劉瑞鑫，付寶慧，紀(jì) 越

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300382）

高同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）是高血壓（hypertension）和心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而約有75%的高血壓患者伴有高同型半胱氨酸血癥，這一類(lèi)型的高血壓被稱為H 型高血壓[1]。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)已有超過(guò)2 億高血壓病人，其中老年H 型高血壓患者約占49.1%[2]。H 型高血壓患者伴頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的發(fā)生率要遠(yuǎn)高于單純高血壓患者，導(dǎo)致老年H 型高血壓患者合并心腦血管疾患的風(fēng)險(xiǎn)要高于非H型高血壓病人[3]。因此積極治療老年H 型高血壓，干預(yù)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，對(duì)降低卒中的發(fā)病率有重要臨床意義。H 型高血壓與中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛等病機(jī)相符，以痰濕壅盛證多見(jiàn)[4]。本研究觀察半夏白術(shù)天麻湯對(duì)老年H 型高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 本研究計(jì)劃納入于2019 年1 月—7 月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診符合老年H 型高血壓（痰濕壅盛證）伴頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊篩選標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。

1.2 基線資料比較 本研究最終納入符合老年H 型高血壓（痰濕壅盛證）患者共 97 例，治療組49 例，對(duì)照組48 例，2組患者在年齡、性別、吸煙、飲酒、治療前舒張壓、收縮壓、Hcy、斑塊指數(shù)、不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率、中醫(yī)積分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[5]：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3 次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa） 和（或）舒張壓≥90 mm Hg。

在此基礎(chǔ)上，H 型高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年《H 型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》[6]：伴有血Hcy ≥10 μmol/L 的高血壓患者。

頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)體表彩色多普勒超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜—中層厚度（intima-media thickness，IMT）。IMT ＜0.9 mm 為正常；0.9 mm ≤IMT ＜1.3 mm 為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是指IMT ≥1.3 mm 或局限性隆起凸入管腔≥2.5 mm 或超過(guò)周邊IMT 50%。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007 版《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中高血壓痰濕壅盛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主證：眩暈，頭痛，頭如裹，胸悶，嘔吐痰涎。次證：心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔膩，脈滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓患者，分級(jí)為1 級(jí)和/或2 級(jí)，既往未服用降壓藥物；血Hcy ≥10 μmol/L，近期未服用降Hcy 藥物；符合頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，IMT ≥1.3 mm；中醫(yī)辨證為痰濕壅盛證；年齡≥65 且≤80 歲。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓?。缓喜⒂袊?yán)重心腦血管疾病、肝腎原發(fā)性疾??；有高敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；有精神異常及不愿合作者。

1.6 治療方法 對(duì)照組服用馬來(lái)酸依那普利葉酸片 10 mg/0.8 mg（深圳奧薩制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103723），一日早1片；阿托伐他汀鈣片20 mg/片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819），一日晚1 片，療程為2 個(gè)月。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加服半夏白術(shù)天麻湯顆粒劑，療程為2 個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo) 治療前后24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：分別在治療前后采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，記錄2組24 h 平均舒張壓、24 h 平均收縮壓；治療前后Hcy 水平：2組患者于服藥前后均留取清晨空腹靜脈血5 mL，采用熒光偏振免疫法檢測(cè)Hcy 水平；治療前后斑塊變化：采用彩色多普勒超聲（德國(guó)西門(mén)子Acuson Sequoia 512 型）依次縱向檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈，記錄IMT，計(jì)算斑塊指數(shù)和不穩(wěn)定斑塊率。根據(jù)影像學(xué)特征將斑塊分為不穩(wěn)定斑塊（低回聲或不均質(zhì)回聲）和穩(wěn)定斑塊（強(qiáng)回聲）。采用Crouse 積分計(jì)算斑塊指數(shù)：雙側(cè)頸動(dòng)脈每個(gè)斑塊的最大厚度之和為患者斑塊指數(shù)。不穩(wěn)定斑塊率＝不穩(wěn)定斑塊數(shù)／斑塊總數(shù)；治療前后中醫(yī)證候積分：依據(jù)2007 版《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》癥狀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化積分評(píng)定。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件依據(jù)不同資料類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合的數(shù)據(jù)組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)采用Wilcoxon 檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 半夏白術(shù)天麻湯對(duì)患者Hcy 的影響 見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后Hcy 變化 μmol/L

2.2 半夏白術(shù)天麻湯對(duì)患者血壓的影響 見(jiàn)表2、表3。

表2 2組患者收縮壓變化 mm Hg

表3 2組患者舒張壓變化 mm Hg

2.3 半夏白術(shù)天麻湯對(duì)患者頸動(dòng)脈斑塊指數(shù)及不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率的影響 見(jiàn)表4、表5。

表4 2組患者頸動(dòng)脈斑塊指數(shù)變化

表5 2組患者治療后不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率比較

2.4 半夏白術(shù)天麻湯對(duì)患者中醫(yī)證候積分的影響 見(jiàn)表6。

表6 2組患者中醫(yī)證候積分變化（） 分

表6 2組患者中醫(yī)證候積分變化（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，ΔP ＜0.05

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)18 歲及以上高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，目前已有超過(guò)2 億高血壓患者[8]。H 型高血壓是高血壓的重要類(lèi)型之一，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，而在我國(guó)，老年H 型高血壓占據(jù)了大部分。高同型半胱氨酸與高血壓的雙重危害嚴(yán)重?fù)p害血管內(nèi)皮，極大的增加了頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率，10 多倍地增長(zhǎng)了老年人患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。既往研究顯示，在老年H 型高血壓患者中，男性明顯多于女性，而且吸煙、飲酒皆可通過(guò)增加血液中Hcy濃度引發(fā)高血壓及心腦血管疾病，大大增加了患病風(fēng)險(xiǎn)[3,11]。

葉酸療法是目前較為有效的降低血Hcy 的方法，針對(duì)H 型高血壓，我國(guó)研發(fā)了馬來(lái)酸依那普利葉酸片這一復(fù)方制劑，可雙重調(diào)控血壓與Hcy 水平[12-13]。阿托伐他汀鈣具有較好的降脂效果，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化具有一定療效。然而在降壓、降Hcy、改善CAS 過(guò)程中，仍存在若干不足：如降壓、降脂作用不成線性作用，效果不理想，患者伴隨癥狀如頭暈、頭脹、納差、乏力等無(wú)明顯變化。因此，在運(yùn)用現(xiàn)代藥物治療H 型高血壓的同時(shí)加用中醫(yī)藥療法，具有重要的臨床意義。

根據(jù)H 型高血壓的臨床常見(jiàn)表現(xiàn)，該病與中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛等疾病相對(duì)應(yīng)。高血壓的中醫(yī)病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。病位責(zé)之肝、腎，多以肝、腎陰陽(yáng)氣血失調(diào)，導(dǎo)致痰、瘀為主。該病可分為痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證和陰陽(yáng)兩虛證，而H 型高血壓以痰濕壅盛證多見(jiàn)[4,14-15]。研究顯示，脾胃虛弱者、痰濕壅盛者、痰瘀體質(zhì)之人血 Hcy 表達(dá)水平明顯升高[16-18]。同時(shí)，痰濁瘀血亦與頸動(dòng)脈粥樣硬化具有相關(guān)性，中醫(yī)藥治療頸動(dòng)脈粥樣硬化也有明顯療效[19]。老年人肝腎不足，脾胃虛弱，水濕內(nèi)聚，易生痰濁，造成動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊聚集，引發(fā)諸病，因此治療時(shí)應(yīng)采用健脾化痰，除濕降濁之法。

半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，由天麻、白術(shù)、半夏、茯苓、橘紅、炙甘草等藥組成，具有健脾燥濕化痰、平肝息風(fēng)定眩之功，主治眩暈，頭痛，胸膈痞悶等痰濕壅盛之證?，F(xiàn)代醫(yī)家多將之與西藥合用治療各型高血壓[20-21]，其降壓機(jī)制與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)濃度、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)炎癥因子[22]等相關(guān)；同時(shí)，該方亦可明顯降低血Hcy 濃度[23-24]。研究發(fā)現(xiàn)，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合降壓西藥能降低高血壓伴高脂血癥患者的三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇，升高高密度脂蛋白膽固醇[25]。本課題組采用半夏白術(shù)天麻湯治療老年H 型高血壓（痰濕壅盛證）患者，同時(shí)觀察其對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的影響。研究結(jié)果顯示，馬來(lái)酸依那普利葉酸片和阿托伐他汀鈣片可明顯降低患者收縮壓、舒張壓、Hcy水平、斑塊指數(shù)，但治療2 個(gè)月后，單用該藥對(duì)照組患者收縮壓及Hcy 均未降至正常水平；且患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率未見(jiàn)明顯降低，中醫(yī)證候未得到明顯改善。在此基礎(chǔ)上，合用半夏白術(shù)天麻湯效果顯著，治療1月后舒張壓、收縮壓、Hcy 均恢復(fù)正常?；颊哳i動(dòng)脈斑塊指數(shù)和不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率明顯降低，表明該藥可改善頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，具有穩(wěn)定斑塊作用。

由此可見(jiàn)，臨床中采用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合西藥治療老年H 型高血壓（痰濕壅盛證）療效顯著，可明顯降低患者舒張壓、收縮壓、Hcy 水平、斑塊指數(shù)、穩(wěn)定斑塊，同時(shí)亦可改善患者中醫(yī)癥狀。