孟伊霏，韓世范，朱瑞芳，曹 妍，許竹雅，賈小越

（1.山西醫(yī)科大學，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學期刊社）

護士處方權指針對病人的心理、飲食、用藥以及護理級別和疾病的發(fā)展所做出的判斷和決策[1]。由于醫(yī)生數(shù)量的增加無法滿足隨著人口增長而日益增加的醫(yī)療保健需求，因此,許多國家開始進行醫(yī)療團隊結構和實踐領域的探索，其中最具成效的就是護士處方權。1971 年，美國愛達荷州成為世界上第1 個正式批準開業(yè)護士擁有護士處方權的地區(qū)[2]，隨后南非、瑞典、英國等先后立法，授予護士一定范圍內(nèi)的處方權。美國血液學高級實踐護士接受血液疾病體征和癥狀方面的教育后，可以為病人進行檢查、開出檢查單以及開藥，在某些病例中，血液科護士可以根據(jù)病人提供的信息調整藥物水平[3]。根據(jù)《護士條例》規(guī)定，我國護士僅有對醫(yī)囑審查和報告的權利，沒有藥物處方權。我國現(xiàn)有醫(yī)生數(shù)量遠不能滿足日益增長的醫(yī)療需求，這為我國實行護士處方權提供了發(fā)展契機。課題組前期確定了護士處方權申請者資格為在三級醫(yī)院工作，具有主管護師及以上職稱，同時具備護理本科及以上學歷和≥5 年的臨床工作經(jīng)驗[4]，本研究旨在前期研究基礎上探討符合資質的血液內(nèi)科護士可以開出血液及造血系統(tǒng)藥物處方的內(nèi)容及處方形式。

1 對象與方法

1.1 德爾菲法專家選擇 專家納入的前提是原則上同意給予護士藥物處方權。納入標準：①副高級及以上職稱；②在血液內(nèi)科工作10 年及以上；③本科及以上學歷；④具有嚴謹求實態(tài)度，自愿參與。前3 條標準符合兩項并滿足④即可。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢問卷的設計 ①通過文獻調研自行設計調查問卷。檢索PubMed、Science Direct、Wiley等國外數(shù)據(jù)庫，并瀏覽國外官方網(wǎng)站，查找美國（俄亥俄州）、英國、澳大利亞、新西蘭以及南非的護士處方一覽表，翻譯國外護士處方一覽表中的血液及造血系統(tǒng)藥物，結合我國上?？茖W技術出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊》中血液及造血系統(tǒng)藥物的相關內(nèi)容，以國外護士可開出的血液及造血系統(tǒng)藥物作為參考，重點咨詢兩個及以上國家處方一覽表中與《臨床藥物手冊》中重合的藥物，見表1。為了保證研究的完整性，對于《臨床藥物手冊》中納入而國外處方一覽表中沒有的藥物，經(jīng)小組討論后決定保留，初步確定血液及造血系統(tǒng)藥物共8 個類別、101 種藥物。②將初步擬定的問卷對2 所山西省三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科醫(yī)療專家與護理專家各2 名進行半結構化訪談，專家入選標準與德爾菲法專家選擇標準一致。3 名專家認為我國大部分護士未系統(tǒng)學習中醫(yī)學知識，不建議開出中成藥，因此，刪除了抗腫瘤藥物中的“復方黃黛片”，最終確定8 個類別，共100 種藥物。

問卷的主要內(nèi)容包括：①護士擁有血液及造血系統(tǒng)藥物處方權內(nèi)容專家咨詢問卷，包括開放性問題及封閉式問題，條目包括藥物類別、藥物內(nèi)容和建議處方形式（獨立處方、協(xié)議處方、延長處方、調整處方以及不同意開具），開放性問題主要是咨詢專家對于該類別藥物有無需要增加；②專家基本信息調查表，包括專家的一般性資料和專家權威程度。

表1 兩個及以上國家護士可以開出的血液及造血系統(tǒng)藥物

1.2.2 專家咨詢 共進行2 輪專家咨詢，第1 輪專家咨詢用時31 d，第2 輪專家咨詢用時20 d，于2019 年8月—2019 年10 月通過面對面發(fā)送、郵寄、微信問卷星方式向山西、陜西、內(nèi)蒙古、北京、江蘇、湖北的三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科專家發(fā)放問卷，要求專家2 周內(nèi)返回問卷，共回收有效問卷23 份，其中護理專家13 份，臨床專家10 份。問卷剔除標準為：①問卷答案重合率大于90%；②參與本研究不積極者,即問卷漏填率大于10%；③問卷答案前后自相矛盾。通過對每輪專家意見進行統(tǒng)計分析后，對問卷條目進行調整。處方形式采用人數(shù)比例來表示，≥1.5 說明傾向的人數(shù)比例大，否則說明兩種處方形式接近[5]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Excel 軟件和SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對專家認同率、積極系數(shù)、權威系數(shù)、專家基本信息進行統(tǒng)計分析與描述。

2 結果

2.1 咨詢專家基本信息（見表2）

表2 專家基本情況（n=23） 單位：人

2.2 專家積極性和權威程度 一般問卷回收率大于70% 表示專家積極程度高[6]。第1 輪共發(fā)放問卷28份，回收問卷26 份，有效問卷23 份，有效回收率為82.14%；第2 輪發(fā)放問卷23 份，回收有效問卷23 份，有效回收率為100.00%。專家的權威程度用權威系數(shù)（Cr）表示,Cr=（Cs+Ca）/2,其中Cs 表示專家熟悉程度，Ca 表示專家判斷依據(jù)。一般認為專家權威程度系數(shù)＞0.8 表示可信度較高，專家對所咨詢的研究內(nèi)容的選擇有比較高的把握[7]。本研究兩輪專家熟悉程度自評結果為0.77，0.83，專家判斷依據(jù)自評結果為0.93，0.93，專家權威系數(shù)為0.85，0.88，說明兩輪專家權威程度較高，研究結果可信。

2.3 專家咨詢結果 根據(jù)專家意見，第1 輪按照認同率小于51%[8]予以刪除。根據(jù)統(tǒng)計結果刪除了4 類，共52 種藥物：①止血及凝血藥，包括硫酸魚精蛋白、氨基己酸、卡絡柳鈉、去氨加壓素；②抗凝及抗血栓藥物，包括抗凝血藥（依諾肝素鈉、藻酸雙酯鈉）、口服抗凝劑（華法林、雙香豆素、醋硝香豆素、抗凝血酶Ⅲ）、抗血小板藥（阿西美辛、磺吡酮、阿昔單抗）、纖維蛋白溶解藥（阿替普酶、鏈激酶、尿激酶、治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥單克隆抗體艾庫組單抗）；③抗腫瘤藥物的全部藥物；④抗腫瘤輔助藥（阿米福?。５? 輪以專家認同率≥80%對結果進行整理[9]，根據(jù)統(tǒng)計結果保留了2類、16 種藥物，咨詢結果見表3。

表3 護士擁有血液及造血系統(tǒng)藥物處方內(nèi)容與形式 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結果的可靠性 本研究所納入的專家均符合納入標準，40 歲以上專家占52.17%，工作15 年以上的專家占82.61%，副高職稱及以上的專家占52.17%，碩士及以上學歷占39.13%，擔任行政職務占47.82%。說明入選的專家臨床經(jīng)驗豐富且擁有較高層次的知識水平，有較好的醫(yī)學基礎，可以為本課題提出中肯的意見與建議。

3.2 處方內(nèi)容與處方形式 有研究顯示，開業(yè)護士在研究生階段接受培訓以評估病人、診斷疾病和給病人開藥[10]，其中包括了部分血液系統(tǒng)的藥物。經(jīng)過咨詢后建議我國經(jīng)過認證后的血液內(nèi)科護士可以開抗貧血藥、抗凝及抗血栓藥共2 類、16 種藥物，其中4 種藥物為協(xié)議處方，1 種藥物為延長處方，11 種藥物兩種處方形式接近?？关氀愃幬锟傮w認同率較高，主要用于治療缺鐵性貧血和巨幼細胞性貧血。對于抗血小板藥物，專家同意護士開出阿司匹林腸溶片、噻氯匹定和氯吡格雷3 種藥物，以協(xié)議處方認同率較高。臨床研究顯示，抗凝藥和抗血小板藥在抗血栓中顯示出良好效果，并且經(jīng)常用于心內(nèi)科疾病的治療，臨床獲益與結果已被多項循證醫(yī)學的系統(tǒng)研究所證實，但其用藥風險和不良反應較大[11]，因此刪除了大部分藥物，這與任紅霞等[12]研究結果一致。本次研究結果與國外處方實踐經(jīng)驗一樣，大部分國家對于鐵制劑、維生素制劑、部分抗血小板藥物等認同率較高，如南非、英國等都允許護士開出富馬酸亞鐵、葉酸、維生素B12等藥物，美國、澳大利亞等均可允許護士開出阿司匹林腸溶片以及氯吡格雷。血液科除各類貧血疾病外，還有包含多種血液病，如白血病、骨髓瘤等，美國血液病護士也多選擇接受腫瘤學護士認證，但有證據(jù)表明，69%照顧骨髓瘤病人的護士認為其對新療法的作用機制和副作用的知識水平較低，盡管大多數(shù)護士有11～20 年的從業(yè)經(jīng)驗[13]，但護士認為自身無法在不斷變化的臨床環(huán)境中照顧如此復雜的病人群體[14]。在美國，開業(yè)護士每天在血液科、腫瘤科或胃腸科開出的處方數(shù)量最少，在過敏、免疫學或皮膚科開出的處方數(shù)量最多。本研究專家不建議護士開出抗腫瘤藥物，但是可以進行癌癥癥狀的管理，這與楊葉青等[15]研究結果一致。

4 小結

本研究通過兩輪專家咨詢得出血液內(nèi)科護士可開出的血液及造血系統(tǒng)藥物處方內(nèi)容共2 類、16 種藥物，雖然本次咨詢未納入全國各個省份的專家，但參與專家的積極性好，權威程度高，研究結果具有一定的可信度，可為今后護理政策的制定提供意見與思路。在專家咨詢過程中，大部分專家表示接受處方權教育是給予處方權的基石，國外護士處方權培訓對象多具有碩士學歷或有經(jīng)驗的注冊護士，因此，未來可對碩士研究生或高年資護士的處方權教育培訓進行研究。