谷 鑫，吳承玉，王 嘉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 南京 210023）

辨證論治是中醫(yī)的精華與核心，一個(gè)規(guī)范的證型當(dāng)由病性與病位共同構(gòu)成，吳承玉教授認(rèn)為[1]任何復(fù)雜的證，都是由病位、病性排列組合而成的，故而，能否準(zhǔn)確判斷病位、病性，對(duì)辨證準(zhǔn)確與否，起著決定性的作用。且“證”的病位不可孤立于五臟，辨證過程當(dāng)以“以象測(cè)藏、從癥辨證”的原則，著眼于疾病當(dāng)前階段的藏系統(tǒng)病位，再與當(dāng)前的病性進(jìn)行綜合判斷，概括為完整、規(guī)范的證名[2]。然而在臨床中，患者對(duì)癥狀的表達(dá)與描述，以及醫(yī)生的理解與認(rèn)識(shí)是存在一定的主觀性，而中醫(yī)臨床信息的自身表達(dá)以充滿著不確定性以及模糊性，正由于上述多種因素，導(dǎo)致收集的證候信息極其復(fù)雜。隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究中醫(yī)藥深層次的內(nèi)涵是大勢(shì)所趨，且數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)就是從海量數(shù)據(jù)中發(fā)掘大量隱匿于其中的知識(shí)，并使在此基礎(chǔ)上做出的決策擁有無與倫比的前瞻性。正是這種優(yōu)勢(shì)，使得數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在各個(gè)方面均得到廣泛應(yīng)用，尤其是在中醫(yī)證候研究分析方面，并基于此得到許多有極高價(jià)值的成果[3]。本文采用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法來分析的1115慢性腎炎病例數(shù)據(jù)，建立慢性腎炎證候（證型的臨床表現(xiàn)）和慢性腎炎病性病位的關(guān)聯(lián)規(guī)則模型。

關(guān)聯(lián)規(guī)則可用于探討數(shù)據(jù)庫中各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息相互間的關(guān)聯(lián)，在某一數(shù)據(jù)信息出現(xiàn)的同時(shí)，推導(dǎo)出另一數(shù)據(jù)信息的出現(xiàn)。Microsoft關(guān)聯(lián)算法是優(yōu)先關(guān)聯(lián)族算法，即FP-Growth算法[4]。支持度（Support）和置信（Confidence）是描述關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要指標(biāo)。支持度公式：Support（A→B）=P（A∪B），可以反映A和B兩個(gè)事物彼此之間同時(shí)出現(xiàn)的概率。若A和B同時(shí)出現(xiàn)的概率小，則反映二者間的關(guān)聯(lián)并不大;如果A與B同時(shí)出現(xiàn)的概率較高，則說明二者是有密切相關(guān)性的。

故而本研究嘗試在大量臨床流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)中挖掘有價(jià)值的信息，探討慢性腎炎證候和病性病位之間的相關(guān)性，希望能為提高中醫(yī)慢性腎炎臨床辨證的準(zhǔn)確率提供更寬的研究思路和參考依據(jù)。

1 研究方法及資來源

1.1 病例樣本來源

從2001-2013年南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科慢性腎炎住院病例中篩選出803例，結(jié)合2000-2016年全國各類中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合雜志以及名家醫(yī)案中收錄的慢性腎炎病案312例，共計(jì)1115例。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（滿足①，以及②-⑤中任意者）：

①尿化驗(yàn)異常，出現(xiàn)蛋白尿尿蛋白一般在1-3 g∕天，尿沉渣可見管型；②多數(shù)可有鏡下血尿，尿異形紅細(xì)胞＞75%，尿紅細(xì)胞MCV＜75fl；③表現(xiàn)為輕度至中度的凹陷性水腫，血壓異常升高；④腎小球?yàn)V過率（GFR）減低，早期表現(xiàn)為肌酐清除率下降，其后血肌酐升高；⑤腎活檢病理診斷符合慢性腎炎要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②繼發(fā)性腎小球疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、高血壓；③并發(fā)有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；④臨床資料收集不全者。

1.3 數(shù)據(jù)準(zhǔn)備

在前期研究過程中，綜合考慮到慢性腎炎醫(yī)案中存在有癥狀描述不規(guī)范、部分癥狀口語化或者描述太過簡(jiǎn)單等方面問題，故需對(duì)病案中的臨床癥狀的表述進(jìn)行適當(dāng)處理使其符合規(guī)范，方可進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘及統(tǒng)計(jì)分析。在醫(yī)案記錄結(jié)束后，需遴選出信息記錄較為全面和記錄完整準(zhǔn)確的案例資料。然后再將入選的慢性腎炎醫(yī)案患者的臨床信息（包含臨床癥狀、體征、病位、病性等內(nèi)容）逐項(xiàng)錄入醫(yī)案數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)[6]，從而建立醫(yī)案采集、存貯于一體的數(shù)據(jù)庫，再利用加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘運(yùn)算模型對(duì)上述數(shù)據(jù)信息進(jìn)行深層次挖掘。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘

此次數(shù)據(jù)研究方法采用數(shù)據(jù)處理平臺(tái)Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)[6]對(duì)收錄的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。該系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模塊由兩大部分組成：第一部分為數(shù)據(jù)錄入模塊；第二部分為數(shù)據(jù)挖掘模塊，以數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)（Medcase Record Mining Expand System，MRMES）為主，其中包括數(shù)據(jù)清洗平臺(tái)、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)、數(shù)據(jù)可視化表達(dá)平臺(tái)三部分。其中數(shù)據(jù)分析平臺(tái)中的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析平臺(tái)（Association Rule Analysis Platform，ARAP）的核心算法為頻繁項(xiàng)集挖掘（FPGrowth）算法。

此次研究先將清洗后的二級(jí)病種專庫數(shù)據(jù)庫上傳到MRMES上的ARAP，將強(qiáng)化FP-Growth算法運(yùn)用于構(gòu)建加強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運(yùn)算工具對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行后期挖掘處理和邏輯分析，對(duì)計(jì)量性趨勢(shì)數(shù)據(jù)運(yùn)用Medcase Chart進(jìn)行解構(gòu)分析與圖形表達(dá)[7]。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎炎癥狀分布情況

對(duì)出現(xiàn)頻次較高的癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中，頻次＞100，或?qū)€(gè)別出現(xiàn)頻次較低但中醫(yī)診斷專家認(rèn)為較為重要的信息進(jìn)行保留。研究結(jié)果詳見表1。

2.2 慢性腎炎證候與病位關(guān)聯(lián)規(guī)則研究

腰膝酸軟、聽力下降、耳鳴、性欲減退、尿量少、尿急、尿痛等臨床癥狀都提示病位在“腎”；肢體困重、形體消瘦、納呆惡食、苔膩提示病位在“脾”；神疲乏力、下肢浮腫、咯咸痰、面色晄白、尿血、小腹膨隆、夜尿多、舌紅等癥狀提示病位在“腎”和“脾”。研究結(jié)果詳見表2。

2.3 慢性腎炎證候與病性關(guān)聯(lián)規(guī)則研究

右脅痛、腹脹、舌苔薄、脈細(xì)等癥狀揭示病性為“氣滯”；神疲乏力等癥狀揭示病性為“氣虛”；畏寒肢冷等癥狀揭示病性為“陽虛”；苔膩揭示病性為“濕”；肌膚甲錯(cuò)揭示病性為“瘀血”；下肢浮腫、面色晄白等揭示病性為“陽虛、濕、水?！?；納呆惡食揭示病性為“氣虛、氣滯、血瘀”；舌紫黯、尿急、尿痛、血尿、納呆惡食等癥狀揭示病性為“熱、氣虛、血瘀”。研究詳見表3。

2.4 慢性腎炎證候與病位、病性關(guān)聯(lián)規(guī)則

下肢浮腫提示病位在“脾、腎”，病性為“水?！?；神疲乏力、腰膝酸軟提示病位在“脾、腎”，病性為“氣虛”；腹脹提示病位在“肝、脾”，病性為“氣滯”；尿痛、尿急等癥狀提示病位在“腎、膀胱”，病性為“濕、熱”；血尿提示病位在“膀胱”，病性為“熱、氣虛、血瘀”；尿量少提示病位在“脾腎”，病性為“氣虛、陽虛”；納呆惡食提示病位在“肝、脾”，病性為“氣滯、血瘀、氣虛”；聽力下降提示病位在“肝腎”，病性為“氣滯、氣虛”；性欲減退提示病位在“腎”，病性為“陽虛”；形體消瘦提示病位在“脾”，病性為“氣虛”；面色晄白提示病位在“脾腎”，病性為“氣虛、陽虛”；苔少、苔剝或無苔等癥狀提示病位在“脾、腎、胃”，病性為“陰虛”；苔膩提示病位在“脾腎”，病性為“濕”；舌黯紅提示病位在“脾”、病性為“氣滯、血瘀”；脈沉提示病位在“脾腎”，病性為“氣虛、陽虛”；脈弦提示病位在“肝”，病性為“水飲、氣滯、血瘀”。研究結(jié)果詳見表4。

表1 1115例慢性腎炎患者癥狀分布情況

表2 慢性腎炎證候與病位關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集

表3 慢性腎炎證候與病性關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集

表4 慢性腎炎證候與病位病性關(guān)聯(lián)規(guī)則項(xiàng)集

3 討論

本文利用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法對(duì)收集的病案進(jìn)行分析，得出臨床癥狀與病位、病性之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，如：“腰膝酸軟→腎，聽力下降→腎，性欲減退→腎；下肢浮腫→濕，五心煩熱→陰虛；下肢浮腫→脾腎、水停，性欲減退→陽虛、腎”等，上述結(jié)果既符合中醫(yī)臨床理論，并且上述癥狀也為臨床所常見，說明關(guān)聯(lián)規(guī)則方法是可以提取挖掘中醫(yī)病案中的臨床信息，為慢性腎炎病證的辨證診療規(guī)范化具有參考價(jià)值。

根據(jù)上表研究結(jié)果，不難看出在證候方面慢性腎炎以腰膝酸軟、腰脊酸痛、神疲乏力、下肢水腫、尿量少、尿黃、苔膩等癥狀較為常見；病位以腎、脾、膀胱為主；病性以氣虛、陽虛、氣滯、濕熱、水停等較為常見，涉及陰虛等。

慢性腎炎患者久病體虛，元?dú)獠蛔?、腎氣虛弱，腎乃先天之本，主骨生髓，病程日久，多精傷氣耗，以致腎精虛少,骨髓的化源不足,骨骼失其所養(yǎng)，不榮則痛，骨骼脆弱無力，腰膝酸軟、腰脊酸痛。脾為后天之本，腎中貯藏的先天之精為其提供源源不竭的動(dòng)力，脾后天所化生的精氣充養(yǎng)著腎中先天之本，使其源源不竭，故可知脾腎二臟相互影響，互為因果。腎陽虧損之時(shí)，脾陽難以得溫煦，致脾陽不振或脾陽虧虛，繼而致腎陽亦受損，引起腎陽亦虛，日久致脾腎陽虛。且腎虛日久累及脾臟，脾陽不振，脾運(yùn)失健，推動(dòng)水液在體內(nèi)的運(yùn)行輸布動(dòng)力不足，致使水濕困厄脾土，津液運(yùn)行無力，內(nèi)停為濕，久而不化，泛溢肌膚，以致下肢腫甚。膀胱為州都之官，腎為作強(qiáng)之官，二者互為表里，膀胱篜化體內(nèi)水液功能發(fā)揮與否，有賴于腎氣、腎陽是否充足，小便的正常貯存與排泄正常與否，也有賴于腎氣充足的基礎(chǔ)上。腎氣虛弱，蒸化水液功能失調(diào)，膀胱運(yùn)化失司，尿量減少，停于體內(nèi)的水濕不得外排，從而進(jìn)一步加重水腫癥狀。故而，從慢性腎炎癥狀分析，病位以腎、脾、膀胱常見。

文中研究發(fā)現(xiàn)慢性腎炎的病性以氣虛、陽虛、氣滯、濕、熱、水停為主，且從慢性腎炎的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，多與中醫(yī)學(xué)的“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“眩暈”等病證的臨床表現(xiàn)存在類似。其病程綿長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，臨床大多表現(xiàn)為“虛實(shí)夾雜”之癥?！疤摗钡牟⌒匀纾簹馓?、血虛、陰虛、陽虛，結(jié)合臟腑又有脾虛、腎虛之分；“實(shí)”的病性多有水濕、濕熱等不同。

慢性腎炎患者病情多遷延日久，反復(fù)發(fā)作，元?dú)夂膿p嚴(yán)重，陽氣不足，體內(nèi)津液遇寒易凝，得溫則行。氣虛則不能助陽行津，津液輸布障礙而停于脈道，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)郁滯，氣行不暢，致使推動(dòng)津液無力愈發(fā)嚴(yán)重，水濕更甚。脾氣羸弱，失其健運(yùn)，無力布散體內(nèi)津液，且腎氣虛弱亦致蒸化水液無力，二者相互影響，易致水濕內(nèi)停。腎氣不足，則膀胱氣化功能無調(diào)，開合失司，水道受阻，尿液排出障礙，出現(xiàn)尿量少的癥狀。患者久病正氣虛弱易外感邪熱，或因燥熱內(nèi)生，體內(nèi)淤滯的津液受邪熱煎灼，蘊(yùn)而化熱，故而濕熱內(nèi)蘊(yùn)。邪熱與濕濁交結(jié)，上熏于舌，出現(xiàn)舌苔厚膩；下焦熱盛，津液受邪熱熏蒸，故而出現(xiàn)小便黃；熱邪燔灼，絡(luò)破血溢，迫血妄行，流于脈道之外的血液混入尿液一起排出體外，則易出現(xiàn)血尿；濕熱邪盛，氣機(jī)不利，不通則痛，則易出現(xiàn)尿急、尿痛等癥；邪熱日久燔灼，煎熬津液以致陰液虧虛，則易出現(xiàn)五心煩熱。

本文將關(guān)聯(lián)規(guī)則算法用于慢性腎炎病案諸多臨床信息挖掘的分析，探討了慢性腎炎的證候與病位、病性之間的相關(guān)性，并病性病位角度初步分析了形成的機(jī)理。盡管利用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法可以產(chǎn)生大量規(guī)則，但在研究過程仍需科研人員中根據(jù)專業(yè)知識(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行鑒別和篩選，從中選擇出有價(jià)值的規(guī)則進(jìn)行分析。