蔣茂瑩，滕 淑，陳 克，王曉安

(杭州市兒童醫(yī)院 1.兒童保健科；2.兒內(nèi)科，浙江 杭州 310014)

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又被稱(chēng)為輕微腦功能障礙綜合征、多動(dòng)癥[1]，是兒童期或青少年時(shí)期多發(fā)的神經(jīng)異常性類(lèi)疾病，主要表現(xiàn)特征為：多動(dòng)、沖動(dòng)、注意力不集中，并且常常伴有情緒易激動(dòng)、學(xué)習(xí)困難障礙等。研究發(fā)現(xiàn)ADHD是多因子干擾下的復(fù)雜性疾病，與家庭社會(huì)環(huán)境因素、遺傳因素有關(guān)，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的心理障礙疾病[2]。ADHD的治療包括藥物治療[3]、行為治療[4]、心理治療[5]等，藥物治療能有效地改善沖動(dòng)、多動(dòng)的病狀特征，但是部分兒童可能會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此目前多采用行為矯正治療。行為矯正分為正面強(qiáng)化方法與時(shí)間阻斷法，其中正面強(qiáng)化是當(dāng)患兒集中注意力做某件事時(shí)，就給予口頭獎(jiǎng)勵(lì)或者其它獎(jiǎng)勵(lì)，而時(shí)間阻斷法是當(dāng)患兒做出不正確的行為時(shí)，應(yīng)該及時(shí)的制止，并采取其它的方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力。細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶(cyclin-dependent kinase 6，CDK6)是一組絲/蘇氨酸蛋白激酶[6]，其細(xì)胞周期均由單一的CDK調(diào)控，該調(diào)控作用可能與神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)。鹽酸哌甲酯屬中樞興奮藥[7]，當(dāng)其進(jìn)入人體循環(huán)系統(tǒng)后可直接作用于呼吸中樞，從而刺激大腦覺(jué)醒，修復(fù)受損的神經(jīng)，適用于治療ADHD。本研究旨在進(jìn)一步探討鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正治療ADHD的臨床療效及對(duì)CDK6表達(dá)水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年5月至2017年7月在杭州市兒童醫(yī)院就診且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的多動(dòng)癥患兒95例，將患兒隨機(jī)分成觀察組48人和對(duì)照組47人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡6～12歲，均由監(jiān)護(hù)人詳細(xì)了解自愿簽署知情書(shū)參與研究；②患兒符合《精神疾病診療手冊(cè)》中ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意力不集中、自我控制能力差等癥狀持續(xù)存在6個(gè)月以上；③患兒沒(méi)有其他精神類(lèi)疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡低于6歲或者是興奮過(guò)度患兒；②存在對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)藥物的過(guò)敏史或長(zhǎng)期服用神經(jīng)中樞興奮藥物；③近期參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)研究。

1.2研究方法

對(duì)照組只進(jìn)行行為矯正治療，觀察組進(jìn)行鹽酸哌甲酯及行為矯正治療，治療時(shí)間以2周為一個(gè)療程，具體治療方法參考《中國(guó)注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南第2版》[8]。觀察指標(biāo)包括：①檢測(cè)治療前后兩組的CDK6表達(dá)水平，比較兩組的陽(yáng)性表達(dá)率和陰性表達(dá)率；②采用行為量表比較治療前后兩組的抑郁焦慮、思維問(wèn)題、行為退縮、違紀(jì)行為、社交問(wèn)題、注意缺陷等指標(biāo)，指標(biāo)評(píng)分越低表示患兒的治療效果越好；③采用任桂英等制定的感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)核驗(yàn)表評(píng)估患兒是否有感統(tǒng)失調(diào)并校核，比較治療前后兩組的觸覺(jué)防御、本體覺(jué)、前庭覺(jué)和學(xué)習(xí)能力。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組神經(jīng)系統(tǒng)中CDK6的表達(dá)情況

兩組患兒CDK6的陽(yáng)性表達(dá)率均為治療后高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為35.233、30.584，均P<0.05)，但治療前后組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 比較兩組神經(jīng)系統(tǒng)中CDK6的陽(yáng)性表達(dá)情況[n(%)]Table 1 Comparison of the positive expression of CDK6 in the nervous system between the two groups [n(%)]

2.2治療前后兩組患兒行為量表評(píng)分比較

治療前，兩組的行為量表比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組的抑郁焦慮、思維問(wèn)題、行為退縮、違紀(jì)行為、社交問(wèn)題、注意缺陷指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.567、1.813、1.746、1.887、1.635，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3治療前后兩組患兒感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)檢核情況

治療前，兩組的感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組的觸覺(jué)防御、本體覺(jué)、前庭覺(jué)、學(xué)習(xí)能力指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.427、4.051、3.943、3.856，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 治療前后兩組患兒行為量表評(píng)分比較Table 2 Comparison of behavioral scale scoresbetween the two groups before and after treatment

表3 治療前后兩組患兒感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)檢測(cè)結(jié)果比較Table 3 Comparison of detection results of sensory integration disorders between the two groups before and after treatment

3討論

3.1單一的矯正方法治療ADHD的效果并不理想

ADHD多發(fā)生于兒童時(shí)期或青少年時(shí)期，在我國(guó)學(xué)齡期的男孩患病率最高。ADHD病理學(xué)基礎(chǔ)是腦功能或腦器質(zhì)性發(fā)育異常，受遺傳、社會(huì)環(huán)境、飲食等多因素影響，該病嚴(yán)重影響孩子的學(xué)習(xí)，對(duì)兒童或青少年的身心帶來(lái)嚴(yán)重的不利影響[9]。近幾年來(lái)，ADHD的矯正方法主要有心理矯正、藥物矯正和行為矯正，通過(guò)各研究表明，單一的矯正方法治療兒童多動(dòng)癥的效果并不理想，通常通過(guò)兩種或兩種以上的混合矯正方法進(jìn)行治療[10]。

3.2鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正治療ADHD的效果較好

鹽酸哌甲酯屬于中樞興奮藥物，進(jìn)入人體后，直接作用于腦神經(jīng)系統(tǒng)，修復(fù)受損神經(jīng)，但是鹽酸哌甲酯屬于興奮神經(jīng)群的典型藥物，具有一定的神經(jīng)毒素且會(huì)引起腸胃的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用下可能會(huì)導(dǎo)致患兒頭痛、食欲不振等[11]。行為矯正治療是綜合了行為的分析、行為的改善、家庭支持等多方面的科學(xué)治療方法，結(jié)合鹽酸哌甲酯的治療，可有效減少ADHD的患兒行為問(wèn)題。本次研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正治療ADHD的治療效果要優(yōu)于單一的行為矯正治療。除了鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正治療外，目前運(yùn)用最多的還有心理矯正[12]、中藥矯正[13]，這兩種矯正方法究其病理都為改善腦組織功能、益智安神。此外，本研究發(fā)現(xiàn)治療有助于CDK6在神經(jīng)系統(tǒng)的表達(dá)，但尚未發(fā)現(xiàn)治療后兩組的差異性，這可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

3.3鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正可顯著提高患兒的感覺(jué)統(tǒng)合能力

感覺(jué)統(tǒng)合是大腦和身體相互協(xié)調(diào)的學(xué)習(xí)過(guò)程，指機(jī)體利用自身器官?gòu)沫h(huán)境中獲取信息，傳遞到大腦，大腦再對(duì)信息進(jìn)行加工修飾，做出對(duì)外界反映的能力。感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)指機(jī)體不能利用自身的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳遞到大腦，對(duì)外界的信號(hào)不能進(jìn)行整合，從而無(wú)法對(duì)外界的信號(hào)做出準(zhǔn)確的反應(yīng)，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致大腦不能控制機(jī)體，進(jìn)而出現(xiàn)各種問(wèn)題，危害身心健康。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患兒治療后感覺(jué)統(tǒng)合均得到了改善，患兒因ADHD而引起的視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常有所緩解，患兒的注意水平以及持久性有所提高，多動(dòng)及沖動(dòng)的行為也有所減少，但是觀察組治療后的效果要顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正治療患兒的效果比單一的行為矯正治療效果好。

綜上所述，鹽酸哌甲酯聯(lián)合行為矯正治療ADHD效果較好，同時(shí)對(duì)CDK6在神經(jīng)系統(tǒng)的表達(dá)起一定的促進(jìn)作用，有利于兒童重新回到學(xué)校繼續(xù)學(xué)習(xí)，建立正常的社交活動(dòng)，為兒童的健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。但是在藥物治療時(shí)，要考慮到藥物的毒素以及不良反應(yīng)，實(shí)施個(gè)體化的藥物治療；在行為治療時(shí)，要注意行為處理方式，不可采取過(guò)激的行為治療方法。