路露，楊立東，王顏

白內(nèi)障是以晶狀體透明度下降為特征的眼科常見疾病，也是世界范圍內(nèi)首位致盲性眼病[1]。2010年研究報(bào)道全球有9400 萬人視力受損，白內(nèi)障患者占1/3，2000 萬人因白內(nèi)障而失明，占比過半[2]。在我國，白內(nèi)障患者約為1100 萬例，且以每年80 萬例的速度迅速增加[3]。隨著我國人口老齡化的加劇，年齡相關(guān)性白內(nèi)障導(dǎo)致的社會(huì)負(fù)擔(dān)日益加重，已成為當(dāng)前我國必須面對(duì)的公共衛(wèi)生問題[4]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體混濁程度評(píng)價(jià)方法主要為主觀分級(jí)法和客觀測(cè)量法。晶狀體混濁程度分級(jí)系統(tǒng)Ⅲ（lens opacities classification system Ⅲ，LOCSⅢ）是目前臨床應(yīng)用最廣泛的主觀分級(jí)方法[5]。主觀分級(jí)法對(duì)晶狀體混濁程度判斷過于依賴醫(yī)生判斷，對(duì)診斷醫(yī)生的要求較高，且很難進(jìn)行客觀有效的評(píng)價(jià)。晶狀體功能失調(diào)指數(shù)（dysfunction lens index，DLI）是客觀評(píng)價(jià)白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度的主要方法。國外研究[6]表明iTrace系統(tǒng)測(cè)量的DLI 值與白內(nèi)障患者視力和LOCSⅢ-NO評(píng)分有一定的相關(guān)性。但DLI 值在國內(nèi)應(yīng)用較晚，2016年11月iTrace 系統(tǒng)升級(jí)后才應(yīng)于我國白內(nèi)障診斷，目前報(bào)道較少。本研究旨在探究年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI 與LogMAR 視力、LOCSⅢ分級(jí)評(píng)分的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年3月—2016年12月于滄州眼科醫(yī)院確診的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者48例（96 只眼）及40例（80 只眼）體檢健康者。白內(nèi)障組男27例（54 只眼），女21例（42 只眼），平均年齡（59.67±10.43）歲。健康組男24例（48 只眼），女16例（32 只眼），平均年齡（60.25±11.12）歲。白內(nèi)障組與健康組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（1）晶狀體混濁，包括空泡、水裂、板層分離、輪幅狀混濁、楔形混濁、核硬化及后囊下混濁等，但不包括少數(shù)不影響視力的點(diǎn)狀混濁；（2）視力＜0.7（矯正），并且排除引起視力下降的白內(nèi)障以外的其他原因；（3）排除其他眼部病變所致的病理性白內(nèi)障和外傷性白內(nèi)障。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 白內(nèi)障組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無其他眼部疾病或眼部手術(shù)史；（3） 眼軸長度為22～24 mm，角膜曲率為41～45 D；（4）患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容完全知情，并自愿簽署知情同意書。健康組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)眼科檢查確診為健康眼；（2）年齡在49～72歲之間；（3）眼軸長度為22～24 mm，角膜曲率為41～45 D；（4）患者及家屬對(duì)本研究內(nèi)容完全知情，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）屈光不正或屈光不正史者；（2）存在精神問題或依從性差無法配合完成檢查者。

1.3 方法

1.3.1 DLI 值檢測(cè) 暗室內(nèi)用iTrace 視力功能分析儀（美國Tracey Technologies 公司）采集掃描圖像，測(cè)量圖像以角膜地形圖Placido 環(huán)清晰完整、拒絕點(diǎn)數(shù)小于10 為標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算得到DLI 值并記錄。檢查由同一名醫(yī)生完成，每只眼重復(fù)測(cè)量3 次，重復(fù)測(cè)量時(shí)間間隔為10 min，取3 次測(cè)量平均值作為DLI 最終測(cè)量值。DLI 范圍為0～10，值越小表示晶狀體越混濁。

1.3.2 眼科檢查 主要檢查LogMAR 視力、眼底、眼軸等。采用LogMAR 視力表檢查裸眼遠(yuǎn)視力，所有受試者均由同一名檢查者完成LogMAR 視力檢測(cè)。眼底檢查均由同一名經(jīng)培訓(xùn)的技術(shù)人員使用英國歐堡廣角免散瞳眼底數(shù)碼照相機(jī)拍攝眼底照片，圖像輸入電腦，由同一名眼科醫(yī)師讀片并獨(dú)立閱片記錄。眼軸測(cè)量由同一名醫(yī)生應(yīng)用光學(xué)相干生物測(cè)量儀(IOL Master)眼軸長度，結(jié)果取5 次測(cè)量值的所得平均值，若標(biāo)準(zhǔn)差＞0.1，則需要剔除變異較大的值重新測(cè)量。

1.3.3 白內(nèi)障分級(jí) 用1%復(fù)方托吡卡胺滴眼液（日本參天制藥株式會(huì)社，國藥準(zhǔn)字J20110007）給受試者散瞳孔30 min，由2 名醫(yī)師在裂隙燈顯微鏡（TOPCON SLIE，日本）下對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障進(jìn)行LOCSⅢ分級(jí)，包括對(duì)晶狀體核的顏色（LOCSⅢ-NC）及混濁程度（LOCSⅢ-NO）分級(jí)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)圖片[9]判斷晶狀體混濁程度位于相鄰2 張標(biāo)準(zhǔn)圖片之間，并判斷在相鄰2 張標(biāo)準(zhǔn)圖片之間的位置，兩位醫(yī)師分別在獨(dú)立的檢查室對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者進(jìn)行評(píng)分，取平均值作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布與方差齊性的組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率來表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。多組數(shù)據(jù)比較采用Fisher 檢驗(yàn)；若方差不齊，2組數(shù)據(jù)比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，DLI與LogMAR 視力、LOCSⅢ-NO 評(píng)分、LOCSⅢ-NC 評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman 分析。采用多元線性回歸分析影響年齡相關(guān)性白內(nèi)障DLI 的影響因素；采用受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線分析DLI 值對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的診斷價(jià)值，所有統(tǒng)計(jì)資料均以P＜0.05 作為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組受試者基線資料比較

白內(nèi)障組患者LogMAR 視力評(píng)分、LOCⅢ分級(jí)NO 評(píng)分、LOCⅢ分級(jí)NC 評(píng)分均高于健康組；白內(nèi)障組患者DLI 值低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組受試者基線資料比較（±s）

表1 2組受試者基線資料比較（±s）

注：LOCSⅢ-NO 晶狀體核混濁程度；LOCSⅢ-NC 晶狀體核的顏色；DLI 晶狀體功能失調(diào)指數(shù)

2.2 DLI 與LogMAR 視力、LOCSⅢ評(píng)分相關(guān)性分析

年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI 與LogMAR 視力評(píng)分（r=-0.626，P=0.000）、LOCSⅢ-NO 評(píng)分（r=-0.516，P=0.000）、LOCSⅢ-NC 評(píng)分 （r=-0.495，P=0.000）均呈負(fù)相關(guān)（圖1）。

2.3 DLI 因素的多元線性回歸分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，LogMAR 視力、LOCSⅢ-NO 評(píng)分、LOCSⅢ-NC 評(píng)分3 項(xiàng)因素進(jìn)入回歸方程，為自變量，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI 的發(fā)生為因變量?；貧w系數(shù)是反映自變量對(duì)因變量影響大小的參數(shù)，通過樣本及回歸模型利用SPSS 軟件計(jì)算得出的。標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)用來比較各個(gè)系數(shù)之間的絕對(duì)作用或者貢獻(xiàn)的大小，B 值不能判斷絕對(duì)貢獻(xiàn)。t 值是對(duì)該回歸系數(shù)B 做假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)果，若P＜0.05，說明該自變量的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義?；貧w方程的復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.694，決定系數(shù)R2=0.792?；貧w方程顯著性檢驗(yàn)：F=16.370，P＝0.000，回歸方程線性關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（表2）。

2.4 DLI 對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的診斷價(jià)值分析

以敏感度為縱坐標(biāo)，以假陽性率（1-特異性）為橫坐標(biāo)進(jìn)行ROC 分析，結(jié)果顯示DLI 對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者診斷的曲線下面積 （area under curve，AUC）為0.857（95%CI：0.799～0.915），約登指數(shù)為0.601，此時(shí)敏感度為87.60%，1-特異性為27.50%，截?cái)嘀禐?.25（圖2）。

3 討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是老年人常見的眼科疾病，主要以晶狀體混濁為特征，隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸升高，給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響[10]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障是由環(huán)境因素、代謝、營養(yǎng)、遺傳等復(fù)雜因

圖1 年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI 與LogMAR 視 力、LOCSⅢ評(píng)分相關(guān)性分析圖。1A 與LogMAR 視力評(píng)分（LogMAR 視力）相關(guān)性分析圖；1B 與LOCSⅢ-NO 評(píng)分相關(guān)性分析圖；1C與LOCSⅢ-NC 評(píng)分相關(guān)性分析圖。均呈負(fù)相關(guān)

表2 影響DLI 因素的多元線性回歸分析

圖2 DLI 對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障的診斷價(jià)值圖

2素引起眼科疾病，但具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚[11]。臨床上主要采用白內(nèi)障摘除術(shù)進(jìn)行治療，但患者術(shù)后易發(fā)生視網(wǎng)膜病變、晶狀體后囊膜混濁、屈光不正和青光眼等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)治療預(yù)后普遍較差[12]。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度是改善患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的重要途徑。目前主要采用LOCSⅢ分級(jí)系統(tǒng)主觀評(píng)價(jià)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度，評(píng)價(jià)結(jié)果主要依賴診斷醫(yī)生的主觀判斷，缺乏客觀性。

LOCSⅢ主要根據(jù)裂隙燈顯微鏡下觀察到的白內(nèi)障患者晶狀體核混濁程度、晶狀體核顏色與標(biāo)準(zhǔn)圖片進(jìn)行對(duì)比分級(jí)，根據(jù)檢測(cè)者主觀判斷決定患者晶狀體混濁程度等級(jí)評(píng)分[13]，對(duì)白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度有較好的評(píng)級(jí)意義。LogMAR 視力是臨床常用的視覺功能評(píng)價(jià)手段，對(duì)患者遠(yuǎn)視力的測(cè)評(píng)有良好的診斷價(jià)值[14]。本研究結(jié)果顯示白內(nèi)障組患者LOCⅢ分級(jí)NO 評(píng)分、LOCⅢ分級(jí)NC 評(píng)分均高于健康組，提示年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體核混濁及顏色程度均高于健康組。結(jié)果顯示年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者LogMAR 視力高于健康組，提示年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者遠(yuǎn)視力功能低于健康組，這與張敏等[15]研究結(jié)果一致。LogMAR 視力和LOCSⅢ分級(jí)均為主觀判斷結(jié)果，在臨床診斷中缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，不利于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者疾病嚴(yán)重程度的判斷。

DLI 是我國臨床用于評(píng)價(jià)晶狀體混濁程度的客觀指標(biāo)。iTrace 視功能儀利用Ray Tracing 像差分析系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行客觀測(cè)量，通過對(duì)高階像差、對(duì)比敏感度、瞳孔直徑等數(shù)據(jù)計(jì)算得到DLI[16]。Faria-Correia等[15]研究表明DLI 值與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體功能分級(jí)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI 值低于健康組，提示DLI 值降低與年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)生有關(guān)。國外研究[17]表明DLI 值與LOCSⅢ-NO 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示DLI 值與LogMAR 視力、LOCSⅢ-NO 評(píng)分、LOCSⅢ-NC 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，提示DLI 值可客觀評(píng)價(jià)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度，與以往研究[13]DLI 與年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體混濁程度相關(guān)性一致，同時(shí)可評(píng)價(jià)患者視功能情況。多元線性回歸方程結(jié)果顯示LogMAR 視力、LOCSⅢ-NO 評(píng)分、LOCSⅢ-NC評(píng)分與DLI 值密切相關(guān)，提示DLI 值可作為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度及視功能的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。DLI 是儀器測(cè)量計(jì)算的客觀指標(biāo)，對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體及視功能評(píng)價(jià)有較高的參考價(jià)值。Li 等[18]研究表明DLI 是年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者手術(shù)和非手術(shù)的關(guān)鍵決策性評(píng)價(jià)值指標(biāo)，提示DLI 可能對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者有一定診斷價(jià)值。本研究ROC 分析結(jié)果顯示DLI 對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者診斷的AUC 為0.857，提示DLI 值對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的診斷有參考價(jià)值，可通過測(cè)量DLI 值對(duì)視功能下降老年人進(jìn)行初步白內(nèi)障篩查。

綜上所述，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者DLI 具有良好的客觀性，對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障有一定診斷價(jià)值，可作為LOCSⅢ分級(jí)系統(tǒng)的有效補(bǔ)充，二者結(jié)合可以對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晶狀體混濁程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的描述。但本研究僅針對(duì)正視眼的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者做了統(tǒng)計(jì)分析，為了最大程度減小誤差而排除了屈光不正患者，縮小了受用人群，這是本課題的局限性，在今后的研究中將加大對(duì)不同類型患者進(jìn)行研究。