張向向，王紅英，楊博洋，方 倩，李秦莉

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623)

先天性十二指腸隔膜癥、腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺是嬰幼兒時(shí)期十二指腸梗阻的常見病[1]。其中，先天性十二指腸隔膜癥是胚胎時(shí)期十二指腸發(fā)育障礙引起，可發(fā)生于十二指腸的任何部位，診斷較為困難[2-3]。在臨床診治中，往往以X線上消化道造影作為主要的檢查手段，然而隨著超聲檢查技術(shù)的進(jìn)步與提高，近年來我中心逐漸采用胃腸道超聲造影對(duì)十二指腸隔膜癥進(jìn)行診斷?，F(xiàn)回顧性分析我中心經(jīng)手術(shù)確診為十二指腸隔膜癥的19例新生兒期患兒資料，就該病的胃腸道超聲造影及X線上消化道造影的對(duì)比分析結(jié)果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1對(duì)象

選取2016年3月至2019年12月期間在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心進(jìn)行手術(shù)確診的十二指腸隔膜癥新生兒共19例，其中男12例，女7例，年齡范圍為出生后2小時(shí)至26天。上述患兒均以上消化道梗阻入院，術(shù)前均進(jìn)行了胃腸道超聲造影與X線上消化道造影檢查。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2儀器與方法

1.2.1胃腸道超聲造影檢查

應(yīng)用法國聲科醫(yī)療SuperSonic Imagine AixPlorer型、西門子Acuson S2000和東芝SSA-790A彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15MHz。具體方法為：①患兒在超聲檢查前均進(jìn)行胃腸減壓。首先對(duì)患兒進(jìn)行超聲造影前的超聲基本掃查，排除腹腔占位性病變，觀察胃腸減壓后的消化道情況，若上消化道腔內(nèi)氣體較多，為了減少檢查時(shí)的氣體干擾，可經(jīng)胃管緩慢抽吸出部分氣體；②確定患兒基本情況穩(wěn)定，取仰臥位或右側(cè)臥位，經(jīng)胃管緩慢注入生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)5～20mL[4]；③超聲動(dòng)態(tài)觀察，按胃賁門、胃體、幽門順序掃查至十二指腸球部、降段、水平段、升部，觀察至遠(yuǎn)端腸管，判斷梗阻位置并明確梗阻原因。其中，觀察十二指腸降部擴(kuò)張情況與胰腺形態(tài)，排除環(huán)狀胰腺；觀察腸系膜上動(dòng)靜脈的伴行情況，排除腸旋轉(zhuǎn)不良；④確定十二指腸隔膜癥的超聲表現(xiàn)：胃腸道超聲造影下，胃腸適度充盈，幽門管開放，十二指腸近端擴(kuò)張，可見逆蠕動(dòng)及內(nèi)容物反流，遠(yuǎn)端腸管萎癟，擴(kuò)張-萎癟腸管交界處可見一與腸壁相延續(xù)的隔膜回聲，為帶狀等回聲。

1.2.2 X線上消化道造影

應(yīng)用Siemens數(shù)字胃腸機(jī)，采用泛影葡胺為造影劑。具體方法為：①若患者胃內(nèi)滯留液較多，可先用胃管抽吸處理后再行造影；②取用適量生理鹽水稀釋的76%泛影葡胺，患者取仰臥位，經(jīng)胃腸道插管緩慢向胃腔注入稀釋的泛影葡胺；③即刻行透視下造影，仔細(xì)觀察造影劑在消化道的流動(dòng)情況，觀察十二指腸的梗阻部位，造影過程中，密切觀察患者有無過敏或其他異常反應(yīng)；④確定十二指腸隔膜癥的X線消化道造影表現(xiàn)：十二指腸隔膜處為擴(kuò)大的盲端，呈“風(fēng)兜狀”或“刀切狀”。

1.2.3分析指標(biāo)

對(duì)比并分析胃腸道超聲造影檢查與X線上消化道造影檢查結(jié)果的梗阻診斷符合率、定位診斷準(zhǔn)確率、定性診斷準(zhǔn)確率和誤診率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種檢查方法對(duì)新生兒先天性十二指腸隔膜癥的診斷結(jié)果比較

本研究中19例經(jīng)手術(shù)確診的十二指腸隔膜癥病例，均有十二指腸梗阻癥狀，術(shù)前均行胃腸道超聲造影檢查與X線上消化道造影。結(jié)果顯示胃腸道超聲造影均診斷有十二指腸梗阻，梗阻診斷符合率為100.0%(19/19)，定位準(zhǔn)確率為89.5%(17/19)，定性準(zhǔn)確率為63.2%(12/19)；行X線上消化道造影診斷十二指腸梗阻為17例，梗阻診斷符合率為89.5%(17/19)，另外2例診斷為幽門梗阻，誤診率為10.5%(2/19)，定位準(zhǔn)確率為68.4%(13/19)，定性準(zhǔn)確率為21.1%(4/19)，胃腸道超聲造影檢查的定性診斷準(zhǔn)確率明顯高于X線上消化道造影(χ2=6.909，P<0.05)，見表1。

2.2兩種檢查方法對(duì)新生兒先天性十二指腸隔膜癥的合并癥診斷率

經(jīng)手術(shù)確認(rèn)的十二指腸隔膜癥19例患兒中，合并癥者有3例，分別為合并腸旋轉(zhuǎn)不良1例、合并環(huán)狀胰腺2例。經(jīng)胃腸道超聲造影檢查做出合并癥準(zhǔn)確診斷的，只有合并腸旋轉(zhuǎn)不良確診1例，對(duì)于合并環(huán)狀胰腺者均漏診，而經(jīng)X線上消化道造影對(duì)于上述3例合并癥均未作出診斷。

表1 兩種檢查方法對(duì)新生兒先天性十二指腸隔膜癥的診斷結(jié)果Table 1 The diagnosis results of congenital neonatal duodenal septum by the two methods

注：*P<0.05。

2.3先天性十二指腸隔膜癥的胃腸道超聲造影表現(xiàn)

共同直接超聲表現(xiàn)為十二指腸隔膜聲像，即十二指腸腔內(nèi)可見膜性帶狀等回聲，與腸壁回聲一致。該帶狀等回聲一般由中間低回聲的肌層組織及兩側(cè)高回聲的黏膜組織組成，呈“兩高一低”的回聲特點(diǎn)。當(dāng)胃腸道超聲造影時(shí)，生理鹽水經(jīng)胃腔進(jìn)入十二指腸，腸腔充盈時(shí)，可見部分隔膜呈風(fēng)袋樣脫垂進(jìn)入遠(yuǎn)端腸腔，即“風(fēng)兜狀”。有孔型隔膜者可見少量液體通過隔膜的孔隙進(jìn)入遠(yuǎn)端十二指腸，隨著腸腔的蠕動(dòng)，隔膜形態(tài)也會(huì)有改變，通過孔隙的液體可見反流；無孔型隔膜的遠(yuǎn)端腸管基本未見腸氣、腸內(nèi)容物及腸壁分泌的腸液。共同間接超聲表現(xiàn)為十二指腸梗阻聲像，如梗阻近端十二指腸擴(kuò)張，幽門管持續(xù)開放及胃十二指腸反流，胃內(nèi)容物潴留；梗阻遠(yuǎn)端十二指腸及余段小腸、結(jié)腸萎癟，見圖1。

注：圖A為十二指腸有孔型隔膜癥患兒胃腸道超聲造影，少量液體通過隔膜的孔隙進(jìn)入空腸；圖B為十二指腸無孔型隔膜癥患兒胃腸道超聲造影，隔膜遠(yuǎn)端腸管基本未見腸氣及腸內(nèi)容物。圖A、B均顯示十二指腸隔膜聲像：十二指腸腔內(nèi)可見膜性帶狀等回聲，呈“兩高一低”的回聲特點(diǎn)；共同間接超聲表現(xiàn)為十二指腸梗阻聲像。

圖1 新生兒十二指腸隔膜癥患兒胃腸道超聲造影

Fig.1 Image of gastrointestinal contrast-enhanced ultrasonography of neonatal duodenal septum

2.4先天性十二指腸隔膜癥的X線上消化道造影表現(xiàn)

X線上消化道造影發(fā)現(xiàn)患兒胃呈擴(kuò)張狀態(tài)，幽門管顯示增寬，蠕動(dòng)增強(qiáng)，造影劑行至十二指腸受阻，梗阻部位以上腸管明顯擴(kuò)張，隔膜處為擴(kuò)大的盲端呈“風(fēng)兜狀”，見圖2。

注：圖A、B均為患兒X線上消化道造影圖像，所示胃呈擴(kuò)張狀態(tài)，幽門管顯示增寬，造影劑行至十二指腸受阻，十二指腸隔膜處為擴(kuò)大的盲端呈“風(fēng)兜狀”。

圖2 新生兒十二指腸隔膜癥患兒X線上消化道造影圖像

Fig.2 Images of X-ray contrast of upper digestive tract of neonatal duodenal septum

3討論

3.1新生兒十二指腸隔膜癥病例逐年增加

先天性十二指腸梗阻是嬰幼兒尤其是新生兒的急腹癥之一，膜式狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)形胰腺為其三大常見病因[5-6]。我中心作為婦產(chǎn)科及兒科為一體的專科醫(yī)院，隨著胎兒會(huì)診中心的成立、產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)水平的提高，上消化道梗阻往往被發(fā)現(xiàn)于胎兒期，這也為出生后新生兒期十二指腸梗阻及時(shí)的臨床診治提供了極大的幫助，因而臨床收治的十二指腸隔膜癥患兒量逐年增加，患兒的就診年齡段也集中于新生兒期。以往，臨床上多采用X線上消化道造影作為常規(guī)的檢查方式診斷十二指腸梗阻[7]。但X線上消化道造影具有輻射性，造影劑會(huì)增加患兒胃腸道負(fù)擔(dān)，操作時(shí)間較長，所以對(duì)于十二指腸隔膜癥患兒尤其新生兒并不是最佳選擇。而與時(shí)俱進(jìn)的胃腸道超聲造影，因其造影劑選擇的是生理鹽水，安全無輻射，簡便快捷，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，觀察的可重復(fù)性及持續(xù)性，漸漸已經(jīng)成為診斷十二指腸隔膜癥首選的檢查方法[8]。

3.2胃腸道超聲造影對(duì)十二指腸梗阻的診斷符合率、定位準(zhǔn)確率優(yōu)于X線上消化道造影

本研究中，胃腸道超聲造影對(duì)于十二指腸梗阻診斷符合率、定位準(zhǔn)確率要高于X線上消化道造影(100.0% vs.89.5%，89.5% vs.68.4%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c本研究僅納入19例病例有關(guān)，對(duì)于比較這兩種影像學(xué)檢查手段在十二指腸梗阻的診斷中的優(yōu)劣，仍需要大樣本、多中心的數(shù)據(jù)支持。而二者臨床結(jié)果差異的原因可能有：①與放射科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及診斷水平有關(guān)；②X線上消化道造影具有輻射性，加之是新生兒期患者，會(huì)保護(hù)性縮短造影觀察時(shí)間；③造影劑泛影葡胺有加快胃腸蠕動(dòng)排空的作用，可延遲十二指腸梗阻的出現(xiàn)，所以，十二指腸梗阻在X線上消化道造影下表現(xiàn)為幽門梗阻的表現(xiàn)，誤導(dǎo)了放射科醫(yī)生的診斷；④胃腸道超聲造影無輻射性，安全簡便，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑生理鹽水在上消化道的排空情況，在足夠的時(shí)間下，超聲科醫(yī)生可以做出相對(duì)準(zhǔn)確的十二指腸梗阻診斷。

3.3胃腸道超聲造影對(duì)十二指腸隔膜癥的定性診斷準(zhǔn)確率顯著高于X線上消化道造影

對(duì)于十二指腸隔膜癥，胃腸道超聲造影的定性診斷準(zhǔn)確率顯著高于X線上消化道造影(63.2% vs.21.1%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與胃腸道超聲造影可以實(shí)時(shí)觀察十二指腸梗阻情況有很大關(guān)系。若是存在十二指腸隔膜癥，可以在造影劑生理鹽水的充盈下，結(jié)合腸腔的蠕動(dòng)，清晰觀察到隔膜，尤其是有孔型的隔膜癥，梗阻近端及遠(yuǎn)端均有生理鹽水的充填，隔膜更易顯示，還可觀察到生理鹽水經(jīng)隔膜裂孔的反流。

根據(jù)腹部立位X線片提示“單泡征”、“雙泡征”、“三泡征”，結(jié)合X線上消化道造影可診斷十二指腸梗阻，能較好地顯示梗阻近端擴(kuò)張程度及胃的功能狀況，亦可相應(yīng)地明確隔膜的位置，盲端呈“風(fēng)兜狀”、“刀切征”是其典型征象[9]。但是也有研究表明，X線上消化道造影對(duì)十二指腸隔膜癥的術(shù)前診斷較為困難[10]。這與我們的分析中X線上消化道造影定性診斷十二指腸隔膜癥的準(zhǔn)確率相對(duì)較低的結(jié)論一致。

3.4胃腸道超聲造影檢查可用于診斷先天性十二指腸隔膜癥的合并癥

胃腸道超聲造影檢查與X線上消化道造影對(duì)先天性十二指腸隔膜癥的合并癥診斷中，經(jīng)胃腸道超聲造影檢查做出合并癥準(zhǔn)確診斷的只有合并腸旋轉(zhuǎn)不良1例，對(duì)于合并2例環(huán)狀胰腺者均漏診，而經(jīng)X線上消化道造影對(duì)于上述3例合并癥均未作出診斷。原因可能為：①超聲檢查可以明確觀察到腸系膜上動(dòng)靜脈的相對(duì)關(guān)系，若是有腸旋轉(zhuǎn)不良，可見腸系膜血管扭轉(zhuǎn)移位呈“靶環(huán)征”、“螺旋征”的特征性超聲圖像[11]，所以對(duì)于十二指腸隔膜癥合并腸旋轉(zhuǎn)不良可以做出準(zhǔn)確診斷。然而，十二指腸隔膜癥可出現(xiàn)于任何部位，若是發(fā)生于降部，且存在環(huán)狀胰腺的合并癥，超聲造影的診斷則會(huì)有困難[12]。有研究表明，環(huán)狀胰腺的病理特點(diǎn)是其組織與十二指腸腸壁的組織相互交錯(cuò)生長[13]。若是十二指腸的降部存在隔膜，尤其是無孔型的隔膜會(huì)導(dǎo)致梗阻近端腸管的超聲造影劑生理鹽水無法通過隔膜進(jìn)入十二指腸遠(yuǎn)端腸管，少了梗阻點(diǎn)的生理鹽水襯托，對(duì)與腸壁回聲相似的環(huán)狀胰腺頭部則很難做出分辨；②經(jīng)X線上消化道造影雖然可以顯示回盲部及闌尾異位提示腸旋轉(zhuǎn)不良，但對(duì)提示腸旋轉(zhuǎn)不良中的腸系膜上動(dòng)靜脈的關(guān)系異常具有局限性，缺乏特異性及直接性的診斷依據(jù)。若是十二指腸隔膜癥合并腸旋轉(zhuǎn)不良，則造影劑會(huì)因?yàn)楦裟さ拇嬖趯?dǎo)致遠(yuǎn)端腸管顯影困難，回盲部及闌尾無法顯影，則無法提示合并的腸旋轉(zhuǎn)不良。同理，對(duì)于合并環(huán)狀胰腺的患兒，造影劑會(huì)因?yàn)楦裟さ拇嬖趯?dǎo)致遠(yuǎn)端腸管顯影困難，無法顯示環(huán)狀胰腺特征性小尖端“壽桃征”。另外，十二指腸隔膜癥與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、環(huán)狀胰腺的X線上消化道造影表現(xiàn)相似，無疑也增加了該合并癥診斷的不確定性及難度。

3.5術(shù)前胃腸道超聲造影有助于手術(shù)方式的選擇

對(duì)于新生兒十二指腸隔膜癥的治療，目前臨床上較多采用腹腔鏡手術(shù)治療，因?yàn)樵撝委煼绞奖乳_腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[14]，這也得到了越來越多的小兒外科醫(yī)生采用[15]。本中心自2011年起采用腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸隔膜癥，所以確定十二指腸梗阻的病因?qū)τ谑中g(shù)方式的選擇很重要，這也為術(shù)前通過影像學(xué)診斷新生兒十二指腸隔膜提出了較高的要求。

綜上所述，術(shù)前胃腸道超聲造影與X線上消化道造影對(duì)于新生兒十二指腸隔膜癥都有較好的診斷意義，結(jié)合超聲造影的無輻射性、安全簡便、實(shí)時(shí)快捷及對(duì)于合并癥的診斷優(yōu)勢，胃腸道超聲造影的診斷效能相對(duì)優(yōu)于X線上消化道造影，建議可以把胃腸道超聲造影作為新生兒十二指腸隔膜癥的首選檢查方法，與X線上消化道造影互補(bǔ)，為該病的臨床診治提供更準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。