韓美園，廖 震

(杭州市兒童醫(yī)院兒科，浙江 杭州 310014)

手足口病(hand foot mouth disease，HFMD)是學(xué)齡前兒童中常見(jiàn)疾病，具有傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。近年來(lái)HFMD發(fā)病率與死亡率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。HFMD典型臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等位置出現(xiàn)皰疹或潰瘍，合并口痛、厭食、低熱等臨床癥狀，部分疾病兇險(xiǎn)患兒易發(fā)生腦脊髓炎、心肌炎、肺水腫與無(wú)菌性腦膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生活質(zhì)量與生命安全。目前臨床中治療重癥HFMD通常以對(duì)癥治療為主，在抗病毒方面缺乏有效、安全的抗病毒藥物，同時(shí)對(duì)重癥HFMD治療還存在靜脈免疫球蛋白及糖皮質(zhì)激素未合理用藥的情況[2]。為了更好的預(yù)防、控制與治療重癥HFMD，確定有效的治療藥物至關(guān)重要[3]。重組人干擾素α-2b作為廣譜抗病毒活性糖蛋白，可抑制病毒增殖與提高免疫功能，但目前對(duì)重癥HFMD治療效果報(bào)道較少。因此本研究旨在分析重組人干擾素α-2b對(duì)重癥手足口病患兒神經(jīng)功能及癥狀改善水平的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年1月至2019年10月我院就診的手足口病患兒120例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者符合《手足口病診療指南》中重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)確診EV71和CoxA16為陽(yáng)性；③患者病程1～3d，年齡1～6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨髓炎、心肌炎、下肢急性遲緩性癱瘓等；②合并先天性心臟??；③合并自身免疫性疾?。虎懿∏閻夯野楹粑h(huán)衰竭患者；⑤肝纖維化、嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑥合并內(nèi)臟損傷、癲癇等既往神經(jīng)功能異常。觀察組中男32例，女28例；平均年齡(2.15±1.64)歲；臨床表現(xiàn)：皮疹60例，發(fā)熱35例，流涎36例，嘔吐32例，咳嗽28例。對(duì)照組中男30例，女30例；平均年齡(2.21±1.60)歲；臨床表現(xiàn)：皮疹60例，發(fā)熱36例，流涎32例，嘔吐30例，咳嗽27例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有入選患兒及家屬均為自愿參與并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

對(duì)照組采用常規(guī)退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

觀察組在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合重組干擾素α-2b治療，采用重組干擾素α-2b注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字S10960058，深圳科興生物工程有限公司)300萬(wàn)U/mL，霧化吸入，每天2次，間隔12h。霧化方法：采用兒童醫(yī)用霧化器，按照醫(yī)囑配制重組人干擾素α-2b注射液300萬(wàn)U/mL+0.9%氯化鈉溶液3mL，注入霧化器藥杯內(nèi)，把霧化器連接氧氣流量表，調(diào)節(jié)氧氣流量為1～2L/min，把霧化器面罩對(duì)準(zhǔn)患兒面部，患兒經(jīng)呼吸把藥液微粒吸入呼吸道與肺部，15～20min/次。兩組總共治療5天。

1.3觀察指標(biāo)

記錄比較兩組治療后手足口病臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間(熱程、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)、易驚、肢體抖動(dòng)、精神萎靡、嗜睡)以及兩組治療前與治療5天后細(xì)胞免疫功能(T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、C反應(yīng)蛋白(C-reactionprotein，CRP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)以及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。

手足口病臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間：參照鄭筱萸2002年出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中手足口病臨床表現(xiàn)恢復(fù)情況，①熱程：每天常規(guī)檢測(cè)4次體溫，一次測(cè)量為5min，以每天體溫的最高值作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，體溫從高于37.4℃恢復(fù)到37.4℃時(shí)間記為熱程；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀存在天數(shù)：易驚、肢體抖動(dòng)、精神萎靡、嗜睡等各癥狀從發(fā)生到消失的天數(shù)，是不同表現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間；③恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間：從不能進(jìn)食到恢復(fù)正常進(jìn)食的持續(xù)時(shí)間。

兩組治療前與治療5天后抽取患兒清晨空腹靜脈血5mL，采用流式細(xì)胞儀(型號(hào)：FACScan，賽默飛世爾有限公司)測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+、計(jì)算CD4+/CD8+比值；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患兒血清CRP、NSE水平；采用細(xì)胞計(jì)數(shù)儀(型號(hào)：countess，賽默飛世爾有限公司)對(duì)中性粒細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)；采用電阻抗法計(jì)數(shù)血小板，計(jì)數(shù)3次取平均值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組治療后手足口病臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間比較

觀察組治療后熱程、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、易驚、肢體抖動(dòng)等臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(t值分別為3.995、3.842、3.845、5.305，均P<0.05)；兩組治療后皮疹、精神萎靡、嗜睡等臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較

兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平顯著較治療前升高，且觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平升高優(yōu)于對(duì)照組(t值分別為116.257、7.701、6.516、2.581，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療后手足口病臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間比較Table 1 Comparison of duration of clinical symptoms of the patients with HFMD between the two groups after

表2 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較Table 2 Comparison of cellular immune function of the patients before and after treatment between the two groups

注：*與治療前比較，P<0.05。

2.3兩組治療前后CRP、NSE水平比較

兩組治療前CRP、NSE水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組CRP、NSE水平顯著低于治療前，且觀察組CRP、NSE水平低于對(duì)照組(t值分別為4.149、8.256，均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CRP、NSE水平比較Table 3 Comparison of serum levels of CRP and NSE of the patients before and after treatment between the two groups

注：*與治療前比較，P<0.05。

2.4兩組治療前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)比較

治療前、治療后兩組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.390、0.946，均P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板 計(jì)數(shù)比較Table 4 Comparison of neutrophil counts and platelet counts of the patients before and after treatment between the two groups

注：*與治療前比較，P>0.05。

2.5不良反應(yīng)

治療后觀察組發(fā)生骨髓抑制1例，蕁麻疹1例，胃腸道反應(yīng)2例，發(fā)熱咳嗽2例，未見(jiàn)腹瀉等不良反應(yīng)；對(duì)照組骨髓抑制2例，蕁麻疹1例，胃腸道反應(yīng)3例，發(fā)熱咳嗽2例，腹瀉2例。兩組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

3.1 HFMD發(fā)病原因

HFMD是小兒感染性疾病中發(fā)生率較高的疾病之一，通常經(jīng)消化道與呼吸道感染，大多數(shù)HFMD是由于腸道病毒71型感染發(fā)病。腸道病毒71型可穿透血-腦脊液屏障達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，輕癥HFMD患兒往往存在全身炎性反應(yīng)，重癥、危重癥患兒通常會(huì)表現(xiàn)為代償性抵抗全身炎性反應(yīng)[5]。研究發(fā)現(xiàn)HFMD病情發(fā)展與機(jī)體中T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫應(yīng)答功能密切相關(guān)，在機(jī)體感染腸道病毒71型時(shí)，機(jī)體免疫反應(yīng)增強(qiáng)，分泌促炎因子參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗病毒與清除病毒的作用[6]。但當(dāng)病毒感染時(shí)，免疫應(yīng)答功能下降，而促炎因子、抗炎因子水平升高，機(jī)體會(huì)處于炎癥狀態(tài)，造成HFMD病情惡化，所以及早控制炎癥反應(yīng)是目前治療HFMD的關(guān)鍵。

3.2重組人干擾素α-2b對(duì)HFMD患兒免疫功能、神經(jīng)功能的影響

重組人干擾素α-2b為臨床中廣泛應(yīng)用的免疫抑制劑，具有較強(qiáng)的廣譜抗病毒能力與改善機(jī)體免疫的效果，重組人干擾素α-2b可經(jīng)DNA重組取得水溶性蛋白，在細(xì)胞中促進(jìn)抗病毒蛋白的形成來(lái)進(jìn)一步抑制病毒的復(fù)制，阻止病毒對(duì)細(xì)胞進(jìn)一步感染，有效避免病毒進(jìn)一步擴(kuò)散與增殖[7-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平升高優(yōu)于對(duì)照組，提示重組人干擾素α-2b可提高免疫功能。

CRP作為機(jī)體肝細(xì)胞合成的低特異性急性期蛋白，機(jī)體健康時(shí)血液中含量較低，在患兒受腸道病毒71型感染時(shí)，免疫功能受損而加快免疫反應(yīng)，介導(dǎo)肝細(xì)胞促進(jìn)大量CRP形成，造成外周血CRP顯著升高[9-10]。重癥HFMD患兒由于疾病的影響初期會(huì)變現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，如精神差、嗜睡、易驚等情況，而NSE作為預(yù)測(cè)神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，在機(jī)體健康情況下，NSE水平呈現(xiàn)低表達(dá)，在神經(jīng)組織侵損時(shí)，包膜完整性受損，NSE釋放入腦脊液而呈現(xiàn)高表達(dá)水平，持續(xù)性高表達(dá)會(huì)誘發(fā)患兒發(fā)生腦炎、腦干腦炎、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]。重組人干擾素α-2b改善了免疫功能后從而減輕了炎癥反應(yīng)，調(diào)控CRP水平。徐艷利等[13]研究報(bào)道，重組人干擾素α-2b可減輕NSE對(duì)大腦神經(jīng)組織的損傷，可促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，本研究治療后發(fā)現(xiàn)觀察組CRP、NSE水平低于對(duì)照組，說(shuō)明重組人干擾素α-2b對(duì)NSE水平有調(diào)節(jié)作用，對(duì)腦神經(jīng)功能有保護(hù)意義。

3.3重組人干擾素α-2b對(duì)HFMD患兒臨床癥狀的影響

經(jīng)臨床大量研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，兒童不適用于皮下或肌肉注射重組人干擾素α-2b，易發(fā)生流感樣綜合征、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)[14-15]。相關(guān)研究報(bào)道，采用霧化吸入用藥的模式與肌肉注射重組人干擾素α-2b到達(dá)機(jī)體最大血藥濃度基本相同，將藥物通過(guò)霧化轉(zhuǎn)化為高流量5μm大小的均微粒，該微粒經(jīng)黏膜直接與病毒組織接觸，讓機(jī)體充分吸收藥物作用于靶器官，還可經(jīng)患兒內(nèi)部黏膜吸收，到達(dá)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)全方面控制體內(nèi)病毒，改善臨床癥狀[16]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用對(duì)癥治療聯(lián)合重組人干擾素α-2b的觀察組，其熱程、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、易驚、肢體抖動(dòng)等臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間優(yōu)于常規(guī)對(duì)癥治療的對(duì)照組。研究報(bào)道霧化吸入無(wú)較大的不良反應(yīng)，所以更適合兒童[17]。本研究結(jié)果兩組治療后未見(jiàn)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)異常，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示重組人干擾素α-2b具有一定的安全性。

綜上所述，重癥HFMD患者采用重組人干擾素α-2b霧化治療臨床癥狀改善明顯，能夠提高免疫功能水平，不良反應(yīng)較少，對(duì)腦神經(jīng)功能具有保護(hù)作用。但由于本研究樣本較小，觀察時(shí)間短，應(yīng)擴(kuò)大樣本采用多中心研究進(jìn)一步探究重組人干擾素α-2b的遠(yuǎn)期治療效果。