李婷 劉雷蕾 韓琦 李文娜 李佩佩 談博 馬淑然

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與天地相應(yīng)，人是自然界的產(chǎn)物，人的活動(dòng)要和自然界的變化相適應(yīng)，而“肝應(yīng)春”是天人相應(yīng)理論的重要組成部分，正確認(rèn)識(shí)“肝應(yīng)春”的本質(zhì)，可以為多種疾病提供預(yù)防及治療的理論依據(jù)。目前關(guān)于“肝應(yīng)春”的理論研究偏重于宏觀探討，并未深入研究肝臟具體哪個(gè)功能增強(qiáng)或減弱。因此，課題組系統(tǒng)闡釋了在春季肝疏泄、藏血功能如何調(diào)節(jié)其自身以應(yīng)升發(fā)之氣，其他季節(jié)如何調(diào)節(jié)他臟應(yīng)于四時(shí)之變。肝臟疏泄藏血功能隨季節(jié)變化的自穩(wěn)機(jī)制，對(duì)精神情志類疾病的預(yù)防、診斷和治療，具有重要的理論價(jià)值和學(xué)術(shù)意義。

1 關(guān)于“肝應(yīng)春”理論內(nèi)涵的不同認(rèn)識(shí)

對(duì)于“肝應(yīng)春”理論本質(zhì)，學(xué)術(shù)界認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：第一，側(cè)重從肝生理特性和功能及五行歸屬角度討論“肝應(yīng)春”的內(nèi)涵；第二，從肝疏泄失常致病角度討論“肝應(yīng)春”的本質(zhì)。

1.1 從肝生理特性和功能及五行歸屬角度探討“肝應(yīng)春”本質(zhì)

有學(xué)者將肝的生理特性類比春季植物的升發(fā)之性，如劉燕池[1]認(rèn)為肝疏泄調(diào)暢氣機(jī)的功能，與春季樹木生長(zhǎng)伸展和生機(jī)勃發(fā)之性類似。袁衛(wèi)玲等[2]認(rèn)為肝升發(fā)之氣隨春季陽(yáng)氣升發(fā)而升發(fā)，肝木之性亦隨之舒暢條達(dá)。李素敏等[3]認(rèn)為春季陽(yáng)氣萌動(dòng)，萬(wàn)物復(fù)蘇，肝內(nèi)應(yīng)藏有生升之氣。

有學(xué)者從五行角度論述“肝應(yīng)春”。楊芳艷等[4]強(qiáng)調(diào)五季之氣五臟應(yīng)之，肝五行屬木，在時(shí)應(yīng)春。陳玉萍等[5]基于五行理論認(rèn)為肝是在春季起主要調(diào)節(jié)作用的自穩(wěn)時(shí)間調(diào)節(jié)系統(tǒng)。

有學(xué)者認(rèn)為肝氣升發(fā)疏泄的生理功能與春季氣候變化相關(guān)，如吳菁等[6]認(rèn)為“肝應(yīng)春”主要體現(xiàn)在其升發(fā)疏泄之力增強(qiáng)，并處于主導(dǎo)地位。覃驪蘭等[7]認(rèn)為“肝應(yīng)春”核心思想是肝的生理功能與春季氣候變化具有同步相應(yīng)與協(xié)同變化的關(guān)系。侯雅靜等[8]認(rèn)為肝的生理功能與春季的氣候變化協(xié)調(diào)一致，其生理功能自穩(wěn)調(diào)節(jié)在不同季節(jié)會(huì)相應(yīng)改變。

1.2 從肝疏泄失常致病探討“肝應(yīng)春”本質(zhì)

第一種觀點(diǎn)認(rèn)為肝疏泄太過致精神類疾病高發(fā)，如精神分裂癥春季新發(fā)、復(fù)發(fā)率較高。高麗波等[9]認(rèn)為肝疏泄太過，肝陽(yáng)上亢，容易出現(xiàn)狂亂之證。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為肝疏泄不及致情志疾病高發(fā)，如抑郁癥。陳穎之等[10]認(rèn)為肝喜條達(dá)而惡抑郁，若不順應(yīng)春季升發(fā)肝氣，肝氣郁滯于內(nèi)，氣機(jī)不暢則百病叢生。臨床表現(xiàn)為情志抑郁，多疑善慮，胸悶，喜嘆息。劉仕琦等[11]認(rèn)為抑郁癥春季高發(fā)，其發(fā)病機(jī)制在于肝疏泄功能不及，氣血郁滯。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為肝之病變得春升之氣資助，可以好轉(zhuǎn)。楊云霜[12]認(rèn)為肝氣通于春，肝的生理功能春季旺盛，肝病在春季得自然界之氣滋助可以好轉(zhuǎn)。

綜上所述，生理層面上，劉燕池、袁衛(wèi)玲、李素敏等從肝氣在春季升發(fā)的角度認(rèn)識(shí)“肝應(yīng)春”本質(zhì)；楊芳艷、陳玉萍則從五行角度認(rèn)識(shí)“肝應(yīng)春”本質(zhì)；吳菁、覃驪蘭、侯雅靜則從肝生理功能層面討論“肝應(yīng)春”的本質(zhì)。這些學(xué)者對(duì)“肝應(yīng)春”的認(rèn)識(shí)仍停留在肝氣發(fā)揮主升、主動(dòng)、主疏泄功能與春季升發(fā)之性類似，以上這些觀點(diǎn)雖然從肝的生理特性和生理功能論述了“肝應(yīng)春”的理論內(nèi)涵，但只是具體闡述春季肝主疏泄，主升主動(dòng)，并未提及春季肝主藏血如何變化以及肝主疏泄和藏血的關(guān)系。

病理層次上，高麗波、陳穎之、劉仕琦等認(rèn)為肝疏泄太過或不及易引發(fā)精神情志類疾病，并具體到相關(guān)疾病，如精神分裂癥和抑郁癥，楊云霜認(rèn)為肝臟疾病亦可在春季好轉(zhuǎn)，但未具體闡明春季肝的生理功能哪些加強(qiáng)，哪些減弱。高麗波雖然指出肝疏泄功能春季最旺，但對(duì)春季多發(fā)疾病的具體機(jī)制未能深入闡述。而且上述觀點(diǎn)涉及一個(gè)矛盾點(diǎn)，既然肝氣在春季最為旺盛，為什么春季又多見肝系疾病，很難自圓其說。再者，楊云霜認(rèn)為肝病在春季得自然之氣的滋助可好轉(zhuǎn)，但臨床上并非所有的肝系疾病均會(huì)在春天好轉(zhuǎn)。因此，此觀點(diǎn)與臨床實(shí)際不完全吻合。

基于理論與臨床實(shí)踐，課題組提出肝存在自我調(diào)節(jié)機(jī)制，具體表現(xiàn)為疏泄和藏血兩個(gè)方面，“肝應(yīng)春”是肝應(yīng)春季升發(fā)之氣，疏泄功能增強(qiáng)，特別是肝陽(yáng)之氣的升發(fā)功能增強(qiáng)，并處于主導(dǎo)地位，而肝藏血功能則相對(duì)減弱，兩者發(fā)揮著對(duì)自身及其他四臟的調(diào)節(jié)作用，而其他季節(jié)肝則處于從屬地位，協(xié)助或抑制其他四臟以維持機(jī)體應(yīng)時(shí)而變，如果肝疏泄和藏血功能與季節(jié)變化不相適應(yīng)，則會(huì)導(dǎo)致一系列疾病的發(fā)生。因此，“肝應(yīng)春”實(shí)質(zhì)是肝調(diào)節(jié)機(jī)制在自然界自我調(diào)控的反應(yīng)。

2 肝對(duì)自身及其他應(yīng)時(shí)之臟調(diào)控機(jī)制探討

2.1 肝通過疏泄藏血調(diào)節(jié)自身以應(yīng)春升之氣

肝主疏泄和藏血是肝生理功能相反相成的兩個(gè)方面，一者屬陽(yáng)，向外向上，一者為陰，收斂?jī)?nèi)藏。肝主疏泄更多表現(xiàn)在促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行輸布。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血液、津液運(yùn)行，使之暢達(dá)而無瘀滯。而肝貯藏的血液，通過肝主疏泄，可以根據(jù)機(jī)體活動(dòng)量的增減、情緒的變化、外界氣候變化等因素調(diào)節(jié)人體各部分血量的分配，當(dāng)機(jī)體劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，通過肝氣的疏泄作用將貯藏的血液向外周輸布以供機(jī)體需要；當(dāng)機(jī)體安靜或情緒穩(wěn)定時(shí)，部分血液歸藏于肝，如王冰注釋《素問·五藏生成篇》所說：“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟?！?/p>

肝應(yīng)于春，并非肝所有功能在春季全都增強(qiáng)，而是肝疏泄功能增強(qiáng)，藏血功能相對(duì)減弱。肝氣正常升發(fā)啟迪諸臟，臟腑之氣升降有序，氣機(jī)調(diào)暢，促進(jìn)血液隨之運(yùn)行，環(huán)流周身，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外溉四周，藏泄有度[13]，如唐容川所言：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”[14]

2.2 肝通過疏泄藏血調(diào)節(jié)他臟以應(yīng)四時(shí)之變

2.2.1 夏季肝對(duì)心調(diào)節(jié)以應(yīng)夏 心之陽(yáng)氣最旺的夏季，肝疏泄功能增強(qiáng)，升發(fā)之氣較春季加強(qiáng)，調(diào)暢全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)全身氣血津液的暢通。夏季，肝疏泄功能達(dá)到頂峰，為“心應(yīng)夏”提供內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，若無肝木的疏泄條達(dá)，就無法達(dá)到精、氣、血、津液向外布散，精神煥發(fā)，出汗增多，心跳和脈搏加快的“心應(yīng)夏”的狀態(tài)[15]。同時(shí)，肝藏血功能進(jìn)一步減弱，隨著神的物質(zhì)基礎(chǔ)血的減弱，所以心藏神功能在夏季減弱。《類經(jīng)·藏象類》云：“神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩?！比魞烧邊f(xié)調(diào)不當(dāng)，易發(fā)生“暑氣擾神”的季節(jié)性病變。因此，在夏季，肝疏泄增強(qiáng)，藏血減弱很好地調(diào)節(jié)了夏季心主血脈和藏神的變化。

2.2.2 長(zhǎng)夏肝對(duì)脾調(diào)節(jié)以應(yīng)長(zhǎng)夏 長(zhǎng)夏是夏季向秋季的過渡季節(jié)，多雨多濕令肝主疏泄功能減弱，藏血功能則進(jìn)一步增強(qiáng)。長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)，脾主升清的功能處于相對(duì)抑制的狀態(tài)，運(yùn)化功能相對(duì)下降，人體氣血津液從趨于體表向趨于體內(nèi)轉(zhuǎn)變。長(zhǎng)夏肝疏泄和藏血功能的轉(zhuǎn)變促使脾與長(zhǎng)夏之氣相通應(yīng)，成為應(yīng)長(zhǎng)夏之時(shí)的主臟之氣。此時(shí)脾的功能由升清為主逐漸轉(zhuǎn)化為統(tǒng)血為主，為秋冬之際氣血津液趨于體內(nèi)奠定基礎(chǔ)。于肝而言，長(zhǎng)夏肝的疏泄和藏血處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)脾氣機(jī)升降平衡及脾統(tǒng)血與運(yùn)化升清的平衡。

若肝氣過旺影響脾運(yùn)化與升清的功能，可見肝脾不和之證，表現(xiàn)為頭目眩暈、兩脅脹悶、納呆、腹瀉等。若影響胃受納與腐熟功能，可見肝氣犯胃之證，出現(xiàn)嘔逆、噯氣、脘腹脹滿疼痛等癥狀。

2.2.3 秋季肝對(duì)肺調(diào)節(jié)以應(yīng)秋 秋季肝疏泄功能進(jìn)一步減弱，肺宣發(fā)布散的津液變少，因此燥秋之時(shí)，人體氣血津液處于內(nèi)斂狀態(tài)，此時(shí)肝藏血功能相對(duì)加強(qiáng)，促使肺肅降收斂功能加強(qiáng)，使肺肅降功能正常發(fā)揮，一身氣血津液更多地內(nèi)養(yǎng)臟腑，下輸膀胱。因此，在肝藏血與疏泄的調(diào)控下，肺宣發(fā)功能減弱，肅降功能加強(qiáng)，氣血津液更多地趨向體內(nèi)，向上向外布散減少。

病理情況下，肝氣升發(fā)太過，致肺氣肅降不及?！锻跏厢t(yī)案釋注》言：“左升太過，右降無權(quán)?！迸R床上，肝木之氣太過，反侮肺金，可出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀。

2.2.4 冬季肝對(duì)腎調(diào)節(jié)以應(yīng)冬 寒冬時(shí)節(jié)，肝藏血功能達(dá)到一年之際的峰值，而疏泄功能則處于谷值。腎主藏精、納氣的功能也達(dá)到峰值，肝較低的疏泄功能可促使腎氣封藏有度，而腎的閉藏功能可防肝疏泄太過。同時(shí)，冬季肝疏泄功能處于低谷，使腎主生殖、生長(zhǎng)發(fā)育的功能降低。另外，肝疏泄功能的降低使腎陽(yáng)蒸騰氣化水液功能降低，多余的水液則從膀胱排出，導(dǎo)致小便量多，此為肝應(yīng)時(shí)而變對(duì)冬季腎臟的調(diào)節(jié)作用。

3 “肝應(yīng)春”理論具有臨床意義

3.1 “肝應(yīng)春”有助于解釋肝系疾病的病理變化

肝疏泄太過或不及均可發(fā)生病理變化。某些肝系疾病春季加重，某些緩解，臨床中這些疾病的病理變化機(jī)理不明確，而肝疏泄藏血的調(diào)節(jié)機(jī)制有助于解釋臨床完全相反的癥狀。

3.1.1 肝疏泄太過易致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 素體肝陽(yáng)偏亢或肝陰不足，當(dāng)春季肝升發(fā)太過，可引發(fā)肝病[16]?！妒份d之方》云：“夫春氣本和，而反傷于熱，此陽(yáng)氣所勝，肝家受熱?！比繇槕?yīng)春升之氣，肝氣升之太過，則肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝陽(yáng)上亢，易致中風(fēng)病變出現(xiàn)。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“入春地氣升，肝木風(fēng)動(dòng)，遂令右肢偏痿，舌本絡(luò)強(qiáng)，言謇?！本唧w而言，可見陽(yáng)亢勁急之病，出現(xiàn)頭暈欲仆、四肢麻木、活動(dòng)失靈、言語(yǔ)不利、半身不遂、口眼斜等癥。

3.1.3 肝疏泄不及可緩解情志疾病 春季有所緩解的疾病大多是情志疾病。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，多種情志病變的緩解在一定程度上受季節(jié)變化的影響[18]。情志病春季緩解是因?yàn)檩p微的疏泄不及得春升之氣所助，疏泄不及的狀態(tài)得到改善。這也從側(cè)面證實(shí)機(jī)體順應(yīng)了春季的升發(fā)之氣，機(jī)體即使處于疾病狀態(tài)，亦可得到緩解。

綜上，從病理角度分析，春季肝系疾病主要表現(xiàn)為疏泄太過引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)和疏泄不及而致肝氣郁滯。前者導(dǎo)致筋脈攣急失養(yǎng)，引起肢體震顫，手足麻木；后者因?yàn)楦螝馓撊?，無力升發(fā)，疏泄不及引起一系列郁滯之狀。相反，機(jī)體順應(yīng)了春升之氣，因肝輕微疏泄不及導(dǎo)致的情志病變也會(huì)得到進(jìn)一步緩解。

3.2 “肝應(yīng)春”理論有助于解釋疾病季節(jié)性發(fā)作的病機(jī)

3.2.1 “肝應(yīng)春”理論可解釋部分過敏性疾病季節(jié)性發(fā)作的病機(jī) 過敏性疾病可應(yīng)用“肝應(yīng)春”理論進(jìn)行闡釋，并可據(jù)此解釋與季節(jié)相關(guān)的某些疾病的產(chǎn)生，如過敏性鼻炎、蕁麻疹等均在春季多發(fā)。

從天人相應(yīng)角度分析，“肝應(yīng)春”理論與過敏性鼻炎發(fā)作或加重的時(shí)間規(guī)律具有相關(guān)性。肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)易入之。肝經(jīng)“布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙”，與鼻相通。無論是外風(fēng)流竄還是內(nèi)風(fēng)上擾亦或內(nèi)風(fēng)招致外風(fēng)，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)皆可借助肝經(jīng)影響到鼻而致鼻竅失司，導(dǎo)致以鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕等為主要表現(xiàn)的呈季節(jié)性發(fā)作或加重的一類疾病的發(fā)生[19]。

蕁麻疹一年四季均可發(fā)病，但春季多見。展照雙等[20]基于“冬不藏精，春必病溫 ”理論，認(rèn)為若先天腎精不足，又因冬季攝生失養(yǎng)使腎水失于封藏，至春季陽(yáng)氣萌動(dòng)之時(shí)，則致厥陰肝木疏泄過激，木氣拔根，相火妄動(dòng)，此時(shí)感受春季風(fēng)熱時(shí)令邪氣，內(nèi)外相引而發(fā)為蕁麻疹，這從側(cè)面印證了肝應(yīng)于春理論的正確性。

3.2.2 “肝應(yīng)春”理論可解釋精神情志類疾病春季多發(fā)的原理 春季易導(dǎo)致諸如躁狂癥、精神分裂癥和抑郁癥等精神情志類疾病的發(fā)生。若肝疏泄功能太過，肝陽(yáng)上亢，化為肝火，心肝火旺，表現(xiàn)為面紅、目赤、急躁易怒，甚則哭笑無常發(fā)為癲狂之證。所以躁狂癥的發(fā)病多與心、肝相關(guān)。春季氣候不穩(wěn)定，氣壓較低，人體為適應(yīng)氣候變化，其體溫調(diào)節(jié)中樞-下丘腦會(huì)對(duì)體內(nèi)環(huán)境和內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使人情緒波動(dòng)，所以精神分裂癥在春季新發(fā)和復(fù)發(fā)率較高。春季是抑郁癥的高發(fā)季節(jié)[21]，因肝與春之氣相通應(yīng)，喜條達(dá)而惡抑郁，如果肝失疏泄導(dǎo)致氣機(jī)郁滯不暢，則易導(dǎo)致抑郁癥發(fā)作。抑郁癥的季節(jié)性發(fā)作也在一定程度上反映季節(jié)變化對(duì)人情志的影響。

3.3 “肝應(yīng)春”有益于指導(dǎo)臨床治療

春季高發(fā)疾病如過敏性鼻炎、蕁麻疹、躁狂癥、精神分裂癥等均可在“肝應(yīng)春”理論指導(dǎo)下遣方用藥。

3.3.1 “肝應(yīng)春”理論可指導(dǎo)過敏性疾病的辨證和治療 治療方面，過敏性鼻炎的治療需循序漸進(jìn)，分階段進(jìn)行辨證論治。發(fā)作期以疏風(fēng)祛邪為主，兼顧兼夾的其他病邪的治療和通利鼻竅，宜用蒼耳子散；緩解期著重調(diào)整臟腑功能，益氣實(shí)衛(wèi)、養(yǎng)陰柔肝、疏肝通竅、補(bǔ)脾益肺、壯腎助陽(yáng)等，酌情使用玉屏風(fēng)散、左歸飲、右歸飲等。

蕁麻疹為血熱受風(fēng)者，治宜疏風(fēng)涼肝，清熱解毒，以荊防消風(fēng)散、小柴胡湯或荊防敗毒散加減；風(fēng)盛者，治宜疏風(fēng)解表，以消風(fēng)散或秦艽牛蒡湯加減[22]；血熱者，治宜清熱涼肝，以涼血解毒湯治療；氣滯血瘀者，治以活血化瘀、通絡(luò)利竅，方以通竅活血湯合蒼耳子散。其中消風(fēng)散最為常用，疏風(fēng)除濕。清熱活血涼血亦可治療急性期蕁麻疹，酌加地膚子、防風(fēng)、蟬蛻、赤小豆清熱祛濕止癢，也可以活血養(yǎng)血祛風(fēng)，酌用活血祛風(fēng)湯和當(dāng)歸飲子[23]。

3.3.2 “肝應(yīng)春”理論可指導(dǎo)精神情志類疾病的辨證和治療 針對(duì)春季高發(fā)的精神情志類疾病，躁狂癥陽(yáng)證分型多不離肝，如肝火內(nèi)擾型、肝膽郁熱型、肝郁脾虛型等，針對(duì)肝失疏泄證，擬用當(dāng)歸龍薈丸、丹梔逍遙散、逍遙散、六郁湯[24]，亦可重用生鐵落，平肝重鎮(zhèn)降逆泄火[25]。

精神分裂癥不同證型宜使用不同的方劑進(jìn)行治療。肝氣郁結(jié)型予逍遙丸合礞石滾痰丸加減；肝郁化火型用丹梔逍遙散合左金丸加減；肝郁脾虛型多用逍遙散；痰火擾神型多用黃連、黃柏、當(dāng)歸、龍膽草、蘆薈、生大黃、牡蠣、知母、芒硝、石膏、甘草等；氣滯血瘀型，此處氣滯單指肝氣郁滯，擬用龜板、枸杞、生地、香附、青皮、大腹皮等[26]，亦有用黃連解毒湯和癲狂夢(mèng)醒湯聯(lián)合瀉火解毒治療此類疾病的報(bào)道[27]。

抑郁癥分型總有肝氣郁滯型[28]。肝郁可能是抑郁癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，柴胡疏肝散、逍遙散加減化裁使用較多[29]，出現(xiàn)頻次較多的藥物多為疏肝解郁之品，如當(dāng)歸、人參、柴胡、甘草、浮小麥、茯苓之品[30]。

綜上，過敏性疾病在急性期均以疏風(fēng)涼肝為主，兼以隨癥加減。而精神情志類疾病則更多選用疏肝之品，因?yàn)橹挥懈问栊构δ苷?，這類疾病才有好轉(zhuǎn)的跡象。肝氣機(jī)升降功能正常，五臟就能發(fā)揮正常的氣化功能，而氣化的產(chǎn)生又受到肝疏泄功能的影響，與“肝應(yīng)春”相關(guān)，所以這些疾病的治療均是在“肝應(yīng)春”的理論指導(dǎo)下進(jìn)行的。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)“肝應(yīng)春”理論具有十分深厚的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，據(jù)此分析、診斷、治療疾病不但對(duì)許多過敏性疾病和精神情志類疾病的病因病機(jī)的產(chǎn)生有所啟迪，還有助于提高臨床治療效果。目前對(duì)于“肝應(yīng)春”的實(shí)驗(yàn)研究以及與現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)分泌的關(guān)系研究尚未深入，因此有必要加強(qiáng)“肝應(yīng)春”理論的實(shí)驗(yàn)研究以揭示這一理論的科學(xué)內(nèi)涵。