。

方法

對(duì)照組行常規(guī)培訓(xùn)，將各類(lèi)藥物指導(dǎo)變化、治療方式進(jìn)展、國(guó)內(nèi)外疾病研究動(dòng)態(tài)等信息，持續(xù)傳遞給急診臨床醫(yī)師，引導(dǎo)其提升素養(yǎng)和工作能力。觀察組在上述工作基礎(chǔ)上，推行敘事醫(yī)學(xué)模式。

病例敘事醫(yī)學(xué)

選取具有代表性的案例，借助敘事醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行培育。如患者因外傷入院接受急診，可將其入院急診期間的各類(lèi)信息進(jìn)行整合，形成具有清晰框架和邏輯的敘事線(xiàn)索，明確患者的病因及臨床表現(xiàn)，明確患者基礎(chǔ)體征，臨床醫(yī)師可據(jù)此評(píng)析患者面臨的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)。培育人員可引導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行分析和記錄，但不中斷培育過(guò)程，繼續(xù)給出急診救治的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)控制情況，包括止血、抗感染、控制休克、強(qiáng)心治療、手術(shù)準(zhǔn)備等內(nèi)容。完成病例敘事后，由臨床醫(yī)師結(jié)合病例急診救治的結(jié)果和自身理解，了解自身認(rèn)知中的不足，以提升完善人文素養(yǎng)。

結(jié)構(gòu)知識(shí)敘事醫(yī)學(xué)

選取若干具有代表性的案例，對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)理論進(jìn)行匯總，使相關(guān)知識(shí)能夠集中呈現(xiàn)、高效率傳輸。如某患者因冠心病突然發(fā)作入院治療，培育者可選取“醫(yī)患關(guān)系”作為核心元素，整理對(duì)應(yīng)知識(shí)。告知急診臨床醫(yī)師，在該患者的急救期間，為保證依從性、消除負(fù)性情緒影響，給予以對(duì)癥治療和心理疏導(dǎo)為核心的醫(yī)療工作方案，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)語(yǔ)言撫慰、知識(shí)傳遞等方式提升了患者情緒控制效果和依從性。在此過(guò)程中，急診住院醫(yī)師可快速了解急診過(guò)程中工作方式選取的重要性、具體執(zhí)行方法，對(duì)人文素養(yǎng)、專(zhuān)業(yè)能力提升均有助力。

碎片化敘事醫(yī)學(xué)

在急診相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)、工作方式等進(jìn)行碎片化處理，選取其中若干元素作為突破口，傳遞對(duì)應(yīng)知識(shí)信息等，提升臨床急診醫(yī)師培育的靈活性。如外傷合并高血壓患者，在急診活動(dòng)中，應(yīng)首先進(jìn)行止血，以免發(fā)生出血性休克。培育者可選取“出血性休克”作為知識(shí)碎片，通過(guò)講述該癥狀危害、處理方法等信息，提升急診臨床醫(yī)師對(duì)知識(shí)的認(rèn)知層次。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)比兩組臨床急診醫(yī)師素養(yǎng)情況，包括專(zhuān)業(yè)能力評(píng)分、投訴發(fā)生數(shù)、工作成績(jī)?cè)u(píng)分、工作滿(mǎn)意度四個(gè)方面。其中專(zhuān)業(yè)能力評(píng)分、工作成績(jī)?cè)u(píng)分均以自制10分制量表調(diào)查，得分越高表明對(duì)應(yīng)項(xiàng)目結(jié)果越理想，工作效果以滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意構(gòu)成，以滿(mǎn)意和較滿(mǎn)意構(gòu)成總滿(mǎn)意度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS21.0。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以X2檢驗(yàn)，以率（%）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組專(zhuān)業(yè)能力評(píng)分、投訴發(fā)生數(shù)、工作成績(jī)?cè)u(píng)分

觀察組臨床急診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)能力、工作成績(jī)?cè)u(píng)分較高，投訴發(fā)生數(shù)少，見(jiàn)表1。

兩組工作滿(mǎn)意度

觀察組臨床急診醫(yī)師工作滿(mǎn)意度較高，見(jiàn)表2。

分析與討論

敘事醫(yī)學(xué)模式有助于急診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平的提升

面對(duì)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和工作特性，臨床急診醫(yī)師能夠快速成長(zhǎng)并被順利培養(yǎng)為專(zhuān)業(yè)技能全面的合格醫(yī)師并非易事。在敘事醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)和促進(jìn)下，臨床急診醫(yī)師能自覺(jué)將典型病例進(jìn)行科學(xué)而專(zhuān)業(yè)的重現(xiàn)，其中不僅包括對(duì)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的重溫，還包括對(duì)整個(gè)診治環(huán)節(jié)的復(fù)習(xí)和演練。臨床急診醫(yī)師通過(guò)對(duì)個(gè)人診治執(zhí)行過(guò)程中經(jīng)驗(yàn)與感悟的總結(jié)以及對(duì)教訓(xùn)與不足的思考，最終促成其專(zhuān)業(yè)認(rèn)知的持續(xù)提高，臨床思維逐漸縝密，以及個(gè)人的業(yè)務(wù)短板被不斷補(bǔ)齊。敘事醫(yī)學(xué)模式下臨床急診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)能力的提高也是全方位的，而急診醫(yī)師個(gè)體專(zhuān)業(yè)能力的提升也必將對(duì)整個(gè)急診團(tuán)隊(duì)和學(xué)科發(fā)展產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用。筆者認(rèn)為，通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)，臨床急診醫(yī)師的工作更具方向性，即努力目標(biāo)更加明確；同時(shí)，更具辯證性，即通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)過(guò)程中的自我評(píng)價(jià)和反思，去其糟粕，留取精華，不斷改進(jìn)診治方案和治療效果；此外，敘事醫(yī)學(xué)模式下，急診醫(yī)師的工作也更具主動(dòng)性和傳遞性，即急診醫(yī)師通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)模式的培養(yǎng)和引領(lǐng)，醫(yī)師個(gè)人更主動(dòng)地充當(dāng)敘事主角，不斷完成主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考和主動(dòng)改進(jìn)，最終形成急診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員間彼此影響和良性互動(dòng)的局面。本組研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)培訓(xùn)模式下，臨床急診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力、工作成績(jī)均不十分滿(mǎn)意，而經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)后，觀察組急診醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力和工作成績(jī)?cè)u(píng)分均顯著高于對(duì)照組，提示敘事醫(yī)學(xué)模式下，保證了急診業(yè)務(wù)內(nèi)容實(shí)景化，也保證了優(yōu)秀急診病例規(guī)范處置和保存的常態(tài)化，更保證了急診專(zhuān)業(yè)水平提高的持續(xù)化。

表1 兩組專(zhuān)業(yè)能力評(píng)分、投訴發(fā)生數(shù)、工作成績(jī)?cè)u(píng)分（x±s ）

表2 兩組工作滿(mǎn)意度（%，例）

敘事醫(yī)學(xué)模式有助于急診醫(yī)師人文素養(yǎng)的提升

臨床急診醫(yī)師不僅從事急診患者的診斷、治療，也從事相關(guān)工作研究，該群體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中作用突出，其人文素養(yǎng)水平的高低將直接影響患者救治效果和醫(yī)患關(guān)系和諧度，并最終影響社會(huì)整體醫(yī)療服務(wù)水平3。醫(yī)學(xué)人文情懷是一種非功利性的樸素情懷，當(dāng)急癥患者個(gè)體或群體面對(duì)意外傷害、急癥加重或者危及生命情況發(fā)生時(shí)，其對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的需求是自然而迫切的，作為健康維護(hù)者和生命救護(hù)者，臨床急診醫(yī)師更要注重醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和提高，并時(shí)刻以積極撫慰患者心靈和努力提高患者生存質(zhì)量為己任?，F(xiàn)實(shí)急癥診療過(guò)程中，缺少了人文關(guān)懷的醫(yī)患關(guān)系也往往是冰冷的，只有基于人文的急診醫(yī)患關(guān)系，才能有溫度，才能最終做到讓患者面對(duì)沉重話(huà)題時(shí)不失信心，面對(duì)病痛折磨時(shí)充滿(mǎn)希望。因此，從某種意義上說(shuō)，崇尚醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和具備醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)相較于急診診療工作本身更顯重要，更能獲得患者共鳴，且更能助推急診醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量提升。有研究表明，在常規(guī)培訓(xùn)模式下，低年資醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏、知識(shí)掌握及運(yùn)用存在不足，醫(yī)患關(guān)系不和諧現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生4。而在敘事醫(yī)學(xué)模式下，急診臨床醫(yī)師除專(zhuān)業(yè)能力、工作成績(jī)?cè)u(píng)分提升在5%以上之外，其患方投訴發(fā)生率也較低5。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的投訴事件發(fā)生率明顯降低，醫(yī)患關(guān)系更趨和諧，這表明，敘事醫(yī)學(xué)模式下，急診醫(yī)師的醫(yī)患關(guān)系處理本領(lǐng)和醫(yī)患溝通能力均同步增強(qiáng)，這也是該組臨床急診醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)得到優(yōu)化的最好體現(xiàn)。

敘事醫(yī)學(xué)模式有助于臨床工作滿(mǎn)意度的提升

大量調(diào)查表明6，臨床急診醫(yī)師個(gè)體及群體心理健康狀況堪憂(yōu)，長(zhǎng)期的精神焦慮、心理緊張和快節(jié)奏超負(fù)荷工作，導(dǎo)致其獲得感、安全感及幸福感缺乏，工作滿(mǎn)意度降低。敘事醫(yī)學(xué)模式與常規(guī)培訓(xùn)方法相比，有效實(shí)現(xiàn)了知識(shí)傳遞方式的多樣化，能夠適應(yīng)不同人員的需求，也能保證知識(shí)傳遞的高效率和靈活性。其中，病例敘事醫(yī)學(xué)能夠通過(guò)案例，使知識(shí)和臨床工作有機(jī)結(jié)合，便于應(yīng)對(duì)工作中出現(xiàn)的實(shí)際困難，提升急診臨床醫(yī)師工作能力。結(jié)構(gòu)知識(shí)敘事醫(yī)學(xué)，則重視知識(shí)的集中傳遞，可改善急診臨床醫(yī)師的知識(shí)儲(chǔ)備和吸收效果，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系改善等也具有積極影響。碎片化敘事醫(yī)學(xué)重視知識(shí)傳遞靈活性，優(yōu)化了培訓(xùn)質(zhì)量。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組急診臨床醫(yī)師的工作滿(mǎn)意度為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，說(shuō)明敘事醫(yī)學(xué)模式下，各項(xiàng)措施的綜合運(yùn)用使得臨床急診醫(yī)師知識(shí)獲取更容易，專(zhuān)業(yè)能力掌握更牢固，工作過(guò)程中更有獲得感和幸福感，從而間接控制了投訴問(wèn)題，提升了臨床工作的滿(mǎn)意度。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)模式有助于提升急診臨床醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，也有助于改善醫(yī)患關(guān)系，優(yōu)化急診臨床醫(yī)師工作滿(mǎn)意度。后續(xù)工作中，結(jié)合急診臨床醫(yī)師工作特點(diǎn)和實(shí)際需求，敘事醫(yī)學(xué)模式值得推廣。