翟晶 楊麗萌

過(guò)敏性紫癜是一種免疫性血管炎癥病變，根據(jù)病變分型可分為單純性、關(guān)節(jié)型、腎型等，其中腎損傷發(fā)生率較高，且易反復(fù)發(fā)作[1]。兒童是過(guò)敏性紫癜性腎炎的高危人群，早期主要臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，病程遷延[2]。目前，臨床治療過(guò)敏性紫癜性腎炎無(wú)特效的療法，療效不確切，臨床治療復(fù)發(fā)率較高[3]。氣陰兩虛證是紫癜性腎炎的重要證候類型，病因有內(nèi)因和外因，內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足，外因?yàn)橥飧酗L(fēng)、濕、熱、毒邪等，中醫(yī)治療原則為滋陰補(bǔ)腎、活血化瘀、益氣補(bǔ)肺、涼血止血等[4]。本研究選取48例過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)腎活血益氣法治療，分析其臨床治療效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2017年7月至2018年9月間山東省禹城市人民醫(yī)院兒科收治的過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。其中觀察組男23例，女25例，年齡6～12歲，平均(9.43±1.97)歲，病程7～43天，平均(24.98±6.52)天，臨床分型為蛋白尿型19例，蛋白尿和血尿型29例；對(duì)照組男21例，女27例，年齡6～13歲，平均(9.27±1.90)歲，病程8～41天，平均(24.74±6.71)天，臨床分型為蛋白尿型21例，蛋白尿和血尿型27例。兩組患兒性別、年齡、病程、臨床分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有措施符合本院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，初診患兒臨床分型為蛋白尿和血尿型；(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥為皮膚紫癜、少氣乏力、腰膝酸軟、手足心熱，次癥為口燥咽干、大便干澀、納差，脈薄舌紅，脈細(xì)數(shù)；(3)患兒及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)近15天進(jìn)行免疫抑制劑、抗炎藥物、激素等相關(guān)治療者；(2)嚴(yán)重心、肝、肺、骨髓等功能不全者；(3)伴有其他內(nèi)分泌病變、自身免疫系統(tǒng)病變；(4)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(5)其他因素引起的腎功能損傷；(6)近7天激素、免疫抑制劑、抗凝等相關(guān)藥物治療史；(7)肝炎、敗血癥或其他急慢性感染者。

1.4 治療方法

對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括口服醋酸潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：5 mg，批號(hào)：20171222)，劑量1 mg·kg-1·qd-1；口服氯雷他定片(拜耳醫(yī)藥上海有限公司，規(guī)格：10 mg，批號(hào)：20161130、20180109)，每日1次，每次10 mg；口服鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批號(hào)：20161229、20180425)，每日1次，每次10 mg。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，采用補(bǔ)腎活血益氣法治療，處方：黃芪30 g、女貞子15 g、生地黃15 g、墨旱蓮10 g、仙鶴草10 g、生茜草15 g、山茱萸20 g、僵蠶15 g、水牛角20 g、防風(fēng)10 g、丹參30 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、蟬蛻15 g。隨癥加減，風(fēng)熱者加金銀花15 g、連翹15 g；血熱者加黃柏10 g、黃芩15 g；血尿甚者加三七10 g、紅花10 g；由醫(yī)院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑取藥汁200 mL，分裝2袋，早晚兩次溫服，連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)中醫(yī)證候(主癥為皮膚紫癜、少氣乏力、腰膝酸軟、手足心熱；次癥為口燥咽干、大便干澀、納差)進(jìn)行中醫(yī)量化分級(jí)評(píng)分，病情按照無(wú)、輕、中、重分為四個(gè)等級(jí)，主癥分別記為0、2、4、6分，次癥分別記為0、1、2、3分，各證候評(píng)分的總和為中醫(yī)證候評(píng)分。擬定：(1)臨床治愈，癥狀、體征完全消失，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥95%；(2)顯效，癥狀、體征明顯降低，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥70%，但<95%；(3)有效，癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分降低≥30%，但<70%；(4)無(wú)效，癥狀、體征無(wú)改變，中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%?？傆行?%)=(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

采集兩組患兒空腹靜脈血4～7 mL，檢測(cè)血尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、β微球蛋白(β-microglobulin，β-MG)、尿液鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)水平；采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血反應(yīng)時(shí)間(coagulation reaction time,R)、凝血指數(shù)(coagulation index,K)。比較兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間，包括皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便等。記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括瘙癢、惡心嘔吐、水腫、頭痛等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較

觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組患兒治療后主癥評(píng)分、次癥評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后的主癥評(píng)分、次癥評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的中醫(yī)療效比較

注： 與對(duì)照組對(duì)比，aP<0.05。

表2 兩組過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的 中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

注： 與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，bP<0.05。

2.3 兩組患兒腎功能比較

兩組患兒治療前的24h尿蛋白定量、β-MG、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒治療后的24h尿蛋白定量、β-MG、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組治療后的上述指標(biāo)比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的24h尿蛋白定量、 β-MG、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較例)

注： 與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，bP<0.05。

2.4 兩組患兒凝血功能比較

兩組患兒治療前的D-二聚體、FIB、R、K比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒治療后的D-二聚體、FIB顯著降低，R、K顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后的D-二聚體、FIB比對(duì)照組低，R、K比對(duì)照組高，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患兒臨床癥狀消失情況比較

觀察組患兒皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便的消失時(shí)間比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的D-二聚體、FIB、R、K比較

注： 與同組治療前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，bP<0.05。

表5 兩組過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便消失時(shí)間比較

注： 與對(duì)照組對(duì)比，aP<0.05。

2.6 兩組患兒的不良反應(yīng)比較

觀察組治療過(guò)程中出現(xiàn)瘙癢2例、惡心嘔吐1例、頭痛2例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、水腫2例、頭痛1例；兩組患兒均為輕度癥狀，未進(jìn)行特殊處理后，均自行緩解。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

過(guò)敏性紫癜性腎炎是臨床兒科常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球病變，臨床主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，若不及時(shí)進(jìn)行有效的治療，可發(fā)展為急進(jìn)性腎炎或慢性腎炎，甚至發(fā)展為終末期腎病[7-8]。貝那普利是臨床常用的降壓藥物，能促進(jìn)腎小球出球動(dòng)脈的擴(kuò)張，降低腎小球血管壓力，降低血管非選擇性大孔數(shù)，改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)水平，改善血尿、蛋白尿癥狀，還能延緩腎小球纖維化進(jìn)程，保護(hù)腎功能[9]。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥在兒科研究的深入，中醫(yī)在紫癜性腎炎的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其療效逐漸獲得廣大醫(yī)師的認(rèn)可[10]。中醫(yī)認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜性腎炎屬于“尿血”“斑毒”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)證，患兒形體未充，先天稟賦不足，外感風(fēng)、濕、熱、毒邪等，邪毒日久，郁熱化火，風(fēng)熱與氣血相搏，灼傷血絡(luò)，外溢于管外，血離經(jīng)脈，形成瘀血，瘀阻脈絡(luò)，久病及腎，封藏功能失司，精微不固，產(chǎn)生蛋白尿，全身水液失調(diào)，出現(xiàn)水腫，發(fā)為此病[11]。本研究采用補(bǔ)腎活血益氣法治療，黃芪能益氣固表，健肺補(bǔ)腎，消腫利尿；山茱萸能平肝補(bǔ)腎，滋陰填精；水牛角能清熱涼血，止血；生地黃能清熱涼血，養(yǎng)陰生津；牡丹皮能清熱涼血，活血止血；赤芍能清熱涼血，祛瘀止痛，活血止血；防風(fēng)能祛風(fēng)解表，解痙止痛；丹參能活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛，安神消斑；生茜草能活血化瘀，涼血止血；仙鶴草能收斂止血，補(bǔ)虛；墨旱蓮能養(yǎng)陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血滋陰，強(qiáng)腰補(bǔ)膝；蟬蛻能疏風(fēng)散熱，透疹利咽；全方合同，共同發(fā)揮滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀，祛風(fēng)解表，活血化瘀，通經(jīng)止痛，涼血止血的作用[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便的消失時(shí)間比對(duì)照組低。結(jié)果提示，補(bǔ)腎活血益氣法可提高過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的療效，進(jìn)一步減輕皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛、黑便等臨床癥狀。

凝血功能與過(guò)敏性紫癜性腎炎的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[13-14]。腎小球的炎癥反應(yīng)可促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活，凝血功能可產(chǎn)生大量活化因子影響炎癥反應(yīng)進(jìn)程，炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)相互影響、相互作用，促進(jìn)血管血栓形成，引起凝血功能障礙[15-16]。過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的纖溶系統(tǒng)會(huì)隨著病情活動(dòng)狀態(tài)的升高而逐漸升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的D-二聚體、FIB比對(duì)照組低(P<0.05)，R、K比對(duì)照組高(P<0.05)。結(jié)果提示，補(bǔ)腎活血益氣法可有效改善過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒的凝血功能，改善腎小球血液灌注狀態(tài)，此可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，補(bǔ)腎活血益氣法治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的療效確切，可進(jìn)一步改善患兒的臨床癥狀，有助于提高凝血功能和腎功能，具有良好的臨床治療效果。