邱燕燕，仇春波，任雪瓊，金嬪嬪，徐 芳

(寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

盆底擁有諸多功能，妊娠和分娩是盆底肌肉損傷最為重要的影響因素。世界衛(wèi)生組織提倡自由體位分娩，在母嬰安全方面意義十分重要。有研究表明自由體位分娩不僅有益于產(chǎn)程縮短、減少會陰裂傷，而且有益于降低剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率及分娩疼痛等問題[1]。因此自由體位分娩對女性盆底功能的影響值得進一步探討。本文將自由體位和平臥體位各125例產(chǎn)婦的分娩結局及產(chǎn)后盆底功能進行了對照研究，分析如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2017年12月至2018年12月在寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院分娩中心待產(chǎn)的孕婦。納入標準：自然足月臨產(chǎn)單胎(胎位允許自然分娩)；知情同意加入本研究項目。排除標準：未足月或超期妊娠；不適合自然分娩；多胎；合并嚴重并發(fā)癥；存在活動困難；拒絕參與或配合本研究。本次共250例產(chǎn)婦簽署知情同意書。遵循數(shù)字表法，隨機分為觀察組和對照組各125例，觀察組中初產(chǎn)婦110例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；對照組中初產(chǎn)婦114例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準實施。兩組產(chǎn)婦的基本資料見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本資料的比較結果Table 1 Comparison of general information of two groups of

1.2研究方法

采用前瞻性隨機對照臨床試驗方法。對全部產(chǎn)婦使用臨床上運行的標準產(chǎn)程管理[2]，給予兩組產(chǎn)婦一個安靜、舒心的待產(chǎn)環(huán)境，以減低產(chǎn)婦焦慮、害怕等不良情緒。

觀察組：第一產(chǎn)程開始的時候，由助產(chǎn)士一對一地陪伴產(chǎn)婦，以其舒心度及愛好，并可借助一些工具如分娩球，自由選擇活動姿勢(利于宮口全開的姿勢，如走、趴、站等)，同時，助產(chǎn)士依照產(chǎn)婦的胎位實施個體化的體位指導。待產(chǎn)婦宮口開全后，送入產(chǎn)房，實施自由體位接產(chǎn)，如俯臥、側臥、蹲位等。俯臥時，一旦產(chǎn)婦體力感到不適，即可轉變體位休息，待幾次宮縮后，再轉變?yōu)槠渌w位。常規(guī)消毒產(chǎn)婦大腿上1/3，常規(guī)沖洗臀部及會陰部，產(chǎn)婦小腿處至臀部鋪無菌大單，等待娩出新生兒后，置大單上并用小中單包裹，隨即等候娩出胎盤。

對照組：產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進入待產(chǎn)室，取仰臥位或半臥位，允許一位家屬陪伴產(chǎn)婦，由助產(chǎn)士實施定期檢查，產(chǎn)婦宮口全開后躺上產(chǎn)床，用傳統(tǒng)膀胱截石位實施分娩，助產(chǎn)士一對一指導產(chǎn)婦用力，一直到分娩結束為止。

1.3觀察指標

①分娩情況：包括自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程耗時、產(chǎn)后出血量、會陰側切、會陰裂傷、肩難產(chǎn)的發(fā)生；②新生兒情況：包括窒息及體重；③產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底情況：隨訪產(chǎn)婦尿潴留、尿失禁情況，盆底肌纖維肌力分級，產(chǎn)后6～8周應用布里斯托改良版問卷評估產(chǎn)婦尿失禁產(chǎn)生狀況；④盆底肌纖維肌力的測定：Ⅰ類盆底肌纖維肌力分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級共6級，受試者陰道肌肉收縮達到最大值的40%，持續(xù)0s肌力為0級，持續(xù)1～4s肌力分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，持續(xù)≥5s肌力為Ⅴ級。Ⅱ類盆底肌纖維肌力的受試者以最大力量或最快速度收縮和放松陰道，能達到規(guī)定最大收縮力0次為0級，1～5次分別為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級。肌力≤3級判定為盆底肌纖維肌力下降[3]。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩情況

觀察組123例自然分娩(98.40%)，以活躍期停滯及胎頭下降停滯為剖宮產(chǎn)指征，分娩中途轉剖宮產(chǎn)2例(胎頭下降停滯)均為初產(chǎn)婦(1.60%)；對照組自然分娩92例(73.60%)，分娩中途轉剖宮產(chǎn)33例(26.40%)，其中11例活躍期停滯、9例胎頭下降停滯、胎兒窘迫13例(經(jīng)產(chǎn)婦2例，余下均為初產(chǎn)婦)，兩組分娩方式分布差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.43，P<0.05)。兩組孕婦均未發(fā)生肩難產(chǎn)。

在初產(chǎn)婦中，觀察組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，觀察組的第三產(chǎn)程稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在經(jīng)產(chǎn)婦中，兩組各產(chǎn)程比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表2。

觀察組產(chǎn)婦分娩后出血量為100～190mL，平均出血量為(179.38±69.89)mL，對照組產(chǎn)婦分娩后出血量為110～195mL，平均出血量為(178.29±60.76)mL，兩組產(chǎn)婦分娩后出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.74，P=0.46)。

觀察組產(chǎn)婦會陰側切、Ⅰ度會陰裂傷、Ⅱ度會陰裂傷、會陰完整的分布為26.02%(32/123)，61.79%(76/123)，8.13%(10/123)，12.19%(15/123)；對照組分別為36.96%(34/92)、55.43%(51/92)、7.61%(7/92)、10.87%(10/92)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.47，P=0.48)。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程的比較結果(分鐘，Table 2 Comparison of the time-consuming of labor stages between the two groups

2.2兩組新生兒情況

觀察組新生兒未發(fā)生窒息，對照組新生兒發(fā)生3例輕度窒息。觀察組新生兒體重為2.35～4.59kg，平均體重為(3.24±0.46)kg；對照組新生兒體重為2.50～3.94kg，平均體重為(3.20±0.53)kg，兩組新生兒體重比較差異無統(tǒng)計學意義(t=2.23，P=0.31)。

2.3兩組產(chǎn)婦分娩后盆底功能情況

兩組產(chǎn)婦分娩后均未發(fā)生尿潴留。

觀察組產(chǎn)婦分娩后尿失禁發(fā)生率為3.25%(4/123)，對照組為5.43%(5/92)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.18，P=0.59)。

兩組產(chǎn)婦分娩后盆底肌纖維肌力：Ⅰ類各級盆底肌纖維肌力分布比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；Ⅱ類各級盆底肌纖維肌力分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

兩組產(chǎn)婦分娩后的Ⅰ、Ⅱ類盆底肌纖維肌力下降分布比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

在初產(chǎn)婦中，對照組Ⅰ、Ⅱ類盆底肌纖維肌力下降發(fā)生率均高于觀察組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；在經(jīng)產(chǎn)婦中，兩組Ⅰ、Ⅱ類盆底肌纖維肌力下降發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表5。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩后盆底肌纖維肌力級別分布比較結果[n(%)]Table 3 Comparison of pelvic floor muscle strength levels after delivery between two groups of women[n(%)]

表4 兩組產(chǎn)婦分娩后不同盆底肌纖維肌力下降發(fā)生率的比較結果[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of different decreased pelvic floor muscle strength after delivery between two groups of women[n(%)]

表5 兩組初產(chǎn)和經(jīng)產(chǎn)婦分娩后不同盆底肌纖維肌力下降發(fā)生率的比較結果[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of different declined pelvic floor muscle strength after delivery between primiparous and postpartum women in two groups[n(%)]

3討論

3.1分娩對盆底功能的影響

盆底功能障礙性疾病在女性人群中是一種常見的疾病，其病因諸多，如妊娠及分娩、產(chǎn)后高負荷體力工作、衰老等[4]。Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，可以保持靜息狀態(tài)下支持功能，能強直收縮且不易疲勞，時間長且持久。Ⅱ類肌纖維屬于盆腔運動系統(tǒng)，參與盆底肌迅速收縮，類屬快纖維，特點是收縮快速、短暫、易疲勞。盆底肌纖維肌力用來對盆底功能分度評估診斷[5]。女性人群特殊生理階段是妊娠及分娩，盆底肌肉、組織、神經(jīng)所承受的負荷隨著孕周的不斷增加而增大。與此同時，激素水平在妊娠期產(chǎn)婦體內(nèi)發(fā)生明顯改變，盆底組織的膠原代謝也出現(xiàn)顯著變化，造成盆底支撐力下降，進而加重盆底功能損害[6]。分娩產(chǎn)程時間延長對盆底肌肉及神經(jīng)的機械性壓迫擴張時間更加持久，當超過生理承受極限時，會產(chǎn)生一系列不良后果，造成不可逆的損害，進而引起盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。Ⅰ、Ⅱ類盆底肌纖維肌力損傷發(fā)生率在第二產(chǎn)程延長的產(chǎn)婦中較正常產(chǎn)程者高[7-8]。分娩中，第二產(chǎn)程時間的延長，使局部組織缺氧缺血、水腫，膀胱受壓，分娩后會增加壓力性尿失禁或排尿困難的情況[9-10]。

3.2自由體位分娩對產(chǎn)婦分娩結局及盆底肌纖維肌力的影響

本研究顯示，實施自由體位分娩，分娩中轉剖宮產(chǎn)的比例觀察組低于對照組(P<0.05)；觀察組與對照組在分娩后出血量、分娩會陰側切率及分娩會陰裂傷率、分娩新生兒窒息率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在觀察組中，初產(chǎn)婦產(chǎn)程分娩時長低于對照組，且無新生兒窒息產(chǎn)生，分娩的產(chǎn)程中沒有因胎兒窘迫而轉剖宮產(chǎn)者；Ⅰ、Ⅱ類盆底肌纖維肌力在初產(chǎn)婦分娩后均優(yōu)于對照組(均P<0.05)；觀察組與對照組在產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。另外，自由體位與常規(guī)體位分娩，在經(jīng)產(chǎn)婦中的產(chǎn)程時長和盆底肌纖維肌力級別分布差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。這可能與經(jīng)產(chǎn)婦已經(jīng)分娩過而造成盆底肌纖維肌力改變有關[11]。

3.3結論

本研究不足之處在于未對產(chǎn)婦遠期盆底功能的結局進行研究，今后可繼續(xù)隨訪這部分產(chǎn)婦。本研究實施自由體位分娩降低了剖宮產(chǎn)率。對于初產(chǎn)婦而言，應用自由體位分娩一方面可以縮短產(chǎn)程時長，另一方面還降低了盆底肌纖維肌力的損傷，為產(chǎn)婦身體恢復奠定了良好的基礎。自由體位分娩為產(chǎn)婦提供了體現(xiàn)人性化優(yōu)質產(chǎn)時服務，具有良好的接受度及舒適度，有利于產(chǎn)婦心理及身體健康。今后將繼續(xù)針對產(chǎn)婦遠期盆底功能結局進行有關研究。