謝益兵 陳 棋 陳 偉 許崇永

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）臨床表現(xiàn)以肺部感染為主要特征，其影像學(xué)表現(xiàn)有一定的特征性[1]。本文通過(guò)回顧性分析總結(jié)COVID-19 的CT 表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，有助于盡快控制傳染源，切斷傳播途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2020 年1 月20 日—2020 年2月10 日浙江省永嘉縣人民醫(yī)院收治的COVID-19確診患者39 例，合并陳舊性結(jié)核1 例，慢性支氣管炎3 例，冠心病1 例。39 例患者診治過(guò)程中咽拭子2019-nCoV 核酸均陽(yáng)性（檢測(cè)1～3 次）。輕型3 例，普通型28 例，重型8 例（轉(zhuǎn)至溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院繼續(xù)治療）。男22 例，女17 例，年齡22～87 歲，中位年齡52 歲。以發(fā)熱就診30 例，伴咳嗽23 例，以干咳就診3 例，腹瀉就診1 例，無(wú)癥狀就診5 例。追問(wèn)病史，13 例患者有武漢旅居史，24 例患者與確診患者有密切接觸史，2 例患者流行病學(xué)資料不詳。

1.2 方 法 39 例COVID-19 患者在首診時(shí)、入院后3 天（部分患者）、5～6 天、9～11 天、15～18 天（部分患者）行胸部CT 檢查。CT 檢查使用西門子SIEMENS SOMATOM Emotion 6 排螺旋CT 機(jī)掃描，掃描參數(shù)：管電壓130kV，自動(dòng)管電流，層厚5mm，螺距1.0，1.25mm薄層重建圖像。掃描范圍從胸廓入口到膈底。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn) 3 例輕型COVID-19 患者中，1 例肺內(nèi)有陳舊性纖維灶，2 例胸部CT 正常，各時(shí)期CT 復(fù)查無(wú)變化。28 例普通型患者中，3 例首診CT 正常，3天復(fù)查CT 出現(xiàn)肺內(nèi)病變，25 例首診CT 肺內(nèi)有病變。8 例重型患者肺內(nèi)有病變，1 例伴胸腔少量積液。

2.2 病變部位和分布 28 例普通型COVID-19 患者，首診CT：正常3 例（10.71%），單側(cè)肺受累9 例（32.14%），雙側(cè)肺受累16 例（57.14%）；5～6 天復(fù)查CT：?jiǎn)蝹?cè)肺受累5 例（17.86%），雙側(cè)肺受累23 例（82.14%）；9～11 天復(fù)查CT：正常4 例（14.29%），單側(cè)肺受累2 例（7.14%），雙側(cè)肺受累22 例（78.57%）。病變隨機(jī)分布于肺葉各段，多位于肺外帶胸膜下。8 例重型患者首診CT 均雙側(cè)肺受累，病變分布與普通型相仿，以肺外帶胸膜下為主，但范圍更大，可呈彌漫性分布。

2.3 病變密度和形態(tài) 普通型、重型COVID-19 患者肺內(nèi)病變可表現(xiàn)為單一性，也可以幾種病變同時(shí)存在，常表現(xiàn)為純磨玻璃影，磨玻璃影+實(shí)變，結(jié)節(jié)影。28例普通型患者，首診CT，肺內(nèi)出現(xiàn)純磨玻璃影病變20例（71.43%），表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的不規(guī)則形、扇形、梯形、圓形磨玻璃影（見圖1），或沿胸膜下分布的條狀磨玻璃影，邊緣清晰。肺內(nèi)出現(xiàn)磨玻璃影+實(shí)變22 例，占78.57%（22/28），表現(xiàn)為片狀、斑片狀密度增高影，密度均勻或不均勻（見圖2），內(nèi)可見空氣支氣管征，部分病變小葉間隔增厚，呈細(xì)網(wǎng)格狀（鋪路石征）；部分可見反暈征，內(nèi)可見蜂窩樣改變（見圖3）；肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)影18 例，占64.29%（18/28），表現(xiàn)為直徑＜3cm 的圓形、類圓形結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣模糊，結(jié)節(jié)周圍見淡片狀月暈征（見圖4-5）；少部分結(jié)節(jié)邊界較清，部分結(jié)節(jié)相互靠近融合。5～6 天復(fù)查CT，磨玻璃影內(nèi)可出現(xiàn)實(shí)變，結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變呈斑片影，11 例患者病灶增多，范圍增大，密度增高（見圖2），14 例患者病變稍減少。9～11 天及15～18 天復(fù)查CT，患者肺內(nèi)病變范圍縮小，密度變淡，邊緣模糊，5 例肺內(nèi)病灶完全吸收，23 例肺內(nèi)病灶均有不同程度吸收。8 例重型患者，肺內(nèi)病變以純磨玻璃影，磨玻璃影+實(shí)變?yōu)橹?，常呈不?guī)則片狀、大片狀影（見圖6）。轉(zhuǎn)院患者隨訪CT 資料無(wú)。

圖1 男，33 歲，確診患者接觸史。右肺下葉胸膜下片狀磨玻璃影

圖2 男，55 歲，武漢返鄉(xiāng)人員。A 為右肺上葉片狀磨玻璃影，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀實(shí)變，B為6 天后CT 復(fù)查，右肺上葉病灶范圍明顯增大，左肺上葉出現(xiàn)新病灶

圖3 男，52 歲，武漢返鄉(xiāng)人員。兩肺多發(fā)斑片狀亞實(shí)性磨玻璃影，右肺下葉病灶可見反暈征及蜂窩征

圖4 女，26 歲，確診患者接觸史。左肺上葉胸膜下結(jié)節(jié)狀影，邊緣模糊

圖5 男，34 歲，流行病學(xué)史不明。兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，以胸膜下為主，部分邊緣模糊，部分形態(tài)不規(guī)則

圖6 男，63 歲，武漢返鄉(xiāng)人員。兩肺多發(fā)大片狀磨玻璃影，部分磨玻璃影伴實(shí)變

3 討論

COVID-19 早期可單發(fā)或雙肺多發(fā)，常位于肺外帶胸膜下，以多發(fā)病變?yōu)橹?，隨著病情發(fā)展，病變范圍可增大，數(shù)目增多，本組3 例普通型患者首診CT正常，而在3 天復(fù)查CT 時(shí)出現(xiàn)病變，9 例普通型患者首診CT 僅單側(cè)肺受累，在5～6 天復(fù)查CT 時(shí)，僅4例患者單側(cè)肺受累，說(shuō)明此期肺內(nèi)病變?cè)龆噙M(jìn)展。而在9～11 天及15～18 天復(fù)查CT，所有普通型患者肺內(nèi)病變減少，密度減低，范圍縮小，說(shuō)明此期位于吸收恢復(fù)期。8 例重型患者均累及兩肺，肺內(nèi)病變范圍較普通型大，可認(rèn)為COVID-19 患者肺內(nèi)病變范圍與臨床病情有相關(guān)性。

COVID-19 早期常表現(xiàn)為肺內(nèi)純磨玻璃影、磨玻璃影+實(shí)變、小結(jié)節(jié)影，三種密度可交疊在同一患者肺內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)。本組28 例普通型COVID-19 患者出現(xiàn)純磨玻璃影20 例，病變可沿支氣管血管束分布，亦可沿胸膜下分布。病變沿支氣管血管束分布常呈不規(guī)則形、扇形、梯形、圓形，可能與吸入的病毒沿支氣管進(jìn)入肺內(nèi)，在肺外帶胸膜下區(qū)域肺小葉引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肺泡腫脹、肺泡腔少量滲出致肺內(nèi)密度增高，形成球形磨玻璃影，隨著病情進(jìn)展，病變朝周圍彌漫，形成更大球形磨玻璃影、其內(nèi)可出現(xiàn)實(shí)變；沿小葉分布的斑片影，周圍可伴有暈征。病變沿胸膜下分布的條狀影可能與病毒在小葉周圍間質(zhì)發(fā)生炎癥，而鄰近胸膜呈天然屏障阻擋，使炎癥向兩側(cè)擴(kuò)散融合形成胸膜下平行的條帶狀磨玻璃影[2]。本組出現(xiàn)磨玻璃影+實(shí)變22 例，表現(xiàn)片狀、斑片狀密度增高影，其內(nèi)小葉間隔增厚呈細(xì)網(wǎng)格狀增粗影（鋪路石征），以胸膜下分布為主，內(nèi)見空氣支氣管征，邊界清晰，可能與病變發(fā)展，細(xì)胞因子風(fēng)暴、炎性滲液增多及部分機(jī)化有關(guān)，隨著病變進(jìn)展，病灶增多、范圍擴(kuò)大[3]。新發(fā)病變以胸膜下分布為主，多為較淡薄的磨玻璃樣陰影，部分實(shí)變。COVID-19 患者CT 尚可合并多發(fā)結(jié)節(jié)樣改變，表現(xiàn)為直徑在3cm 以下的圓形、類圓形結(jié)節(jié)狀密度增高影，本組18 例患者有此類征象，筆者認(rèn)為可能系病毒隨機(jī)進(jìn)入肺內(nèi)，而且病毒量較少有關(guān)，其病理機(jī)制可能與沿支氣管血管束分布的磨玻璃影類似[2-4]。筆者發(fā)現(xiàn)，本組COVID-19 早期病灶邊界常清晰，可能系病毒侵入肺內(nèi)，導(dǎo)致肺泡壁腫脹，炎性充血有關(guān)[5]，隨著病變的進(jìn)展，病毒在肺內(nèi)不同程度擴(kuò)散，肺泡壁微出血，炎性滲出增多，病灶邊界變得模糊不清。恢復(fù)期，病灶邊緣進(jìn)一步變得模糊不清，密度逐漸降低，最后消失，本組5 例患者病灶完全吸收。

COVID-19 與以往已知的病毒性肺炎影像表現(xiàn)存在諸多的重疊性，鑒別診斷困難，需結(jié)合流行病學(xué)史及病原學(xué)檢查。SARS 早期影像表現(xiàn)以肺內(nèi)單發(fā)的小片狀陰影最多見，肺內(nèi)多發(fā)病灶通常表現(xiàn)為類圓形磨玻璃密度影，病變進(jìn)展期表現(xiàn)肺葉或肺段實(shí)變，常累及中央部，病灶變化快，可合并胸腔積液；而COVID-19 病變較少累及中央肺門區(qū)，胸腔積液少見[6]。H7N9 禽流感病毒性肺炎以肺實(shí)變影為主，分布于雙肺基底部，病灶相對(duì)固定；而COVID-19 以磨玻璃影為主，病灶多位于胸膜下[7]。甲型H5N1 流感病毒性肺炎主要表現(xiàn)為兩肺大片狀密度增高影，病灶常呈游走性；甲型H1N1 流感病毒性肺炎主要表現(xiàn)磨玻璃影或合并實(shí)性結(jié)節(jié)，病灶不僅累及胸膜下肺組織，常常累及肺野中內(nèi)帶，病灶散在分布[8]；而COVID-19 常無(wú)游走性，累及肺內(nèi)帶少見。CT 表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)的COVID-19 患者，需與肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移鑒別，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移常有原發(fā)腫瘤病史，而COVID-19 一般無(wú)原發(fā)腫瘤，復(fù)查CT 肺內(nèi)病灶變化更快。