封婷 張皓 王克江

摘要：目的? 采用Meta分析方法評估超聲和胸部X線攝影對創(chuàng)傷性氣胸的診斷價值。方法? 計算機(jī)檢索PubMed、Embase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，收集有關(guān)超聲與胸部X線攝影診斷創(chuàng)傷性氣胸的相關(guān)文獻(xiàn)。按照納入標(biāo)準(zhǔn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評價。運(yùn)用RevMan5.3、Meta-Disc1.4和STATA/SE15.0軟件對納入研究各統(tǒng)計量進(jìn)行合并分析。結(jié)果? 共納入16篇文獻(xiàn)，患者2259例。超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸的靈敏度及95%CI為0.87（0.77～0.93），特異度及95%CI為0.99（0.98～0.99），陽性似然比及95%CI為78.9（38.0～163.5），陰性似然比及95%CI為0.13（0.07～0.24），診斷比值比及95%CI為611（193～1933），驗后概率為95%，綜合受試者工作特征曲線下面積及95%CI為0.99（0.98～1.00）。胸部X線攝影診斷創(chuàng)傷性氣胸的靈敏度及95%CI為0.43（0.33～0.53），特異度及95%CI為1.00（0.99～1.00），陽性似然比及95%CI為182.0（34.9～949.4），陰性似然比及95%CI為0.57（0.48～0.68），診斷比值比及95%CI為317（60～1677），驗后概率為98%，綜合受試者工作特征曲線下面積及95%CI為0.89（0.86～0.92）。結(jié)論? 超聲與胸部X線攝影診斷創(chuàng)傷性氣胸有著各自的診斷價值，而超聲有著更高的診斷效能，但仍需納入高質(zhì)量的研究進(jìn)一步分析。

關(guān)鍵詞：超聲;胸部X線攝影;計算機(jī)斷層掃描;創(chuàng)傷性氣胸;Meta分析

Abstract：Objective? To evaluate the diagnostic value of ultrasound and chest X-ray photography for traumatic pneumothorax using Meta analysis method.Methods? PubMed， Embase and Cochrane Library databases were searched by computer to collect relevant literatures on ultrasound and chest X-ray photography to diagnose traumatic pneumothorax. According to the inclusion criteria， screening， data extraction and quality evaluation of the literature. Use RevMan5.3， Meta-Disc1.4 and STATA/SE15.0 software to conduct a combined analysis of the statistics included in the study.Results? A total of 16 articles were included， with 2259 patients. The sensitivity and 95%CI of ultrasound diagnosis for traumatic pneumothorax were 0.87 （0.77～0.93）， specificity and 95%CI were 0.99 （0.98～0.99）， positive likelihood ratio and 95%CI were 78.9 （38.0～163.5）， negative likelihood ratio and 95% CI were 0.13 （0.07～0.24）， diagnostic odds ratio and 95%CI were 611（193～1933）， post-test probability was 95%， and the area under the comprehensive receiver operating characteristic curve and 95%CI was 0.99（0.98～1.00）.The sensitivity and 95%CI of chest X-ray diagnosis of traumatic pneumothorax were 0.43 （0.33～0.53）， specificity and 95%CI were 1.00 （0.99～1.00）， positive likelihood ratio and 95%CI were 182.0 （34.9～949.4），the negative likelihood ratio and 95%CI were 0.57（0.48～0.68）， the diagnostic odds ratio and 95%CI were 317（60～1677）， the post-test probability was 98%， the area under the comprehensive receiver operating characteristic curve and 95%CI was 0.89（0.86～0.92）.Conclusion? Ultrasound and chest X-ray photography have their own diagnostic value for the diagnosis of traumatic pneumothorax. Ultrasound has higher diagnostic efficacy， but it still needs to be included in high-quality research for further analysis.

Key words：Ultrasound;Chest X-ray photography;Computed tomography;Traumatic pneumothorax;Meta analysis

創(chuàng)傷是威脅人類生命的重要因素，70%～80%由道路交通事故引起，這些患者中約有20%～50%因胸部創(chuàng)傷而導(dǎo)致死亡[1，2]。創(chuàng)傷性氣胸在胸部創(chuàng)傷患者中發(fā)生率較高，如果不能積極發(fā)現(xiàn)和診斷，單純的創(chuàng)傷性氣胸可以迅速進(jìn)展為威脅生命的張力性氣胸[3]。因此，創(chuàng)傷性氣胸的早期發(fā)現(xiàn)和治療至關(guān)重要。除臨床查體外，影像學(xué)輔助檢查在其中的作用尤為重要。目前，常規(guī)胸部X線攝影（chest X-rayradiography，CXR）和計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）被用于創(chuàng)傷患者中是否有可疑氣胸的評估，同時CT已經(jīng)成為創(chuàng)傷性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。盡管CT診斷的準(zhǔn)確度非常高，但存在著患者被暴露在大量放射物輻射的環(huán)境中及病情不穩(wěn)定時不能長時間甚至無法CT檢查的問題[2]。CXR有著低劑量輻射、檢查時間短及可移動等特點(diǎn)，往往是首選的檢查方法[2]。然而有研究顯示[7]，CXR在胸部創(chuàng)傷疾病的診斷中作用有限。因此，尋找一種新的方法診斷創(chuàng)傷性氣胸十分必要。與傳統(tǒng)放射檢查相比，超聲具有無輻射、安全快速及便攜的特點(diǎn)[2]，被廣泛應(yīng)用于身體各部位，特別是檢查腹腔臟器。超聲在胸部檢查中常用于胸腔積液的診斷和定位穿刺。近年來，對于急性創(chuàng)傷患者使用超聲檢查受到廣泛關(guān)注[8-10]，然而超聲能否準(zhǔn)確評估創(chuàng)傷性氣胸仍存在著爭議[11]。雖有文獻(xiàn)報道了超聲診斷氣胸的價值，但尚未得到統(tǒng)一結(jié)論[12，13]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)方法，對超聲與CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸進(jìn)行探討，分析上述檢查在創(chuàng)傷性氣胸的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索? 運(yùn)用計算機(jī)檢索PubMed、Embase及Cochrane Library數(shù)據(jù)庫。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫時間至2020年2月。檢索詞為：“ultrasound”“ultrasonography”“sonography”“radiography”“computed tomography”“traumatic pneumothorax”“chest trauma”“diagnostic accuracy”。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：經(jīng)超聲、CXR和CT聯(lián)合診斷創(chuàng)傷性氣胸的診斷性試驗，無論何種設(shè)計方法（包括前瞻性及回顧性研究）;②研究對象：存在明確創(chuàng)傷史患者;③診斷標(biāo)準(zhǔn)：以CT和（或）胸腔引流作為本研究的診斷金標(biāo)準(zhǔn);④評價指標(biāo)：包括靈敏度（sensitivity，Sen）、特異度（specificity，Spe）、陽性似然比（positive likelihood ratio，+LR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，-LR）、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）、預(yù)測驗后概率（predicting post-test probability）、綜合受試者工作特征（summary receiver-operating-characteristic，SROC）曲線和曲線下面積（area under the curve，AUC），以及各評價指標(biāo)的95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①只有超聲或CXR與金標(biāo)準(zhǔn)比較的文獻(xiàn);②綜述、會議摘要、個案報道、個人操作體會及動物模型文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，采用最新發(fā)表文獻(xiàn);④無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3資料提取與質(zhì)量評價? 由2名作者將納入研究獨(dú)自進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究類型、男/女例數(shù)、超聲的探頭類型及頻率、超聲和CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的真陽性（true positive，TP）、假陽性（false positive，F(xiàn)P）、假陰性（false negative，F(xiàn)N）、真陰性（true negative，TN）各例數(shù)及診斷創(chuàng)傷性氣胸的金標(biāo)準(zhǔn)。提取完畢后，將內(nèi)容進(jìn)行交叉核對，準(zhǔn)確無誤后填寫納入研究資料表。采用針對診斷性準(zhǔn)確試驗的QUADAS-2（version 2 of the quality assessment of diagnostic accuracy studies）工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價[14]。評價內(nèi)容包括2大類：偏倚風(fēng)險和臨床適用性。偏倚風(fēng)險包括病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)評價及病例流程和進(jìn)展情況4個方面內(nèi)容。病例選擇包括是否納入連續(xù)或隨機(jī)病例、是否避免病例-對照類設(shè)計及是否避免不恰當(dāng)排除3個問題。待評價試驗包括結(jié)果判讀是否采用盲法和是否事先確定閾值2個問題。金標(biāo)準(zhǔn)評價包括是否可以正確診斷疾病和是否采用盲法進(jìn)行結(jié)果判讀2個問題。病例流程和進(jìn)展情況包括待評價試驗和金標(biāo)準(zhǔn)是否有恰當(dāng)?shù)臅r間間隔、是否采用了1個相同的金標(biāo)準(zhǔn)及是否納入所有病例分析幾個問題。臨床適用性對偏倚風(fēng)險中的病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)評價3個方面進(jìn)行評價。每個問題以是（高風(fēng)險）、不清楚和否（低風(fēng)險）來回答。質(zhì)量評價由2名作者進(jìn)行單獨(dú)分析，若評價結(jié)果出現(xiàn)分歧，由第3名作者共同探討確定結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用Revman5.3、Meta-Disc1.4和STATA/SE15.0軟件進(jìn)行分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，包括閾值效應(yīng)引起和非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。檢驗是否存在閾值效應(yīng)使用Spearman 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行判斷。若相關(guān)系數(shù)存在強(qiáng)正相關(guān)（P<0.05），提示存在閾值效應(yīng)，則不宜將靈敏度、特異度等評價指標(biāo)進(jìn)行合并，只繪制SROC曲線和計算AUC指標(biāo)進(jìn)行評價。若相關(guān)系數(shù)呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)（P>0.05），提示不存在閾值效應(yīng)，則進(jìn)一步采用擬合雙變量混合效應(yīng)模型合并靈敏度、特異度等評價指標(biāo)，結(jié)果以繪制表格及森林圖呈現(xiàn)。若合并后出現(xiàn)異質(zhì)性（I2>50%，P<0.1），提示由非閾值效應(yīng)引起，行單因素Meta回歸分析，探討異質(zhì)性的來源。超聲診斷以前瞻性設(shè)計、金標(biāo)準(zhǔn)一致性、是否接受培訓(xùn)（training or not）、描述樣本選擇及診斷標(biāo)準(zhǔn)一致5個方面進(jìn)行探討。CXR診斷以前瞻性設(shè)計、金標(biāo)準(zhǔn)一致性及描述樣本選擇3個方面進(jìn)行探討。敏感性分析驗證合并結(jié)果的穩(wěn)定性。繪制SROC曲線和計算AUC，對超聲和CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的SROC曲線進(jìn)行比較，分析兩者的診斷效能。AUC值越高表示診斷效能越好。采用Deeks法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗[15]，當(dāng)P>0.1時，說明無明顯發(fā)表偏倚，結(jié)果以漏斗圖呈現(xiàn)。各統(tǒng)計量采用95%CI作為區(qū)間估計。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選? 共檢索473篇文獻(xiàn)。閱讀文題及摘要，排除不符合研究和發(fā)表重復(fù)文獻(xiàn)共414篇，初步篩選59篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)43篇，最終納入16篇文獻(xiàn)[16-31]進(jìn)行研究。資料提取及質(zhì)量評價，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，超聲診斷質(zhì)量評價結(jié)果見圖1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1閾值效應(yīng)? 超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸的Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.362，P=0.169。CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的Spearman相關(guān)系數(shù)為0.106，P=0.696。兩種檢查方法均不存在閾值效應(yīng)（P>0.05）。進(jìn)一步采用擬合雙變量混合效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2.2.2合并效應(yīng)量? 超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen及95%CI為0.87（0.77～0.93），合并Spe及95%CI為0.99（0.98～0.99），合并+LR及95%CI為78.9（38.0～163.5），合并-LR及95%CI為0.13（0.07～0.24），合并DOR及95%CI為611（193～1933），驗前概率和驗后概率分別為20%和95%。CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen及95%CI為0.43（0.33～0.53），合并Spe及95%CI為1.00（0.99～1.00），合并+LR及95%CI為182.0（34.9～949.4），合并-LR及95%CI為0.57（0.48～0.68），合并DOR及95%CI為317（60～1677），驗前概率和驗后概率分別為20%和98%。兩種檢查方法的合并效應(yīng)量匯總情況見表2，超聲和CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen和合并Spe森林圖見圖2、圖3。超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸的SROC曲線和合并AUC及95%CI為0.99（0.98～1.00），見圖4。CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的SROC曲線和合并AUC及95%CI為0.89（0.86～0.92），見圖5。超聲和CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的SROC曲線比較見圖6。

2.2.3 Meta回歸分析? 合并效應(yīng)量時出現(xiàn)較大的異質(zhì)性[超聲：合并Sen為（I2=93.25%，P<0.1），合并Spe為（I2=82.41%，P<0.1）;CXR：合并Sen為（I2=83.02%，P<0.1），合并Spe為（I2=81.92%，P<0.1）]。單因素Meta回歸分析顯示：超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異，而合并Spe異質(zhì)性在診斷標(biāo)準(zhǔn)一致方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明診斷標(biāo)準(zhǔn)是否一致是超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸合并Spe產(chǎn)生異質(zhì)性的來源。CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)差異，而合并Spe異質(zhì)性在前瞻性設(shè)計、金標(biāo)準(zhǔn)一致性及描述樣本選擇方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明上述3個方面是CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸合并Spe產(chǎn)生異質(zhì)性的來源，兩種檢查方法的單因素Meta回歸分析結(jié)果見表3。

2.2.4敏感性分析? 敏感性分析結(jié)果顯示：超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen波動范圍為0.85～0.89，合并Spe為0.99，合并DOR波動范圍為455～779。CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的合并Sen波動范圍為0.40～0.45，合并Spe為1.00，合并DOR波動范圍為221～527，提示兩種檢查的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，見表4。

2.2.5發(fā)表偏倚? 超聲和CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸?zé)o明顯發(fā)表偏倚（P>0.1），漏斗圖見圖7、圖8。

3討論

快速診斷和判斷威脅生命的病情是創(chuàng)傷疾病評估的主要內(nèi)容，胸部創(chuàng)傷涉及致命傷害。因此，準(zhǔn)確、快速的評估可能會減少這些傷害所致的死亡率和發(fā)病率[2，28]。創(chuàng)傷患者中存在氣胸是威脅生命的常見因素。對于氣胸的診斷，依靠病史、臨床癥狀及體格檢查出現(xiàn)的典型體征雖能夠診斷，但確診仍需要CXR、CT檢查，甚至診斷性胸腔穿刺。CXR雖是常規(guī)檢查，但存在著圖像清晰度欠佳、受患者體位及周圍環(huán)境的影響。CT是創(chuàng)傷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有著危重患者不宜搬動及檢查時間較長等限制，不是初步評估病情的首選。而進(jìn)行診斷性胸腔穿刺可能會增加醫(yī)源性氣胸的風(fēng)險。此外，無論是CXR還是CT，在胸部檢查時，對呼吸的控制有一定要求，導(dǎo)致一部分患者無法配合，增加了檢查的困難度。

超聲診斷氣胸首次報道于1987年。正常情況下，在超聲檢查中由于呼吸作用肺臟層胸膜相對于壁層胸膜進(jìn)行滑動，稱為“肺滑移征”。起源于胸膜線并與之垂直延伸至屏幕邊緣的線樣高回聲，稱為“彗尾征”，通常提示肺間質(zhì)及肺泡病變的可能。氣胸存在時臟層胸膜和壁層胸膜被空氣隔開，影響了超聲波束的傳輸，導(dǎo)致無“肺滑移征”和“彗尾征”的出現(xiàn)，當(dāng)沒有出現(xiàn)“肺滑移征”單一征象時，超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸有高的靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。當(dāng)沒有出現(xiàn)“慧尾征”征象時，超聲診斷氣胸的靈敏度和陰性預(yù)測值能夠上升到100%。因此認(rèn)為，當(dāng)不存在“肺滑移征”和“彗尾征”時，超聲診斷氣胸具有更高的準(zhǔn)確價值，是目前超聲診斷氣胸的基本原理。隨著超聲在急診的應(yīng)用，越來越多的患者從中得到快速評估，進(jìn)而及時救治。但也有文獻(xiàn)報道[32]，超聲在胸部創(chuàng)傷的診斷中靈敏度較低。因此，對超聲應(yīng)用于創(chuàng)傷性氣胸的診斷價值進(jìn)行評估是必要的。

本研究通過Meta分析顯示：超聲在診斷創(chuàng)傷性氣胸的Sen為0.87，Spe為0.99，+LR為78.9，-LR為0.13，DOR為611，驗后概率為95%，AUC為0.99。CXR在診斷創(chuàng)傷性氣胸的Sen為0.43，Spe為1.00，+LR為182，-LR為0.57，DOR為317，驗后概率為98%，AUC為0.89。從數(shù)據(jù)上分析，兩者具有相似的Spe，而超聲具有更高的Sen、DOR和AUC，更低的-LR，說明在診斷創(chuàng)傷性氣胸方面，超聲具有更好的診斷價值，但仍不能忽略CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸的意義。CXR雖然靈敏度低，但具有100%的Spe和更高的+LR，說明CXR在確診陽性患者更有優(yōu)勢，而診斷陰性患者時效能較低，有高的漏診率，即不能除外陰性患者是否真正患病。CXR的驗后概率為98%，而超聲的驗后概率為95%，表明CXR可能具有更好的臨床實(shí)用性。CXR的Sen為0.43，考慮與納入研究中患者檢查的體位有關(guān)，因大多數(shù)創(chuàng)傷患者無法直立，只能平臥位檢查，可能會導(dǎo)致CXR診斷氣胸時出現(xiàn)的典型“肺壓縮征”不易顯現(xiàn)，導(dǎo)致了漏診率升高。彩超在平臥位檢查時具有更好的優(yōu)勢。當(dāng)胸腔內(nèi)積氣采取平臥位時，由于重力因素，肺傾向背側(cè)偏移，氣體聚集于肺前側(cè)，有利于超聲檢查，發(fā)現(xiàn)異常病變，這可能是超聲檢查靈敏度高的原因。此外，本文合并統(tǒng)計量分析時，評價指標(biāo)出現(xiàn)了大的異質(zhì)性，但通過敏感性分析提示總體結(jié)果變化不大，說明統(tǒng)計結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

超聲有著良好的Sen和Spe，設(shè)備移動方便，無創(chuàng)無輻射，可反復(fù)利用，對體位要求不高，能夠評估創(chuàng)傷性氣胸，但與CXR比較，超聲的診斷易受到醫(yī)師的經(jīng)驗水平影響，圖像不宜被臨床醫(yī)師解讀。而CXR能夠提供一個直觀、便于理解的診斷圖像。因此，結(jié)合超聲和CXR各自優(yōu)缺點(diǎn)，綜合考慮應(yīng)用于下列場景應(yīng)能發(fā)揮更大的診斷價值。對于避免暴露于輻射環(huán)境的特殊人群，如孕婦、兒童及新生兒[33]，可常規(guī)使用超聲檢查診斷氣胸。對于急診室搶救患者，可將超聲作為評估有無創(chuàng)傷性氣胸的一線工具。對于重癥監(jiān)護(hù)室患者（如氣管插管患者），若不必須行CT檢查時，可在床旁CXR基礎(chǔ)上，結(jié)合超聲使用，綜合評估。對于已診斷氣胸的患者，可行超聲進(jìn)行動態(tài)評估。對于暫無生命危險的創(chuàng)傷患者，或傷情不嚴(yán)重能夠直立體位的患者，常規(guī)CXR或CT診斷創(chuàng)傷性氣胸是較為穩(wěn)妥的檢查方式。

本研究也有一定的局限性，首先，納入的部分研究不是前瞻性雙盲試驗，可能會高估超聲的診斷價值;其次，超聲的診斷結(jié)果與醫(yī)師的經(jīng)驗水平有關(guān)，部分文獻(xiàn)提及了培訓(xùn)情況，因此這些因素可能會影響診斷結(jié)果;再次，由于文獻(xiàn)的發(fā)表時間不同，部分文獻(xiàn)提及的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)有著一定的差異，對結(jié)果可能會產(chǎn)生影響。

綜上所述，與金標(biāo)準(zhǔn)比較，超聲與CXR診斷創(chuàng)傷性氣胸有著各自的特點(diǎn)，而超聲具有更高的診斷效能。相信經(jīng)過一定的培訓(xùn)和臨床經(jīng)驗積累，超聲診斷創(chuàng)傷性氣胸是可行的，但仍需納入高質(zhì)量的研究進(jìn)行分析。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sauter TC，Hoess S，Lehmann B，et al.Detection of pneumothoraces in patients with multiple blunt trauma：use and limitations of eFAST[J].Emerg Med J，2017，34（9）：568-572.

[2]Kozaci N，Avci M，Ararat E，et al.Comparison of ultrasonography and computed tomography in the determination of traumatic thoracic injuries[J].Am J Emerg Med，2019，37（5）：864-868.

[3]Ianniello S，Piccolo CL，Buquicchio GL，et al.First-line diagnosis of paediatric pneumonia in emergency： lung ultrasound（LUS）in addition to chest-X-ray（CXR）and its role in follow-up[J].Br J Radiol，2016，89（1061）：20150998.

[4]Ekpe EE，Eyo C.Determinants of mortality in chest trauma patients[J].Niger J Surg，2014，20（1）：30-34.

[5]Mollberg NM，Tabachnick D，Lin FJ，et al.Age-associated impact on presentation and outcome for penetrating thoracic trauma in the adult and pediatric patient populations[J].J Trauma Acute Care Surg，2014，76（2）：273-278.

[6]Hefny AF，Kunhivalappil FT，Paul M，et al.Anatomical locations of air for rapid diagnosis of pneumothorax in blunt trauma patients[J].World J Emerg Surg，2019（14）：44.

[7]Rahimi-Movaghar V，Yousefifard M，Ghelichkhani P，et al.Application of Ultrasonography and Radiography in Detection of Hemothorax;a Systematic Review and Meta-Analysis[J].Emerg （Tehran），2016，4（3）：116-126.

[8]Montoya J，Stawicki SP，Evans DC，et al.From FAST to E-FAST：an overview of the evolution of ultrasound-based traumatic injury assessment[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2016，42（2）：119-126.

[9]Kozaci N，Ay MO，Avci M，et al.The comparison of radiography and point-of-care ultrasonography in the diagnosis and management of metatarsal fractures[J].Injury，2017，48（2）：542-547.

[10]Kozaci N，Ay MO，Akcimen M，et al.The effectiveness of bedside point-of-care ultrasonography in the diagnosis and management of metacarpal fractures[J].Am J Emerg Med，2015，33（10）：1468-1472.

[11]Trovato G，Sperandeo M.A picture is worth a thousand words：the need for CT for assessment of size and distribution of pneumothorax[J].Intensive Care Med，2014，40（10）：1614-1615.

[12]Alrajab S，Youssef AM，Akkus NI，et al.Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax：review of the literature and meta-analysis[J].Crit Care，2013，17（5）：R208.

[13]Ebrahimi A，Yousefifard M，Mohammad Kazemi H，et al.Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Tanaffos，2014，13（4）：29-40.

[14]Qu YJ，Yang ZR，Sun F，et al.[Risk on bias assessment：（6）A Revised Tool for the Quality Assessment on Diagnostic Accuracy Studies（QUADAS-2）][J].Chinese Journal of Epidemiology，2018，39（4）：524-531.

[15]Deeks JJ，Macaskill P，Irwig L.The performance of tests of publication bias and other sample size effects in systematic reviews of diagnostic test accuracy was assessed[J].J Clin Epidemiol，2005，58（9）：882-893.

[16]Rowan KR，Kirkpatrick AW，Liu D，et al.Traumatic pneumothorax detection with thoracic US：correlation with chest radiography and CT--initial experience[J].Radiology，2002，225（1）：210-214.

[17]Kirkpatrick AW，Sirois M，Laupland KB，et al.Hand-held thoracic sonography for detecting post-traumatic pneumothoraces：the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma（EFAST）[J].J Trauma，2004，57（2）：288-295.

[18]Blaivas M，Lyon M，Duggal S.A prospective comparison of supine chest radiography and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax[J].Acad Emerg Med，2005，12（9）：844-849.

[19]Soldati G，Testa A，Pignataro G，et al.The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax[J].Ultrasound Med Biol，2006，32（8）：1157-1163.

[20]Zhang M，Liu ZH，Yang JX，et al.Rapid detection of pneumothorax by ultrasonography in patients with multiple trauma[J].Crit Care，2006，10（4）：R112.

[21]Soldati G，Testa A，Sher S，et al.Occult traumatic pneumothorax：diagnostic accuracy of lung ultrasonography in the emergency department[J].Chest，2008，133（1）：204-211.

[22]Nagarsheth K，Kurek S.Ultrasound detection of pneumothorax compared with chest X-ray and computed tomography scan[J].Am Surg，2011，77（4）：480-484.

[23]Nandipati KC，Allamaneni S，Kakarla R，et al.Extended focused assessment with sonography for trauma（EFAST）in the diagnosis of pneumothorax：experience at a community based level I trauma center[J].Injury，2011，42（5）：511-514.

[24]Hyacinthe AC，Broux C，F(xiàn)rancony G，et al.Diagnostic accuracy of ultrasonography in the acute assessment of common thoracic lesions after trauma[J].Chest，2012，141（5）：1177-1183.

[25]Abbasi S，F(xiàn)arsi D，Hafezimoghadam P，et al.Accuracy of emergency physician-performed ultrasound in detecting traumatic pneumothorax after a 2-h training course[J].Eur J Emerg Med，2013，20（3）：173-177.

[26]Ojaghi Haghighi SH，Adimi I，Shams Vahdati S，et al.Ultrasonographic diagnosis of suspected hemopneumothorax in trauma patients[J].Trauma Mon，2014，19（4）：e17498.

[27]Kaya S，Cevik AA，Acar N，et al.A study on the evaluation of pneumothorax by imaging methods in patients presenting to the emergency department for blunt thoracic trauma[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2015，21（5）：366-372.

[28]Soult MC，Weireter LJ，Britt RC，et al.Can routine trauma bay chest x-ray be bypassed with an extended focused assessment with sonography for trauma examination[J].Am Surg，2015，81（4）：336-340.

[29]Ziapour B，Haji HS."Anterior convergent"chest probing in rapid ultrasound transducer positioning versus formal chest ultrasonography to detect pneumothorax during the primary survey of hospital trauma patients：a diagnostic accuracy study[J].J Trauma Manag Outcomes，2015（9）：9.

[30]Mumtaz U，Zahur Z，Chaudhry MA，et al.Bedside Ultrasonography：AUseful Tool for Traumatic Pneumothorax[J].J Coll Physicians Surg Pak，2016，26（6）：459-462.

[31]Vafaei A，Hatamabadi HR，Heidary K，et al.Diagnostic Accuracy of Ultrasonography and Radiography in Initial Evaluation of Chest Trauma Patients[J].Emerg（Tehran），2016，4（1）：29-33.

[32]Abdulrahman Y，Musthafa S，Hakim SY，et al.Utility of extended FAST in blunt chest trauma：is it the time to be used in the ATLS algorithm[J].World J Surg，2015，39（1）：172-178.

[33]Deng BY，Li N，Wu WS，et al.Use of Neonatal Lung Ultrasound for the Early Detection of Pneumothorax[J].Am J Perinatol，2019.

編輯/肖婷婷