唐穎嘉 諸杜明

諸杜明? 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)常委，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)。擅長(zhǎng)各種外科危重病癥的搶救，對(duì)包括危重患者的營(yíng)養(yǎng)治療，在各種外科患者術(shù)后呼吸衰竭、膿毒血癥及多器官功能不全的救治方面有一定研究。

近來，在新冠肺炎救治的相關(guān)新聞中，“ECMO”這個(gè)詞被頻頻提及。它被稱為危重癥患者的最后一根“救命稻草”，是所有治療手段中，用來“兜底”的“秘密武器”。那么，ECMO到底是何方神圣呢？它是救命的“萬能機(jī)器”嗎？

問題1：什么是ECMO

ECMO是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）技術(shù)的縮寫，俗稱“葉克膜”“人工肺”，也被許多醫(yī)務(wù)人員稱為“魔肺”，是一種醫(yī)療急救設(shè)備。

想要更好地理解ECMO的工作原理，就要先來認(rèn)識(shí)下“體外循環(huán)機(jī)”。當(dāng)醫(yī)生在實(shí)施心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，需要讓患者的心臟暫時(shí)停止跳動(dòng)。在患者心跳停止期間，為了保證大腦和其他器官的血供，需要使用機(jī)器來維持血液在體內(nèi)的流動(dòng)，這個(gè)機(jī)器被稱為體外循環(huán)機(jī)。體外循環(huán)機(jī)可以繞過心臟和肺，使血液在這臺(tái)機(jī)器中進(jìn)行氧合，變成富含氧氣的動(dòng)脈血后，再回輸?shù)交颊叩拇髣?dòng)脈中。這樣一來，既能讓患者的生命體征不受影響，也能讓心臟和肺暫時(shí)“休息”，這就是ECMO的雛形。

問題2：ECMO是如何“工作”的

ECMO的核心由持續(xù)工作的動(dòng)力泵（人工心）和氧合器（人工肺）組成，前者負(fù)責(zé)驅(qū)動(dòng)血液在管路中流動(dòng)，后者負(fù)責(zé)排出二氧化碳和使血液得到氧合。

使用ECMO時(shí)，需要進(jìn)行血管內(nèi)插管，將血液引出或回輸入患者體內(nèi)，由管路將機(jī)器和患者連接起來。ECMO分為VV（靜脈-靜脈）和VA（靜脈-動(dòng)脈）兩種模式：前者將患者的靜脈血液引出體外，經(jīng)氧合后再回輸入患者靜脈，回流入心臟并由心臟搏出，用于改善全身氧供狀況，主要支持患者的呼吸系統(tǒng);后者將血液在體外氧合后，回輸入患者的動(dòng)脈，使被繞過的心臟和肺得以“休息”，對(duì)患者的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)均有支持作用。因此，ECMO也被稱為生命支持技術(shù)。

問題3：ECMO在我國(guó)應(yīng)用情況如何

我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)起步相對(duì)較晚，20世紀(jì)末才出現(xiàn)成建制的重癥醫(yī)學(xué)科，2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，此后重癥醫(yī)學(xué)得到快速發(fā)展。與此同時(shí)，ECMO技術(shù)等也被引入中國(guó)大陸，并在少數(shù)醫(yī)院開始應(yīng)用于危重患者救治。該技術(shù)在國(guó)內(nèi)較大規(guī)模應(yīng)用于臨床是最近十年的事情，特別是2013年，高致病性禽流感在國(guó)內(nèi)肆虐，浙江、上海等地大規(guī)模采用ECMO技術(shù)對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行支持，為疾病恢復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間。

據(jù)體外生命支持組織（ELSO）統(tǒng)計(jì)，2015年全世界共有近3000人使用ECMO為治療措施之一，我國(guó)使用ECMO救治的患者也逐年增多，近年更是增加，2018年已近4000人。近幾年來，隨著ECMO技術(shù)不斷發(fā)展，其適應(yīng)證也在不斷拓展。ECMO裝置的小型化使得該設(shè)備可以安裝于各種救護(hù)運(yùn)輸設(shè)備中，如直升機(jī)、大型救護(hù)車中，患者可以通過這些運(yùn)輸設(shè)備，被轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件的醫(yī)療中心，得到有效救治。

問題4：ECMO治療有何難點(diǎn)

體外循環(huán)機(jī)常用于手術(shù)患者，使用時(shí)間不長(zhǎng)，只需滿足一次心內(nèi)直視手術(shù)操作便可。與體外循環(huán)機(jī)不同，ECMO技術(shù)用于危重患者救治，往往需要連續(xù)使用數(shù)天，因此需要更多地考慮體外循環(huán)對(duì)紅細(xì)胞、血小板等血液成分的破壞，以及是否會(huì)產(chǎn)生管道或氧合器凝血等問題。如今，隨著氧合器材質(zhì)的改進(jìn)，抗凝藥物使用和檢測(cè)能力的提高，使ECMO較長(zhǎng)時(shí)間用于救治危重患者成為可能。在設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)期間，患者需要使用肝素進(jìn)行抗凝治療，并由專人嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血功能， 并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，使管路和氧合器在使用期間不發(fā)生凝血。

此外，ECMO使用時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率就越高，包括顱內(nèi)出血、溶血、下肢缺血壞死等，預(yù)防及處理這些并發(fā)癥至關(guān)重要。

問題5：ECMO為何僅在大型醫(yī)院開展

一名患者的成功救治，固然離不開各種設(shè)備和藥物的應(yīng)用，但更離不開掌握了這些急救監(jiān)護(hù)設(shè)備、藥物的使用，對(duì)疾病病理和臨床表現(xiàn)了如指掌的醫(yī)護(hù)人員。ECMO團(tuán)隊(duì)均須由臨床重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員組成，這一硬性條件使ECMO的開展受到了一定限制。因此，目前ECMO技術(shù)的使用并不普及，多集中在大型醫(yī)院。

問題6：ECMO是“萬能”的嗎

ECMO技術(shù)多為急危重癥患者，如急性心源性休克、呼吸衰竭、急性肺栓塞、心搏驟停等。與ECMO有關(guān)的諸多報(bào)道總是振奮人心，報(bào)道的標(biāo)題與內(nèi)容中常伴隨著“起死回生”的字眼，真是如此嗎？

事實(shí)上，ECMO既不能幫助外科醫(yī)生清除病灶，也沒有殺滅細(xì)菌、病毒的作用，它只是一種醫(yī)療急救設(shè)備，在疾病的某個(gè)階段通過部分代替心臟或肺的功能，為疾病的救治提供時(shí)間和機(jī)會(huì)。

就拿這次疫情來說，新冠病毒肺炎患者肺部大量滲出，肺間質(zhì)纖維化嚴(yán)重，肺的氣體交換功能喪失，患者發(fā)生呼吸衰竭。ECMO可代替部分肺功能，為機(jī)體恢復(fù)贏得時(shí)間。

專家提醒：ECMO通過對(duì)患者的心臟和肺進(jìn)行支持，減輕心臟和肺的負(fù)擔(dān)，為治療爭(zhēng)取時(shí)間，為心肺功能的恢復(fù)提供機(jī)會(huì)，而并非直接針對(duì)心肺疾病進(jìn)行治療。