魏本忠，高華林，楊柳青

1.南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院麻醉科(江蘇 儀征 211400) 2.蘇北人民醫(yī)院麻醉科(江蘇 揚(yáng)州 225001)

術(shù)后急性疼痛對患者的生理和心理可造成巨大的影響，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA)是一種廣泛被采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，舒芬太尼作為一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，現(xiàn)多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]，但是單用舒芬太尼可以產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制等不良反應(yīng)，氫嗎啡酮是一種半合成阿片類藥物，由于其持續(xù)時間長，也常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是臨床上觀察到大劑量氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛容易引起術(shù)后惡心嘔吐等副作用，通過聯(lián)合用藥，盡量減少各個藥物的劑量和不良反應(yīng)不失為一種理想策略，本研究通過觀察氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼用于開腹手術(shù)患者PCIA的效果及其不良反應(yīng)，以期為臨床合理用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月-2018年6月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院擇期行同一術(shù)式胃癌根治術(shù)患者40例，ASA I～I(xiàn)I級，男29例，女11例，年齡44～65歲，既往無麻醉手術(shù)史，所有患者均無嚴(yán)重心血管和肝腎疾病，無酒精依賴，無精神疾病而長期口服鎮(zhèn)靜抗抑郁藥，無長期服用阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥，排除體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在28以上、腹部手術(shù)史以及存在重要臟器功能失代償狀態(tài)者。本試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試患者或家屬簽署知情同意書。40例患者按照隨機(jī)雙盲分為氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼(HS)組和單純舒芬太尼(S)組，每組20例，兩組一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料各指標(biāo)的比較

1.2麻醉過程及試驗藥物靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，羅庫溴胺0.9 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，術(shù)中麻醉以靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持，間斷靜注羅庫溴銨維持肌松。所有患者手術(shù)結(jié)束前接PCIA泵，PCIA泵的參數(shù)設(shè)置統(tǒng)一為：負(fù)荷量1.5 mL，背景持續(xù)劑量2 mL/h，單次給藥劑量1.5 mL，鎖定時間15 min，PCIA泵的配方：HS組為氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1130402)0.3 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1150314)2 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至100 mL，S組為舒芬太尼3 μg/kg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至100 mL。手術(shù)結(jié)束停麻醉維持，待完全清醒拔出氣管導(dǎo)管，脫氧觀察平穩(wěn)后送入病房。

1.3觀察指標(biāo)兩組分別于術(shù)后6 h、12 h和24 h記錄疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation scale，RSS)，并記錄PCIA有效按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率及肛門排氣時間。VAS評分：0～10分，0分為無痛，10分為劇痛。RSS評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3分為嗜睡、能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒。不良反應(yīng)：觀察惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制及瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1不同時點(diǎn)VAS評分和RSS評分的比較兩組患者6 h、12 h和24 h VAS評分和RSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAS評分和RSS評分的比較

2.2兩組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)、肛門排氣時間和不良反應(yīng)的比較HS組PCIA按壓次數(shù)明顯少于S組(P=0.002)；HS組肛門排氣時間明顯短于S組(P=0.042)；頭暈、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)HS組明顯少于S組(χ2=9.875,P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者PCIA按壓次數(shù)、肛門排氣時間和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(n=20)

注：與S組比較，*：P<0.05。

3 討論

患者術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致心動過速、高血壓、心肌缺血和肺泡通氣量降低，劇烈的術(shù)后疼痛還可以導(dǎo)致中樞敏化，并釋放各種中樞和外周炎性因子[2]，影響傷口愈合。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能緩解患者痛苦，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高術(shù)后安全性和舒適度，并促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。臨床上用于PCIA的鎮(zhèn)痛藥物種類很多，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物對提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性和安全性至關(guān)重要。舒芬太尼作為一種高選擇性的阿片受體激動劑，是目前最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，優(yōu)點(diǎn)是血流動力學(xué)穩(wěn)定，也是目前術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的主要藥物之一[3]，但是單用舒芬太尼，用藥劑量大，易發(fā)生劑量依賴性的呼吸抑制和惡心嘔吐。

氫嗎啡酮是一種半合成的阿片類藥物，嗎啡的羥基被氧基取代，7、8位上的雙鍵被氫化，對于μ和δ受體的親和力高于嗎啡，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的5～10倍[4-5]。與嗎啡相比，氫嗎啡酮疼痛緩解的療效更佳，持續(xù)時間更久，不良反應(yīng)更少，因此現(xiàn)已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以鞘內(nèi)給藥[6]，也可以靜脈給藥。研究表明[7]，小劑量的鞘內(nèi)注射氫嗎啡酮(<2 μg/kg)可以更安全有效地緩解急性術(shù)后疼痛。Andrew選擇65歲以上遭受急性、劇烈疼痛的患者，研究發(fā)現(xiàn)[8]氫嗎啡酮滴定組阿片類藥物的首劑量和總劑量明顯少于常規(guī)護(hù)理組，說明了復(fù)合使用氫嗎啡酮可減少阿片類藥物的使用劑量。本研究采用氫嗎啡酮和舒芬太尼聯(lián)合用于胃癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HS組和S組VAS評分和RSS評分無顯著性差異，說明聯(lián)合應(yīng)用氫嗎啡酮和舒芬太尼與單用舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但PCIA按壓次數(shù)明顯減少，原因可能有：一是氫嗎啡酮對于術(shù)后急性疼痛的效果更好，持續(xù)時間長；二是氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼后占據(jù)了更多的阿片受體，有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，具體機(jī)制可能需要從受體水平上作進(jìn)一步的研究論證。

與阿片類藥物不同的是，氫嗎啡酮不產(chǎn)生有活性的6-葡萄糖甘酸(H6G)，這種代謝產(chǎn)物在本身存在腎功能不全的患者中產(chǎn)生蓄積作用，加重不良反應(yīng)如產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和產(chǎn)生惡心[9]。研究表明[10]持續(xù)靜脈注射氫嗎啡酮能有效緩解對于使用其他阿片類藥無效的晚期頑固性癌性疼痛，并且緩解時間更持久，嗜睡、惡心等不良反應(yīng)更少。本研究中，HS組肛門排氣時間明顯短于S組，這對胃腸道手術(shù)患者來說，盡早恢復(fù)胃腸道功能意義重大，HS組頭暈、嗜睡和呼吸抑制等不良反應(yīng)也少于S組，這可能是由于HS組鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼的劑量(2 μg/kg)少于S組舒芬太尼劑量(3 μg/kg)，阿片類藥物不良反應(yīng)隨其使用劑量減少而減少，因此，氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼組用于胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

綜上所述，術(shù)后PCIA采用氫嗎啡酮聯(lián)合舒芬太尼與單用舒芬太尼相比，能達(dá)到一樣的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)更少，肛門排氣時間更短，因此更適合開腹術(shù)后鎮(zhèn)痛，但其聯(lián)合使用時，采用何種具體劑量以讓不良反應(yīng)降至最低還有待臨床探討和經(jīng)驗積累。