楊克新 朱立國 賀豐

摘要 目的：觀察鈹針治療腰椎退行性骨關節(jié)?。↘ellgren-Lawrence分型3、4級）的早期臨床療效。方法：選取2014年5月至2015年5月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院收治的腰椎退行性骨關節(jié)病患者108例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組使用鈹針松解1次/周;對照組口服醋氯芬酸腸溶膠囊，1粒/次，2次/d，3周為1個療程，如果癥狀在療程內消失則停止治療。分別于治療前、治療1周后、治療2周后、隨訪1個月、隨訪3個月，采用VAS及ODI評價治療效果。結果：2組在治療第1周后VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，在第2周后及2次隨訪時，觀察組效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組間ODI分數(shù)在前2周無統(tǒng)計學意義，在2次隨訪時觀察組ODI分數(shù)與對照組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：使用鈹針治療腰椎退行性骨關節(jié)炎（K-L3、4級）符合微創(chuàng)理念，具有定位精準、操作簡便、療效顯著、不影響脊柱的穩(wěn)定性及小關節(jié)正常功能優(yōu)點，治療效果優(yōu)于口服醋氯芬酸腸溶膠囊，為治療腰椎退行性骨關節(jié)炎痛提供了新選擇。

關鍵詞 鈹針;腰椎退行性骨關節(jié)病;疼痛;隨機對照

Abstract Objective：To observe the early clinical therapeutic effects of stiletto needle in the treatment of lumbar de-generative osteoarthropathy（grade 3 and 4 of Kellgren-Lawrence classification）.Methods：A total of 108 patients with lumbar degenerative osteoarthropathy who were admitted to Wangjing Hospital of China Academy of Chi-nese Medical Sciences from May 2014 to May 2015 were selected as the research objects，and randomly divided into an observation group and a control group according to the random number table，with 54 cases in each group.The stiletto needle was used once per week in the observation group.The control group took aceclofenac enteric-coated capsules orally，1 capsule/time，2 times/d，3 weeks as a course of treatment.The treatment discon-tinued if the symptoms disappeared within the course of treatment.The VAS and the ODI evaluation were used to evaluate the treatment effects before treatment，after 1 week of treatment，after 2 weeks of treatment，followed up for 1 month and 3 months after the end of treatment.VAS and ODI were used to evaluate treatment effects.Results：There was no significant difference in VAS score between the 2 groups after 1 week of treatment，and the effects of the observation group were better than that of the control group，and the differences were statistically significant after 2 weeks of treatment and 2 follow-ups（P<0.05）.The ODI scores between the 2 groups was not statistically signifi-cant in the first 2 weeks，but there was a statistically significant difference in ODI score between the observation group and the control group at 2 follow-ups（P<0.05）.Conclusion：The use of stiletto needles to treat lumbar degenerative osteoarthropathy（grade K-L 3，4）not only conforms to the minimally invasive concept，but also has the advantages of accurate positioning，simple operation，and significant therapeutic effects，with no influence on the stability of the spine and normal function of the facet joints.The therapeutic effects of stiletto needles are better than that of oral aceclofenac enteric-coated capsules，and it provides a new option for the treatment of lumbar degenerative osteoar-thropathy pain.

Keywords Stiletto needle; Lumbar degenerative osteoarthropathy; Pain; Randomized control

腰椎退行性骨關節(jié)?。↙umbar Osteoarthritis，LOA）又稱肥大性腰椎炎、增生性腰椎炎為退行性疾病[1]，是中、老年人腰酸背痛的常見病因之一，目前研究表明其發(fā)病機制為退變增生的腰椎關節(jié)突直接刺激關節(jié)囊或造成骨纖維孔狹窄，令走行分布于其中的腰脊神經(jīng)后內側支受到直接刺激或卡壓而引起癥狀，臨床上常采用藥物、理療等保守治療為主，但療效欠佳。鈹針療法可直接作用于局部病變處，具有療程短、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛用于治療運動系統(tǒng)的慢性損傷[2-3]。為了觀察對比鈹針松解和常規(guī)藥物治療腰椎退行性骨關節(jié)炎的臨床療效，我們分別采用鈹針松解及醋氯芬酸腸溶膠囊口服治療骨關節(jié)炎患者108例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2015年5月中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院收治的腰椎退行性骨關節(jié)病患者108例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組54例。其中觀察組中男21例，女33例;年齡44.5～62歲，平均年齡（51.84±0.58）歲;病程小于等于半年者9例，大于半年者45例。對照組中男18例，女36例;年齡47～66歲，平均年齡（53.83±0.69）歲;病程小于等于半年者11例，大于半年者43例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理要求并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準（倫理審批號：WJEC-KT-2014-010-P003）。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床診斷標準 按照中華醫(yī)學會《臨床診療指南—骨科分冊》（人民衛(wèi)生出版社2009年第1版）[4]，制定以下典型表現(xiàn)：1）年齡段選擇40歲以上，從事經(jīng)常腰部前屈的體力勞動者;2）腰部持續(xù)性鈍痛，活動后加重;3）中醫(yī)辨證屬“肝腎虧虛、痰瘀互結”，表現(xiàn)為腰部酸痛，晨起僵痛明顯，活動后腰部癥狀稍緩解，舌質淡或暗，苔薄白或膩，脈弦緊或沉細;4）?？茩z查：關節(jié)突關節(jié)體表位置有固定壓痛點。

1.2.2 影像學診斷標準 X線檢查可見椎間隙變窄，關節(jié)突關節(jié)面骨質密度增高;關節(jié)突關節(jié)呈肥大性改變，椎間孔變小。符合K-L分級3、4級（Kellgren-Lawrence分級標準：0級：正常;I級：未見關節(jié)突關節(jié)間隙狹窄，可疑或微小骨贅;II級：關節(jié)突關節(jié)間隙可疑狹窄，輕度骨贅;III級：關節(jié)突關節(jié)間隙明顯狹窄，骨質硬化，中度多發(fā)骨贅;IV級：關節(jié)突關節(jié)間隙明顯狹窄，骨質嚴重硬化，大量骨贅、關節(jié)畸形）。腰椎CT可清晰顯示關節(jié)突關節(jié)退變程度及其與椎管、椎間孔之間的關系。

1.3 納入標準 1）符合上述診斷標準者;2）年齡在40～75歲之間;3）如果采取過其他非手術治療的患者需經(jīng)過兩周以上的間歇期后方可納入;4）了解治療方式，自愿按研究方案接受治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）年齡在40周歲以下或75周歲以上者，懷孕及哺乳期婦女;2）脊柱、脊髓損傷患者;伴有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的患者;3）有明確的腰椎滑脫2度以上的患者;存在腰椎結核、腰椎腫瘤或椎體壓縮骨折的患者;4）合并嚴重的心、肺、腦部疾病，感染性疾病，造血系統(tǒng)疾病，自身免疫性疾病或精神病患者;5）治療部位有皮膚破損或皮膚病者;腰椎手術后或腰椎畸形者。

1.5 脫落與剔除標準 1）不能堅持治療，無法判斷療效者;2）未能按時復診或丟失隨訪，無法或影響進行療效判斷者;3）未能依從治療方案的規(guī)定，同時接受其他療法者。

1.6 治療方法

1.6.1 鈹針觀察組 鈹針為環(huán)球醫(yī)療器械廠生產，直徑0.5 mm，針體長4 cm。刀口為斜口，刀口線0.5 mm。針柄長3～5 cm。給予鈹針閉合松解術治療1次。操作方法：1）定位：患者取俯臥位，腰部常規(guī)消毒鋪巾，定位關節(jié)突關節(jié)體表壓痛點0.5%利多卡因局部注射，若疼痛消失則該節(jié)段關節(jié)突關節(jié)為責任節(jié)段。根據(jù)X線片指導進行局麻阻滯，靶點位于上關節(jié)突的外側緣。2）鈹針操作：以局部壓痛點為進針點，一般于后正中線旁開2.5～3.0 cm處;使刀口線與后正中線平行，垂直進針3～4 cm，抵達后內側支骨纖維孔處，令鈹針沿骨纖維孔橫徑方向松解，在靶區(qū)進行切割，鏟剝以毀損脊神經(jīng)后內側支。若明顯壓痛點較多可行多點鈹針閉合松解，但一般不超過3點。3）觀察組患者接受治療后24 h內術區(qū)禁沾水。治療后1周根據(jù)病情可再予鈹針閉合松解術1次，最多共治療3次。

1.6.2 對照組 醋氯芬酸腸溶膠囊（陜西開元制藥有限公司，國藥準字H20031250）。使用方法及數(shù)量：口服，用至少250 mL水送下，飯后服用。2次/d，1粒/次。

2組患者均被告知臥硬板床休息，禁止重體力勞動，盡可能在腰部支具保護下活動。

1.6.3 治療周期及隨訪 2組療程均為3周。療程內癥狀消失則停止治療。療程結束后1個月、3個月電話隨訪2次。病例篩選入組后，2組患者均于治療前、接受治療1周后、2周后、3周后、療程結束后1個月、3個月隨訪共6個時間點進行觀察，觀察組患者在治療后5 min額外觀察1次，記錄療效觀察指標，以了解治療的起效時間、療效、安全性、不良事件及復發(fā)率等。

1.7 觀察指標

1.7.1 疼痛采用改良的疼痛視覺模擬評分法（VAS） 觀察腰部疼痛情況。

1.7.2 日常活動和功能障礙 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）[5-6]評價腰痛對日?；顒雍凸δ苷系K的影響。

1.7.3 臨床療效 根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)改善率評價臨床療效[7]。改善率100%為痊愈，大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。改善率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分]×100%。

1.7.4 安全性 觀察2組治療過程中不良反應發(fā)生情況，密切注意針刀治療后傷口情況。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料符合條件采用Pearson卡方檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差表示，組內比較使用重復測量方差分析處理;組間比較使用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后及各時間點2組VAS比較 治療前2組間VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，說明治療前2組患者的疼痛差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。組內比較發(fā)現(xiàn)2組治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示2種療法均能很好的緩解臨床癥狀;第1周及第2周與治療前比較效果顯著，3個月隨訪期療效相對于1個月隨訪無明顯改變，表現(xiàn)出2種方法在治療后療效的穩(wěn)定。組間比較發(fā)現(xiàn)治療后第1周，2組在VAS分數(shù)上無統(tǒng)計學意義，在治療后第2周及2次隨訪時對照組VAS分數(shù)與觀察組比較，之間存在顯著差異，可知從第2周開始觀察組效果優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 治療前、后及各時間點2組ODI分數(shù)分析治療前2組間ODI分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。說明治療前2組患者的腰部功能障礙指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。組內比較發(fā)現(xiàn)2組治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義，提示2種療法均能降低腰部功能障礙指數(shù);第1周及第2周與治療前比較效果顯著，3個月隨訪期療效相對于1個月隨訪無明顯改變，表現(xiàn)出2種方法在治療后療效的穩(wěn)定。組間比較發(fā)現(xiàn)治療后2組在前2周ODI分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，在2次隨訪時觀察組ODI分數(shù)與對照組之間差異有統(tǒng)計學意義，可知從第3周開始觀察組效果優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 臨床療效比較 觀察組、對照組總有效率分別為100%、96.3%;組間臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）見表3。

2.4 安全性比較 治療中2組患者均未出現(xiàn)明顯不適，未出現(xiàn)意外事件;針刀治療患者術后傷口恢復良好，沒有發(fā)生感染。

3 討論

腰椎退行性骨關節(jié)病是由于椎間盤及關節(jié)突關節(jié)退變而形成的，以椎體邊緣增生和關節(jié)突關節(jié)肥大性變化為特征[8-10]。一般認為LOA與長期慢性勞損及椎體負重有關，亦有學者認為與遺傳基因及內分泌因素有關，姿勢不良及寒冷是誘發(fā)因素[11-13]。急性損傷、慢性勞損或椎體過度負重可使椎間盤退變加速，使間盤彈性減弱，同時引起椎體周圍相關韌帶松弛，關節(jié)不穩(wěn)定后受到的刺激增多，日久而形成骨退變性質增生與肥大。連接椎板的關節(jié)突關節(jié)失穩(wěn)、損傷及繼發(fā)的無菌性炎性反應，可使腰神經(jīng)后內支和后外支受到不良刺激，從而誘發(fā)相應神經(jīng)癥狀。該病早期自覺癥狀不明顯，此時X線片顯示腰椎體和關節(jié)突邊緣骨質增生，其發(fā)生率與年齡成正比[14-16]。腰椎退行性骨關節(jié)病的治療包括手法治療、物理治療、藥物治療等非手術方法以及手術治療，由于非手術方法療程長病情容易反復，而手術治療創(chuàng)傷大，費用高，恢復周期較長。故患者常常處于無恰當治療的無奈狀態(tài)。

鈹針是我國古代九種針具之一，亦稱鈹?shù)痘騽︶槨！毒裴樖酚涊d：“……鈹針者，末如劍鋒，以取大膿”，鈹針的形態(tài)是一個類似于劍的針具，鈹針的末端有刃，主要作用為“取大膿”。20世紀90年代，中國中醫(yī)科學院董?；劢淌诟鶕?jù)臨床需求，將中醫(yī)微創(chuàng)理念與自己多年醫(yī)學經(jīng)驗融合，把傳統(tǒng)治療工具“鈹針”進行了改良，并首先應用于皮神經(jīng)卡壓綜合征的治療，收到了滿意療效[17]。鈹針治療骨傷疾病的機制，是對肌肉、筋膜和皮下組織的進行局限分離，減輕筋膜表面張力，降低筋膜腔壓力，加快治療區(qū)域新陳代謝速度，減壓的同時局部毛細血管也得到相應擴張，無菌性炎性物質可更快速的得到吸收，從而緩解疼痛[18-20]。本課題探索性的使用鈹針療法松解脊神經(jīng)背支來治療腰椎退行性骨關節(jié)炎，結果表明，鈹針觀察組的VAS分數(shù)及ODI腰部功能障礙指數(shù)表現(xiàn)均優(yōu)于口服醋氯芬酸腸溶膠囊組。其原因可能在于鈹針首先精準定位脊神經(jīng)背支，從而對其周圍肌肉、筋膜及關節(jié)囊進行了松解，這種軟組織的減壓，不僅使脊神經(jīng)背支周圍軟組織張力降低，釋放了感覺神經(jīng)末梢所受的激惹和壓迫，促進了局部血液循環(huán)和新陳代謝，加速炎性物質的吸收，從而疼痛得到緩解[21-22]。

總之，使用鈹針治療腰椎退行性骨關節(jié)炎（K-L3、4級）具有定位精準、操作簡便、療效顯著、疼痛緩解快、就醫(yī)次數(shù)少等優(yōu)勢，且符合微創(chuàng)理念，不影響脊柱的穩(wěn)定性及小關節(jié)的正常功能，為治療腰椎退行性骨關節(jié)炎痛提供了新選擇。

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