唐彬彬 葛鴻慶 吳連國(guó)

老年骨質(zhì)疏松性多發(fā)骨折以髖部合并脊柱骨折臨床常見(jiàn)，但復(fù)雜的高齡漂浮臂損傷較少見(jiàn)，尤其針對(duì)復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理十分棘手。本研究報(bào)道1例特殊高齡漂浮臂損傷的外科重建過(guò)程及術(shù)后良好的臨床療效，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行探究。

1 基本資料

患者女性，81 歲，2017 年12 月17 日因跌倒致右上肢疼痛伴活動(dòng)受限12h 就診于廣東省中醫(yī)院骨科。3 個(gè)月前，患者因跌倒致肱骨近端骨折行肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)經(jīng)肌間溝入路，采用鎖定鋼板（AO Phlios）進(jìn)行固定。術(shù)后1 個(gè)月，因右肩部疼痛復(fù)查，X 片提示肱骨近端關(guān)節(jié)面上端兩枚螺釘切出，calcar 螺釘同時(shí)切出，當(dāng)時(shí)未予進(jìn)一步處理。本次因再次跌倒就診。家屬代訴患者平素生活自理，有輕度老年癡呆、糖尿病及骨質(zhì)疏松病史。入院查體：右肘部及右肩部中度腫脹，肱骨近端及肱骨髁部壓痛陽(yáng)性，骨擦感陽(yáng)性，右肘及右肩部活動(dòng)受限，右腕及右指端感覺(jué)活動(dòng)血運(yùn)正常。影像學(xué)檢查X 線提示右肱骨上端骨折，右肱骨髁間髁上骨折，右肱骨近端術(shù)后，多枚內(nèi)固定螺釘切出關(guān)節(jié)面（見(jiàn)圖1）；CT 平掃+三維重建顯示肱骨髁間與髁上嚴(yán)重粉碎性骨折，肱骨內(nèi)固定鋼板下緣出現(xiàn)肱骨干骨折（見(jiàn)圖2）。初步診斷：（1）肱骨髁間粉碎性骨折（右，13-C3.3）；（2）肱骨干中山段骨折（右，12-A2）；（3）右肱骨近端骨折術(shù)后（右，螺釘切除）。根據(jù)骨折特點(diǎn)，此為漂浮臂損傷。CT 掃描顯示肱骨近端關(guān)節(jié)面多枚螺釘切出，鋼板下緣新鮮骨折，考慮存在應(yīng)力集中影響；肱骨遠(yuǎn)端骨折斷端嵌插，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，內(nèi)固定復(fù)位困難。

圖1 患者術(shù)前X 片

圖2 術(shù)前患肢CT 平掃+三維重建。A 為冠狀面平掃；B 和C 為三維重建

2 手術(shù)方式

患者于入院后10 天行右肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+右全肘置換術(shù)。患者行氣管插管麻醉，沙灘椅體位。首先，經(jīng)原右肩部手術(shù)疤痕切開(kāi)，并稍向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，手術(shù)切口長(zhǎng)約16cm。切開(kāi)后顯示肌肉層次不清，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，肩袖組織退變變薄。顯露肱骨頭至骨折端，取下原鋼板，復(fù)位骨折端，選取肱骨近端螺釘鋼板（Zimmer Inc.ZPLP）及12 枚螺釘進(jìn)行固定。C 臂機(jī)透視骨折端復(fù)位滿意，螺釘均未突出關(guān)節(jié)面。然后將右上肢置于患者胸前，沿尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)，切口長(zhǎng)約15cm，于肱骨滑車(chē)處游離并保護(hù)尺神經(jīng)。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，依次取下肱骨髁間數(shù)塊粉碎骨塊，術(shù)中難以重建（見(jiàn)圖3）。先于肱骨骨折斷面和尺骨滑車(chē)切跡建立骨髓道，放入架體試模滿意。于髓腔內(nèi)放置骨水泥，插入Coonrad-Morrey 半限制性假體，（Zimmer Inc.）組配肘關(guān)節(jié)。肱骨髓道內(nèi)放置一阻擋塞，控制骨水泥往近端流動(dòng)。術(shù)中活動(dòng)肩肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)。手術(shù)時(shí)間為3.75h，術(shù)后患者血氧飽和度低于正常，轉(zhuǎn)ICU 行監(jiān)護(hù)治療。

圖3 術(shù)中肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊

3 臨床療效

患者術(shù)后3 天內(nèi)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸鍛煉，之后進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)交替鍛煉。術(shù)后2 周切口愈合良好，拆除皮膚釘，X 片顯示內(nèi)固定位置滿意（見(jiàn)圖4）。術(shù)后2 周按照肘關(guān)節(jié)中立位0°法測(cè)量活動(dòng)度，提示伸直約170°，屈曲約120°，活動(dòng)度約50°，可觸及嘴巴和鼻子（見(jiàn)圖5）。肩部切口術(shù)后愈合好，測(cè)量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度分為主動(dòng)活動(dòng)度與被動(dòng)活動(dòng)度，主動(dòng)活動(dòng)度較差，考慮與肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后圍關(guān)節(jié)肌肉力量減弱有關(guān)，前屈僅45°，后伸約15°，外展約50°，內(nèi)外旋約30°；而被動(dòng)活動(dòng)度較主動(dòng)活動(dòng)度更大，前屈可達(dá)85°，后伸約30°，外展可達(dá)80°，內(nèi)旋約50°，外旋約30°。雖然活動(dòng)度情況較正常仍有差距，但基本可滿足患者日常生活?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，出院前未出現(xiàn)切口愈合問(wèn)題、關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、感染、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。但患者出院后未能完成各個(gè)時(shí)間段隨訪復(fù)診，電話隨訪也無(wú)法取得聯(lián)系。因此，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)周?chē)钦?、肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥以及肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)法在本文中說(shuō)明。

圖4 術(shù)后第2 天患肢X 片

圖5 術(shù)后2 周患肢功能情況

4 討論

Stanitski 和Micheli[1]最先使用“漂浮肘”描述同側(cè)肘關(guān)節(jié)和前臂骨折；Martinet 等[2]則用“漂浮前臂”描述同側(cè)肘關(guān)節(jié)脫位合并前臂骨折；2009 年，Güven等[3]報(bào)道1 例10 歲男孩同側(cè)肱骨髁上合并肱骨近端骨折，首次提出“漂浮臂”的名稱?！捌”邸睋p傷比單純肱骨近端或遠(yuǎn)端骨折損傷更為嚴(yán)重，創(chuàng)傷后患肢疼痛劇烈，腫脹明顯。針對(duì)兒童的漂浮臂損傷，Güven等[3]報(bào)道1 例患兒采用閉合復(fù)位克氏針固定，但手術(shù)難度較大。

對(duì)于青壯年及老年人合并骨質(zhì)疏松的漂浮臂損傷，應(yīng)根據(jù)患者的健康條件、年齡、對(duì)手術(shù)的耐受及康復(fù)情況采取不同的治療方法[4]。手術(shù)治療內(nèi)固定的選擇類(lèi)型較多，但應(yīng)根據(jù)骨折特點(diǎn)、功能要求進(jìn)行選擇。有關(guān)文獻(xiàn)未表明采用何種內(nèi)固定方式對(duì)于復(fù)雜型骨折更優(yōu)，對(duì)于優(yōu)先處理哪處骨折也存在爭(zhēng)議[4-7]。Byron 等[5]采用一期肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)置換治療1 例高齡肱骨近端和肱骨髁間骨折，認(rèn)為應(yīng)首先固定肘關(guān)節(jié)，恢復(fù)肢體功能，防止肱骨干旋轉(zhuǎn)，然后再處理近端骨折。本例患者由于肱骨近端采用鋼板固定，故而對(duì)肱骨干旋轉(zhuǎn)及肘部置換無(wú)明顯影響。Spagnolo 等[6]報(bào)道1 例36 歲雙側(cè)漂浮臂患者，左側(cè)為肱骨干骨折（12-A3）合并肱骨髁上開(kāi)放性骨折（13-C1 GustiloⅢA），采用急性清創(chuàng)和鋼板內(nèi)固定術(shù)；右側(cè)為肱骨近端骨折（11-A2）合并肱骨干骨折（12-B2），采用MIPO 技術(shù)固定，隨訪7 年具有較好的功能。Spagnolo等[6]指出，針對(duì)存在有肱骨髁上骨折的情況，建議首先處理髁上骨折，再進(jìn)行肱骨干的固定。蘆浩等[7]報(bào)道1 例75 歲開(kāi)放性漂浮臂骨折，肱骨近端為Neer 分型四部分骨折，肱骨髁上（13-C2 GustiloⅡ）、Ⅰ期清創(chuàng)縫合、Ⅱ期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和肱骨髁上鋼板內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于復(fù)雜的肩肘關(guān)節(jié)多發(fā)骨折，仍重視選擇最佳的內(nèi)固定方式最大限度恢復(fù)肢體功能。上述報(bào)道得到共識(shí)的是，對(duì)于漂浮臂的多段肱骨骨折均認(rèn)為采用髓內(nèi)釘固定是絕對(duì)禁忌證。

全肘關(guān)節(jié)置換（total elbow arthroplasty，TEA）目前主要運(yùn)用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后遺癥以及難以重建的肱骨遠(yuǎn)端骨折[8-10]。伴隨著社會(huì)人口老齡化，脆性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折愈發(fā)常見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction internal fixation，ORIF）20%～42%術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，往往表現(xiàn)為術(shù)后疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，功能丟失等[10]。TEA 治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折與ORIF 對(duì)比取得更好的肘關(guān)節(jié)功能，而且有25%的ORIF 病例再次進(jìn)行了全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)[11-12]。然而，目前對(duì)于TEA 治療肱骨近端骨折僅限于復(fù)雜骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)條件差，低功能要求的患者[9，13]。Schmidt-Horlohé 等[9]同時(shí)提出，TEA 術(shù)后短期隨訪功能是滿意，長(zhǎng)期的隨訪依據(jù)不足，選擇哪一種固定方式治療肱骨遠(yuǎn)端骨折仍是不明確的，需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和判斷也包括可能的禁忌證來(lái)選擇。

本病例選擇此術(shù)式主要有以下幾個(gè)方面原因：第一，高齡骨質(zhì)疏松患者，老年癡呆病史，心肺功能一般，功能要求低；第二，肱骨遠(yuǎn)端骨折端嚴(yán)重粉碎，無(wú)法重建及固定，全肘關(guān)節(jié)操作相對(duì)簡(jiǎn)單；第三，盡早恢復(fù)患者上肢功能，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)僵硬；第四，肱骨近端骨折類(lèi)型為簡(jiǎn)單骨折，可以選擇內(nèi)固定固定，關(guān)節(jié)置換功能鍛煉要求高，考慮患者無(wú)法配合。但由于隨訪的缺失，使得我們?nèi)鄙賹?duì)此術(shù)式的評(píng)價(jià)成為遺憾，以此作為經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

5 小 結(jié)

對(duì)于高齡漂浮臂患者，目前臨床較為罕見(jiàn)，術(shù)前需要對(duì)基礎(chǔ)疾病、功能要求、骨質(zhì)條件等進(jìn)行充分評(píng)估并確定治療方案。文獻(xiàn)回顧鋼板內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換是治療首選，但關(guān)節(jié)置換具有丟失功能的局限，建議僅適用于低功能要求患者，鋼板固定具有一定的術(shù)后并發(fā)癥。另外，加強(qiáng)罕見(jiàn)病例的隨訪工作才能為今后治療選擇提供幫助。（本文病例資料為第一作者于廣東省中醫(yī)院規(guī)培期間收集。）