楊 麗，呂 晶，楊艷群

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，貴州 貴陽 550003）

擴(kuò)張型心肌病又稱充血型心肌?。ê?jiǎn)稱擴(kuò)心病），其主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，心律失常，伴或不伴充血性心力衰竭，是心肌病中最常見的類型[1]。在常見心臟病所致心衰的治療中，常規(guī)予以系統(tǒng)藥物治療，均能達(dá)到有效緩解，但擴(kuò)心病所致的心衰一旦發(fā)展到顯性階段，治療相當(dāng)困難，不易緩解，需反復(fù)住院，病死率高[2]。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：擴(kuò)張型心肌病心衰患者任何階段都有可能導(dǎo)致死亡，并且存活率低，5年存活率為60%[3-4]。為改善擴(kuò)心病合并心衰患者醫(yī)療結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將我院一例擴(kuò)心病并發(fā)心衰患者從2014年-2017年住院期間的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 基本情況

患者，男，33歲，2014年因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕、無咳嗽、咯痰、無胸悶、呼吸困難等其他癥狀，未予重視診治，上述癥狀持續(xù)約1月后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促，活動(dòng)后尤甚。遂就診于我院我科CCU，期間經(jīng)相關(guān)檢查明確診斷為“擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭“，反復(fù)住院，心臟彩超結(jié)果回示：LA最大值達(dá)65mm，EF最小值達(dá)23%。左房、左室增大。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果顯示：頻發(fā)室早，室性早搏總數(shù)最多達(dá)36345次。從2014年～2016年期間利用常規(guī)“強(qiáng)心、利尿消腫、營(yíng)養(yǎng)心肌”等治療后未明顯好轉(zhuǎn)遂于2016年12月30日就診我科在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟康復(fù)36次系統(tǒng)治療。

1.2 整體評(píng)估

（1）危險(xiǎn)因素

高血壓、高血脂，BMI 26.84，腹圍 94cm，喜油膩飲食，久坐不動(dòng)。

（2）軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）評(píng)分為43分屬中度。

（3）焦慮/抑郁自評(píng)量表（SAS/SDS）評(píng)估：SAS為47分，SDS為43分存在輕度焦慮、抑郁。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）—個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）是一種可以通過測(cè)量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評(píng)估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對(duì)同一運(yùn)動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)情況的一種臨床試驗(yàn)。該檢測(cè)方法在測(cè)量氣體交換的同時(shí)，還測(cè)量心電圖、心率、血壓等指標(biāo)[5]。CPET是將心與肺作為整體，無創(chuàng)、定量而客觀地評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備功能的科學(xué)工具，目前已成為國(guó)際上用于評(píng)價(jià)心肺儲(chǔ)備能力和心肺協(xié)調(diào)性水平的普遍且重要的臨床檢測(cè)手段，也是心臟康復(fù)中開具運(yùn)動(dòng)處方的理論基礎(chǔ)。

2013年ACC/AHA發(fā)布的指南指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉可安全有效地改善慢性心力衰竭患者心功能狀態(tài)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），心臟康復(fù)可改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和生活質(zhì)量，降低死亡率（Ⅱa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）[6]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案即運(yùn)動(dòng)處方，是康復(fù)鍛煉最重要的組成部分，是擴(kuò)心病合并心衰患者藥物和心理精神等治療的有效補(bǔ)充。而擴(kuò)心病合并心衰患者在心衰穩(wěn)定期可運(yùn)用CPET提供的代謝當(dāng)量METs、無氧閾、靜息、運(yùn)動(dòng)心率等制定安全、有效、個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方

運(yùn)動(dòng)第一階段-第一個(gè)月（12次） 運(yùn)動(dòng)第二階段-第二個(gè)月(12次) 運(yùn)動(dòng)第三階段-第三個(gè)月運(yùn)動(dòng)康復(fù)目標(biāo)：酵解體內(nèi)糖分，消耗體內(nèi)脂肪，增強(qiáng)和改善心肺功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松，調(diào)節(jié)心理和精神狀態(tài)增加心臟血流灌注，改善心肌氧供平衡，保護(hù)關(guān)節(jié)，提高身體靈活性 提高心肺功能，改善心臟微循環(huán)CPET 患者頻發(fā)室早，心室率控制未完全達(dá)標(biāo)，未進(jìn)行CPET CPET。結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)未達(dá)到無氧閾，運(yùn)動(dòng)最大負(fù)荷5.5METs，最大功率126W，達(dá)預(yù)測(cè)值64%，運(yùn)功過程中和運(yùn)動(dòng)后頻發(fā)室早運(yùn)動(dòng)達(dá)無氧閾，無氧閾時(shí)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷為4.3METs，運(yùn)動(dòng)最大負(fù)荷5.4METs，最大功率130W，達(dá)預(yù)測(cè)值65%，頻發(fā)室早，運(yùn)動(dòng)至峰值時(shí)室早逐漸減少至消失。運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)每周5-7次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2-3次運(yùn)動(dòng)時(shí)間 10-30分鐘 30-60分鐘 60-90分鐘靶心率 靜息心率下+20次/分。 無氧閾對(duì)應(yīng)心率±5次/分。 無氧閾對(duì)應(yīng)心率±5次/分。Borg評(píng)分 11（輕松）－13分（稍累） 13（稍累）－14分（有點(diǎn)用力） 13（稍累）－14分（有點(diǎn)用力）有氧運(yùn)動(dòng)（為主）：功率踏車采用35w-55W的間歇心率模式+上肢液阻10min+劃船器10min+八段錦2、抗組訓(xùn)練（為輔）：下拉訓(xùn)練器和腳蹬踏訓(xùn)練器，重量為15-30KG，8個(gè)為一組，每次1-2組3、平衡、柔韌訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 低強(qiáng)度 中低強(qiáng)度 中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻率 運(yùn)動(dòng)頻率：每周3-5次 運(yùn)動(dòng)頻率：有氧運(yùn)動(dòng)每周5-7次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2-3次運(yùn)動(dòng)方式1、有氧運(yùn)動(dòng)：功率踏車采用20w-40W的間歇心率模式+上肢液阻10min 2、呼吸訓(xùn)練操課有氧運(yùn)動(dòng)（為主）：功率踏車采用30w-50W的間歇心率模式+上肢液阻10min+劃船器10min+八段錦2、抗組訓(xùn)練（為輔）：下拉訓(xùn)練器和腳蹬踏訓(xùn)練器，重量為5-15KG，8個(gè)為一組，每次1-2組3、平衡、柔韌訓(xùn)練

2.3 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

根據(jù)患者BMI值及工作性質(zhì)計(jì)算出每日所需能量1000Kcal，以低鹽低脂清淡飲食為原則，適度限水，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白及維生素，少量多餐。

2.4 心理護(hù)理

擴(kuò)心病合并心衰難完全治愈，病程長(zhǎng)，反復(fù)住院，病人及家屬承擔(dān)來自病情和精神、經(jīng)濟(jì)的“三重”壓力，病人易出現(xiàn)焦慮、抑郁、急躁等不良的心理反應(yīng)，變得脆弱和敏感。因此在工作中，心理護(hù)理特別重要，而且不僅僅對(duì)患者，還要針對(duì)家屬，根據(jù)不同的心理狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)， 讓家屬了解擴(kuò)心病合并心衰的相關(guān)知識(shí)，幫助患者樹立和戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵(lì)患者多傾訴、多和同病種患者交流、溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的心態(tài)。

3 結(jié) 果

表1 入院時(shí)與運(yùn)動(dòng)后心臟彩超與焦慮/抑郁自評(píng)量比較

表2 入院時(shí)與運(yùn)動(dòng)后BMI/腹圍/SSS比較

表3 心臟康復(fù)訓(xùn)練前后CPET部分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比

4 小 結(jié)

（1）探索心臟康復(fù)護(hù)理模式 注重“雙心”護(hù)理，從心理護(hù)理與心臟康復(fù)對(duì)擴(kuò)心病患者進(jìn)行護(hù)理，提高患者在漫長(zhǎng)心臟康復(fù)過程中的自我效能，幫助患者獲得真正意義上的“心臟康復(fù)”；使傳統(tǒng)心臟病由“靜養(yǎng)”向“動(dòng)養(yǎng)”的護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)患者持續(xù)健康行為的轉(zhuǎn)變，減少不良事件的發(fā)生率，提高心臟康復(fù)的質(zhì)量。

表4 入院時(shí)與運(yùn)動(dòng)后心功能分級(jí)與自覺癥狀

（2）改變傳統(tǒng)護(hù)理理念 在病情恢復(fù)期或穩(wěn)定期運(yùn)用心臟康復(fù)新技術(shù)的護(hù)理使擴(kuò)心病患者安全、有效的運(yùn)動(dòng)可改善病情，提高患者生活質(zhì)量，減少反復(fù)住院次數(shù)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，幫助患者最大程度上回歸家庭與社會(huì)。

（3）個(gè)性化護(hù)理 根據(jù)心肺評(píng)估情況并結(jié)合患者學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)性化特點(diǎn)，為患者制定易于量化實(shí)行的運(yùn)動(dòng)方案，幫助患者掌握正確的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法，包括呼吸功能訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、阻抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和中醫(yī)養(yǎng)生操，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，以抗阻運(yùn)動(dòng)為輔, 兩者相結(jié)合增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，將現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)心功能恢復(fù)與生活質(zhì)量的改善。

（4）分階段護(hù)理：在實(shí)施一個(gè)心臟康復(fù)療程（36次）的過程中，要分階段（3-5次）的對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)際情況，并綜合考慮患者及家屬意愿，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，提高患者運(yùn)動(dòng)的效果與運(yùn)動(dòng)依從性，減少并發(fā)癥發(fā)生率。