王富 曾慶寧 符之月

摘要 目的：探討三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）痰熱壅肺證的臨床效果及作用機(jī)制。方法：選取2017年1月至2018年3月瓊海市人民醫(yī)院收治的AECOPD患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例，對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用由三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯加減而成的湯劑內(nèi)服，2周為1個(gè)療程。比較2組的臨床療效，觀察2組的癥狀的緩解時(shí)間、肺功能、氣道炎癥指標(biāo)水平變化。結(jié)果：觀察組有效率90.0%，高于對照組的76.67%（P<0.05）;觀察組患者的主要癥狀的緩解時(shí)間明顯短于對照組（P<0.05）;觀察組患者經(jīng)治療后的肺功能PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平，與對照組比較升高明顯（P<0.05）;觀察組患者經(jīng)治療后的血清因子IL-23、G-CSF、IGF-I水平，與對照組比較降低明顯（P<0.05）。結(jié)論：三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯加減治療利于促進(jìn)痰熱壅肺證AECOPD患者臨床癥狀的緩解及消退，改善肺功能，降低血清中IL-23、G-CSF、IGF-I水平以減輕氣道炎癥損傷，值得臨床推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;痰熱壅肺證;三子養(yǎng)親湯;麻杏甘石湯;肺功能;氣道炎癥指標(biāo);作用機(jī)制

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of modified Sanziyangqin Decoction and Maxingganshi Decoction in the treatment of phlegm-heat obstructing lung syndrome of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，and explore the possible mechanism.Methods：A total of 60 cases of patients with phlegm-heat obstructing lung syndrome in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Qionghai People′s Hospital were randomly divided into a control group and an observation group with 30 cases each.The control group was given conventional treatment with Western Medicine，while the observation group was taken orally with a decoction made from Sanzi Yangqin Decoction and Maxing Ganshi Decoction on this basis，and the course of treatment was 2 weeks.The the clinical effects，symptoms relief time，lung function and airway inflammation index levels were compared between the 2 groups.Results：The effective rate of the observation group was 90.0%，which was higher than that of the control group 76.67% （P<0.05）.The remission time of main symptoms in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05 ）.The lung function of patients in the observation group was significantly improved after treatment，and the levels of PEF，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1 and FEV1/ FVC were significantly increased compared with the control group （P<0.05）.The serum levels of serum factor IL-23，G-CSF and IGF-I in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：For phlegm-heat obstructing lung syndrome patients with AECOPD，Modified Sanzi Yangqin Decoction combined with Maxing Ganshi Decoction is conducive to promoting the alleviation and regression of clinical symptoms，improving lung function，and reducing serum IL-23，G-CSF and IGF-I levels in order to reduce airway inflammation and injury，and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation stage; Phlegm-heat obstructs lung syndrome; Sanzi Yangqin Decoction; Maxing Ganshi Decoction; Lung function; Airway inflammation index; Mechanism of action

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常見的慢性呼吸系統(tǒng)病癥，以氣流受限且不完全可逆為特征，作為一種漸進(jìn)性疾病，發(fā)作和緩解呈交替性進(jìn)行，很難根治[1]。急性發(fā)作期多見喘息、氣促、痰量增多、胸悶加重。目前，臨床上尚無關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）發(fā)病機(jī)制的確切共識，普遍認(rèn)為可能與免疫功能異常、氧化應(yīng)激損傷、炎性反應(yīng)等有關(guān)[2]。阻止疾病反復(fù)發(fā)作和肺功能持續(xù)惡化是臨床治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)。西醫(yī)多給予糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、抗生素等藥物對癥治療為主，但其治標(biāo)不治本，停藥后極易復(fù)發(fā)，療效欠佳[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病屬“肺脹”“喘癥”“咳嗽”等范疇，痰熱壅肺證型是AECOPD最多見的證候[4]。我們臨床對AECOPD痰熱壅肺證型患者予三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯，以清肺化痰、平喘通腑，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年3月在瓊海市人民醫(yī)院住院部及門診就診的慢性阻塞性肺病急性加重期患者60例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組患者30例，其中男20例，女10例;年齡60～75歲，平均年齡（65.32±4.09）歲;病程2～20年，平均病程（11.84±3.70）年;對照組患者30例，其中男22例，女8例;年齡60～75歲，平均年齡（65.44±3.15）歲;病程2～18年，平均病程（12.14±3.62）年;肺功能分級：I級者19例，II級者11例;肺功能分級：I級者21例，II級者9例;2組患者經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于肺脹“痰熱壅肺證”的標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組的《慢性阻塞性肺疾病診療指南（2013年修訂版）》[6]中AECOPDI級、II級診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合胸片、肺功能檢查儀確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%;2）符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停證者;3）患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性氣流受限，咳喘憋氣，動則尤甚，乏力，口干，黃痰多，黏而難咳，納寐欠佳，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑;4）入院前4周未接受過相關(guān)治療;5）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：H20161104），簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）肺部存在肺氣腫、支氣管炎癥、惡性腫瘤者;2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;3）排除穩(wěn)定期患者;4）慢性咳嗽喘息患者、過敏性鼻炎者;5）中醫(yī)證型不符合者;6）處于妊娠或哺乳期;7）存在藥物禁忌證者;8）重度低氧血癥爭高碳酸血癥患者;9）近期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療者;10）急性呼吸衰竭須機(jī)械通氣者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者;2）病情惡化需換方案治療者;3）自然脫落、依從性差退出者;4）認(rèn)知功能障礙、精神疾病無法進(jìn)行研究者。

1.6 治療方法 對照組給予祛痰止咳、控制感染、支氣管擴(kuò)張劑等常規(guī)處理。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯加減而成的湯劑治療，方藥組成如下：甘草6 g，麻黃8 g，制杏仁、白芥子、天竺黃各9 g，炒蘇子、厚樸各12 g，生石膏15 g、萊菔子、虎杖、姜半夏、瓜蔞各15 g，蘆根20 g。隨癥加減：痰多甚者加入葶藶子、射干、膽星;咳嗽重加前胡、炙杷葉;內(nèi)熱較重加黃芩;大便秘結(jié)甚加生大黃;每天取上方1劑，水煎服，連續(xù)治療2周為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 1）記錄2組患者治療過程中咳嗽、黃痰多黏而難咳、喘鳴音的緩解時(shí)間;2）治療前后用德國JAEGER公司生產(chǎn)的masterscreen IOS肺功能儀檢測第1秒用力肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、1秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速值（PEF）水平;3）用全自動免疫發(fā)光分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法ELISA測定血清氣道炎癥指標(biāo)白細(xì)胞介素-23（Interleukin-23，IL-23）、粒細(xì)胞集落刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，G-CSF）、胰島素樣生長因子-I（Insulin-like Growth Factor-I，IGF-I）水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：患者急性加重期咳喘憋氣、黃痰多黏而難咳等癥狀基本消失，肺功能趨于正常，F(xiàn)EV1增加量>35%。顯效：FEV1增加量≥25%，各方面明顯改善;有效：FEV1增加量≥15%，各方面有所好轉(zhuǎn)。無效：各方面未見明顯改變，甚至病情加重[7]。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊，組間用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組AECOPD患者臨床療效比較 與觀察組高達(dá)90.0%的有效率比較，對照組的有效率明顯降低，為76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組AECOPD患者癥狀緩解時(shí)間比較 治療后與對照組比較，觀察組患者主要癥狀的緩解時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組AECOPD患者肺功能指標(biāo)比較 觀察組患者經(jīng)治療后的肺功能改善更為明顯，其PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平與對照組比較升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組AECOPD患者機(jī)血清因子水平比較 觀察組患者經(jīng)治療后的血清因子IL-23、G-CSF、IGF-I水平與對照組比較降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD的基本病理特征是一種氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎性反應(yīng)，氣道炎癥的持續(xù)存在，可破壞氣道纖毛結(jié)構(gòu)、膠原纖維、上皮細(xì)胞，誘發(fā)氣道結(jié)構(gòu)的重塑，引發(fā)慢性氣流受限或者受阻[8]?？梢?，炎性反應(yīng)遞質(zhì)和細(xì)胞因子與氣道壁破壞、肺泡的損傷密切相關(guān)，參與肺功能下降、肺泡破壞、氣道重建的病情進(jìn)展[9]。IL-23主要于樹突狀細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞之內(nèi)表達(dá)，可以誘導(dǎo)產(chǎn)生幼稚CD4+T細(xì)胞，并在之后分化為具有高致病性的Th17，并產(chǎn)生IL-6、TNF-α等促炎因子，誘發(fā)氣道炎癥，加重肺組織損害[10]。G-CSF是由骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌的促增殖因子，幾乎可參與所有氣道炎性反應(yīng)及損傷，是反映慢阻肺氣道阻塞程度的重要指標(biāo)[11]。IGF-I是一種肺上皮細(xì)胞增殖中自帶的旁分泌或者自分泌物質(zhì)，可使平滑肌細(xì)胞增生和肥大，導(dǎo)致肺纖維化，誘發(fā)氣道重構(gòu)[12]。結(jié)合本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者血清中IL-23、G-CSF、IGF-I水平呈高表達(dá)，這證實(shí)，AECOPD患者機(jī)體存在氣道炎性損傷。隨著用藥后病情的好轉(zhuǎn)，上述因子水平明顯降低，且以加用三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯加減治療的AECOPD患者下降程度更為明顯（P<0.05）?？梢宰C實(shí)，血清中IL-23、G-CSF、IGF-I是誘發(fā)COPD患者出現(xiàn)持續(xù)性進(jìn)行性氣道損害的重要遞質(zhì)，與魏睿等[13]報(bào)道一致，可用于臨床評估療效。

中醫(yī)學(xué)并無COPD這一病名，臨床多根據(jù)其癥狀表現(xiàn)而歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”“痰飲”等范疇。急性加重的發(fā)生多因外邪入侵，入里化熱，痰熱壅肺，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致肺氣宣降不利，以喘、咳、痰、熱為主要特征[14]，故治療應(yīng)以清肺化痰、降逆祛瘀、止咳平喘為要。文中所用三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯化裁方中麻黃乃肺經(jīng)專藥，為辛溫之品，輕揚(yáng)上達(dá)，善開宣肺郁、散寒平喘;杏仁味苦能降，有疏利開通之性，與麻黃配伍于降肺氣之中增強(qiáng)宣肺之功而達(dá)止咳平喘;石膏清陽明有余之火而不損陰，有清肺泄熱之功;蘇子辛溫，長于降氣，具有降氣消痰、平喘之功;白芥子長于豁痰，功可溫肺化痰、利氣散結(jié);萊菔子長于消食，功可降逆下氣、消食導(dǎo)滯;虎杖功在清濕熱、利小便、瀉郁火、通經(jīng)絡(luò);現(xiàn)代研究認(rèn)為，虎杖可降低COPD模型大鼠MMP-9和TIMP-1表達(dá)，對肺組織有一定保護(hù)作用，這可能與其控制氣道炎癥及抑制重塑的作用有關(guān)[15]。姜半夏重在化痰降逆;蘆根主養(yǎng)肺陰，固肺氣;天竺黃性味甘寒，長于清熱豁痰，涼心定驚;結(jié)合中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”之理論，加用瓜蔞功在清熱滌痰、寬胸散結(jié)，通過通腑瀉熱之法而改善肺氣的宣發(fā)肅降;甘草調(diào)和諸藥，全方配伍共收清肺化痰、降逆平喘、祛瘀散結(jié)之功。動物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，麻杏石甘湯可能通過降低炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)改善哮喘模型小鼠氣道重塑狀態(tài)[16];現(xiàn)代研究表明，麻杏石甘湯可通過調(diào)節(jié)炎性遞質(zhì)水平而抗急性肺損傷，還可通過減少氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，抑制肺組織中細(xì)胞間黏附分子-1蛋白表達(dá)，達(dá)到抗氣道炎癥作用[17]。邱岳等[18]通過Meta分析證實(shí)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合三子養(yǎng)親湯加味治療AECOPD患者，可提高臨床療效，改善肺功能，提高PaO2、降低PaCO2，且安全性較好;李戰(zhàn)煒等[19]研究認(rèn)為，三子養(yǎng)親湯加味治療可以明顯提高COPD患者活動耐力，改善患者肺功能，并減少氣道黏液的分泌，其機(jī)制可能是抑制IL-8、IL-10和NE，從而減少氣道炎性反應(yīng)。付海晶等[20]研究認(rèn)為，三子養(yǎng)親湯可避免炎性反應(yīng)細(xì)胞的聚集與活化，減少炎性反應(yīng)細(xì)胞在肺組織中的數(shù)量，發(fā)揮抗炎作用，可擴(kuò)張動脈血管，降低肺血管阻力，改善肺功能。

綜上所述，加用三子養(yǎng)親湯合麻杏甘石湯化裁治療AECOPD具有滿意的臨床效果，其功可清肺化痰、降逆祛瘀、止咳平喘，符合AECOPD“痰熱壅肺證”的病機(jī)特點(diǎn)，利于促進(jìn)臨床癥狀的緩解及消退，改善肺功能，抑制炎性反應(yīng)，明顯改善了患者氣道黏液高分泌狀態(tài)，有一定的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值，但其機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

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