周文捷　詹甦

【摘 要】 目的：研究不同容量羅派卡因用于連續(xù)骶管術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇90例ASA Ⅰ～Ⅱ級，擬于連續(xù)骶管阻滯麻醉下行肛周手術(shù)的患者，隨機分為三組（均使用電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物均為0.15%鹽酸羅哌卡因150mL，Ⅰ組負荷劑量為0，背景劑量為2mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅱ組負荷劑量為0，背景劑量為4mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅲ組負荷劑量為0，背景劑量為6mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min），每組30例，分別記錄三組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h VAS（視覺模擬評分法）評分，記錄睡眠狀況（分為較好、一般、差三種），以及留置導尿管的例數(shù)。結(jié)果：Ⅰ組術(shù)后各時間點VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;Ⅱ組與Ⅲ組術(shù)后各時間點VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;Ⅱ組、Ⅲ組睡眠狀況優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Ⅱ組與Ⅲ組之間睡眠狀況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三組患者留置導尿管例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：肛周術(shù)后連續(xù)骶管術(shù)后鎮(zhèn)痛電子泵內(nèi)羅派卡因濃度為0.15%，背景劑量為4～6mL/h時，可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)骶管鎮(zhèn)痛;自控鎮(zhèn)痛;羅派卡因

本院作為肛腸專科醫(yī)院，每年完成肛周手術(shù)（以混合痔及肛周膿腫為主要病種）近萬例，其術(shù)后疼痛是阻礙患者及時就醫(yī)、手術(shù)治療的主要因素之一。因而，緩解術(shù)后疼痛成為了每一位麻醉醫(yī)生亟需解決的問題。筆者基于本科室在連續(xù)骶管阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的嘗試，以及對各類術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)文獻進行了分析研究后，擬觀察分析不同容量羅派卡因用于連續(xù)骶管術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以便為將來更好地為肛周手術(shù)患者緩解術(shù)后疼痛找尋更多、更優(yōu)的鎮(zhèn)痛策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇90例ASA Ⅰ～Ⅱ級，擬于連續(xù)骶管阻滯麻醉下行肛周手術(shù)的患者，年齡20～65歲，無心腦血管、肝腎疾病及酗酒、吸毒史。將患者隨機分為三組，每組30例。各組患者一般情況經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

三組患者進入手術(shù)室后取右側(cè)臥位，雙手抱膝弓背，于骶尾部按無菌操作要求進行消毒、鋪巾，于骶裂孔穿刺點處予1%利多卡因2mL，局麻后用硬膜外穿刺針做骶管穿刺，置入硬膜外導管5cm，予試驗劑量局麻藥未出現(xiàn)全脊麻征象及局麻藥中毒反應后，再注入1%利多卡因10～15mL，至麻醉效果滿足手術(shù)要求。術(shù)畢，用膠布妥善固定骶管導管，連接一次性電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物均為0.15%鹽酸羅哌卡因150mL（阿斯利康生產(chǎn)鹽酸羅派卡因225mg用0.9%的氯化鈉溶液稀釋至150mL）。Ⅰ組負荷劑量為0，背景劑量為2mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅱ組負荷劑量為0，背景劑量為4mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min;Ⅲ組負荷劑量為0，背景劑量為6mL/h，PCA按壓劑量3mL，鎖定時間為20min。

1.3 知情、自愿原則

凡納入該次臨床觀察的患者都是經(jīng)過患者同意，在知情、自愿配合完成治療的前提下進行隨機分組研究。

1.4 觀察項目

分別記錄三組患者術(shù)后4h、8h、12h及24h VAS（視覺模擬評分法）評分，記錄睡眠狀況（分為較好、一般、差三種），以及留置導尿管的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。當P<0.05時表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4h左右Ⅰ組有2例，Ⅱ組有1例，Ⅲ組有3例患者因感覺疼痛劇烈，檢查發(fā)現(xiàn)系導管脫出所致，而退出研究。Ⅰ組術(shù)后各時間點VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ兩組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Ⅱ組與Ⅲ組術(shù)后各時間點VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表2。

睡眠狀況及留置導尿管例數(shù)見表3。Ⅱ組、Ⅲ組睡眠狀況優(yōu)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），Ⅱ組與Ⅲ組之間睡眠狀況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），三組患者留置導尿管例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

肛周手術(shù)術(shù)后疼痛較為劇烈，嚴重影響患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量，因為肛門齒狀線以下及其周圍結(jié)構(gòu)主要的神經(jīng)分支有肛直腸下神經(jīng)、前括約肌神經(jīng)、會陰神經(jīng)和肛尾神經(jīng)，而肛直腸下神經(jīng)的感覺纖維異常敏銳，故肛周皮膚是“痛覺敏感區(qū)”[1]。手術(shù)刺激、精神緊張都會引起肛門內(nèi)外括約肌痙攣，引起局部缺血[2];手術(shù)對局部組織及神經(jīng)直接的創(chuàng)傷，促使炎癥介質(zhì)釋放，導致急性疼痛[3];手術(shù)引起患者高度緊張，導致痛覺過敏[4]等等，這些都是造成肛周手術(shù)術(shù)后疼痛的主要因素。采用連續(xù)骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，局麻藥可直接作用于骶管腔浸潤阻滯骶尾區(qū)域內(nèi)的所有神經(jīng)，因而其鎮(zhèn)痛效果明確而滿意。有文獻指出，硬膜外鎮(zhèn)痛以局麻藥為主時，硬膜外鎮(zhèn)痛效果是容量依賴性，而非劑量依賴性[5]，本研究的研究結(jié)果亦驗證了這一觀點。

術(shù)后尿潴留、留置導尿管是患者及手術(shù)醫(yī)生廣泛接受連續(xù)骶管阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的最大顧忌。然而，造成術(shù)后尿潴留的原因有很多，不能僅僅歸因于麻醉。疼痛刺激增加肛門不適，引起交感神經(jīng)興奮，反射性引起尿道括約肌張力增高、膀胱平滑肌張力下降，而引發(fā)尿潴留[6]。本研究不同容量鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛組間留置導尿管例數(shù)差異亦無統(tǒng)計學意義。鑒于本研究的局限性，筆者將在今后的臨床工作中進一步收集臨床資料，對術(shù)后尿潴留做出進一步研究。

參考文獻

[1] 劉玉升，孟祥玉.肛門疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究，2007，04（27）：75.

[2] 黃衛(wèi)國，徐紅，李念，等.亞甲藍長效鎮(zhèn)痛劑對肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效及安全性觀察[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2010，（05）.

[3] 楊金利，李仲廉，韓景獻，等.急性疼痛治療學[M].人民軍醫(yī)出版社，2006.

[4] 高強，原大江.痛覺過敏機制的研究新進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（08）：120-125.

[5] 楊言蘋，馮秀玲，王昱.不同劑量及容量的麻醉藥對踝關(guān)節(jié)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（02）：75-76.

[6] 葉強，張豐，胡艷.混合痔術(shù)后硬膜外低濃度羅哌卡因復合芬太尼鎮(zhèn)痛臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（06）：28-29.