張麗娜，甄恩明，喬志坤，韓 瑾，甄 理

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣州 廣東 510623；2.廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，廣州 廣東 510000)

性染色體非整倍體(sex chromosome aneuploidies，SCA)是指性染色體數(shù)目異常，最常見的SCA包括Turner綜合征(Turner syndrome，45,X)、克氏綜合征(Klinefelter syndrome，47,XXY)、X三體(triple X syndrome，47,XXX)、超雄綜合征(47,XYY syndrome，47,XYY)、性染色體嵌合體(sex chromosome mosaicism)。性染色體異常發(fā)生率較高，約1/400，接近唐氏兒的2倍[1]。SCA通常不會威脅生命，主要表現(xiàn)為不同程度的身體、生育、行為異常。當孕期發(fā)現(xiàn)胎兒存在染色體異常風險時，產前診斷醫(yī)生會建議孕婦通過介入性產前診斷(絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺)進行核型分析，該過程可能同時會發(fā)現(xiàn)性染色體異常，但概率較小，為0.2%～0.7%[2]。當產前意外發(fā)現(xiàn)SCA時，父母需要深入詳細的了解嬰兒可能出現(xiàn)的異常以及將來妊娠的再發(fā)風險等。本研究的目的是明確產前診斷SCA的指征及其妊娠結局，為臨床指導工作提供數(shù)據基礎。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究收集了2010年至2017年期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心共21 145例進行產前核型分析的數(shù)據，其中20 299例(96%)培養(yǎng)成功。共發(fā)現(xiàn)1 623例(8%)核型異常，其中性染色體異常242例(1.5%)。所有的孕婦均在產前診斷后接受了正規(guī)的遺傳咨詢。所有研究對象均知情同意自愿參與本研究。

1.2研究方法

收集所有研究對象的數(shù)據信息，包括孕婦姓名、年齡、產前診斷指征、SCA發(fā)生數(shù)量、SCA類型、胎兒是否合并超聲異常、妊娠結局等。其中SCA定義為性染色體的數(shù)目異常，排除了產前診斷不明確的病例。超聲異常定義為產前超聲結構異常，例如水囊瘤、胎兒水腫、膈疝、先天性心臟病等。分析比較產前診斷指征與性染色體異常的關系、超聲異常與妊娠結局的關系等。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 SCA胎兒產前診斷指征分析

242例SCA異常胎兒中，最常見的穿刺指征為無創(chuàng)性產前篩查(non-invasive prenatal testing，NIPT)指標異常(73例，30.2%)，其他依次為超聲發(fā)現(xiàn)胎兒淋巴水囊瘤(58例，24%)、唐氏篩查異常(53例，21.9%)、超聲發(fā)現(xiàn)胎兒NT增厚(26例，10.7%)、其他超聲異常(17例，7.0%)、單純高齡(12例，5.0%)、其他(3例，1.2%)。單純高齡合并SCA最常見類型為47,XXY(6例，50.0%)，唐氏篩查高風險合并SCA最常見類型為性染色體嵌合體(24例，45.3%)，淋巴水囊瘤合并SCA最常見的類型為45,X(55例，94.8%)，NT增厚合并SCA最常見類型為45,X(13例，50.0%)，無創(chuàng)篩查異常合并SCA最常見類型為47，XXY(35例，47.9%)，見表1。

2.2產前診斷SCA胎兒妊娠結局分析

45,X是最常見的性染色體異常(88例，36.3%)，其他依次為47,XXY(58例，24%)、嵌合體(56例，23.1%)、47,XYY(22例，9.1%)、47,XXX(18例，7.4%)。242例性染色體異常胎兒中，235例(97.1%)隨訪成功，其中189例(80.4%)選擇終止妊娠，46例(19.6%)分娩。47,XYY最容易被家庭接受(11例，50%)，45,X接受率最低(1例，1.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.2，P<0.05)，見表2。

同時本研究分析了產前超聲異常與父母決定SCA胎兒去留的關系。在235例隨訪成功的SCA胎兒中92例(39.1%)合并產前超聲異常，父母均選擇終止妊娠。其中，45,X合并結構異常率最高，共84例(95.5%)。143例(60.9%)未合并超聲結構異常胎兒中，32例(22.4%)選擇繼續(xù)妊娠，111例(77.6%)選擇終止妊娠，其中45,X、47,XXY、47,XXX、47,XXY、嵌合體孕婦終止妊娠率分別為75.0%、90.6%、68.7%、50.0%、79.2%。合并超聲結構異常的SCA胎兒終止妊娠率明顯高于超聲結構正常的SCA胎兒(χ2=88.3，P<0.05)，見表3。

表1 產前診斷指征與性染色體異常的關系分布[n(%)]Table 1 Relationship between prenatal diagnosis indications and SCA [n(%)]

表2 242例產前診斷性染色體異常的妊娠結局[n(%)]Table 2 The pregnancy outcomes of 242 pregnant women with SCA fetus in prenatal diagnosis [n(%)]

表3 父母決定胎兒去留與產前超聲異常的關系[n(%)]Table 3 Relationship between parental decisions of ongoing or termination of pregnancy and prenatal ultrasonographic findings[n(%)]

3討論

3.1 SCA胎兒產前診斷指征

在2010年至2017年間，本院發(fā)現(xiàn)SCA胎兒最常見的指征為無創(chuàng)性產前診斷非整倍體異常，其他依次為胎兒淋巴水囊瘤、唐氏篩查高風險、NT增厚等。NIPT通常是用于篩查常見非整倍體異常，但同時也可以發(fā)現(xiàn)性染色體異常胎兒[3-4]，隨著NIPT的廣泛應用，產前篩查SCA逐漸增加。另外，臨床工作者產前發(fā)現(xiàn)孕婦胎兒淋巴水囊瘤、唐氏篩查高風險、NT增厚等異常時應考慮到胎兒SCA可能，對孕婦及家屬做好知情同意有重要意義。

3.2 SCA胎兒妊娠結局及影響因素

研究期間在本院就診的SCA胎兒終止妊娠率總體為78.1%，大部分父母經過詳細遺傳咨詢后不能接受性染色體異常胎兒。不同國家產前診斷SCA后終止妊娠率變化很大，從15.5%到97.5%不等[5]。影響SCA胎兒去留的因素很多，主要與性染色體的類別、是否合并超聲結構異常、產前診斷孕周、父母年齡、需要孩子的愿望等有關[6]。1997年至2014年香港產前診斷SCA胎兒終止妊娠率為55.6%，明顯低于我們醫(yī)院的統(tǒng)計，這可能是與香港在孕24周后不可以引產、宗教信仰、社會因素及其他個人因素等有關[7]。

3.2.1性染色體異常的類型影響SCA妊娠結局

性染色體異常的類型是影響妊娠結局的重要因素，與47,XXX，47,XYY和嵌合體相比，45,X和47,XXY有更嚴重的臨床表型，包括性發(fā)育異常、不孕、行為異常等，因此在臨床上45,X和47,XXY接受率低。性染色體嵌合體臨床表現(xiàn)受嵌合比例及嵌合異常染色體類型影響，異常比例越低，臨床表現(xiàn)越不明顯，通常預后較好。所有SCA異常中，47,XYY臨床表現(xiàn)最輕，家屬接受率最高，50%的孕婦選擇繼續(xù)妊娠，SCA患兒生后表型對孕婦選擇是否繼續(xù)妊娠起重要作用。因此，有關SCA特征和預后的信息內容可以極大地影響SCA胎兒的去留。

3.2.2是否合并超聲異常影響SCA妊娠結局

在本研究中是否合并超聲異常也是影響妊娠結局的另一因素，這與其他研究結果一致[8]。SCA合并畸形最常發(fā)生于45,X。因45,X出生后會合并智力低下、不育、身材矮小等，合并結構異常的45,X胎兒均選擇終止妊娠，未發(fā)現(xiàn)結構異常的仍有75%選擇終止妊娠，孕婦對45,X接受率低。其他合并結構異常的SCA胎兒均選擇終止妊娠。在未合并結構異常的產前診斷SCA胎兒中，45,X和47,XXY終止妊娠率明顯高于產前診斷為47,XXX，47,XYY和嵌合體的胎兒，這個研究結果與其他研究結果相似[9]。在產前發(fā)現(xiàn)SCA異常時應對胎兒進行詳細的超聲結構檢查如胎兒心臟檢查等，以減少出生缺陷。然而，SCA大部分并不威脅生命，早期治療和干預可以幫助改善生活質量，產前診斷SCA胎兒仍存在一定倫理問題[10]，是否需要終止妊娠存在爭議性。產前發(fā)現(xiàn)胎兒SCA，應進行專業(yè)的遺傳咨詢，了解SCA患兒最新的、最準確的生后信息，進行綜合評估。

綜上所述，目前產前診斷SCA胎兒終止妊娠率高，產前發(fā)現(xiàn)SCA異常，應進行專業(yè)遺傳咨詢，決定胎兒去留。