黎寧，陳華玲，廖建梅

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院1 燒傷科，2 護理處，重慶，400038）

嚴重燒傷后常伴有電解質(zhì)紊亂及腎臟等臟器功能障礙，血液凈化治療逐漸成為嚴重燒傷患者治療的一種關鍵救治技術，而嚴重燒傷患者病情危重，常伴有凝血功能紊亂，表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少，APTT（activated partial thromboplastin time）延長等問題。枸櫞酸（regional citrate anticoagulation，RCA）由于其既能做到體外循環(huán)充分抗凝，又能使體內(nèi)凝血功能不受影響，因此是目前一種較為理想的抗凝方法［1-3］。RCA 用于嚴重燒傷患者血液凈化治療的研究較國外而言起步較晚，目前國內(nèi)外RCA 用于燒傷患者血液凈化治療護理相關的文獻報道甚少，僅屬個案報道或經(jīng)驗性文章，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范地指導。集束化護理是由美國健康研究所（the Institute Health Care Improvement，IHI）提出的，以循證為基礎進行的結(jié)構(gòu)化醫(yī)療護理過程和結(jié)果的改善方法［4］。一個集束由3～5 個元素組成，其共同實施比單獨實施能夠取得更好的效果。本研究通過構(gòu)建嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系，規(guī)范臨床護理工作中各項操作規(guī)程，及時處理相關并發(fā)癥及不良事件，以保證患者在體外抗凝血液凈化治療過程中的安全有效，提供護理質(zhì)量，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 構(gòu)建嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系的理論基礎

以變革理論為理論依據(jù)［5］，構(gòu)建集束化護理指標體系。結(jié)合嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療過程中對護理工作的科學性、規(guī)范性以及同質(zhì)性的要求，在建立并實施集束化護理指標體系過程中，必須通過變革理論提高護理工作的執(zhí)行力和依從性，從而促進患者結(jié)局向積極方向轉(zhuǎn)變。目前國內(nèi)還沒有現(xiàn)成可用的臨床實踐指南來指導、規(guī)范臨床護士在嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療過程中的護理行為。因此本研究開展以循證為基礎的集束化護理體系有較強的適用性和必要性。

2 方法

2.1 成立課題研究小組

建立多學科團隊體系構(gòu)建小組，由12 個成員組成，包括醫(yī)療、護理、臨床藥師組，主要任務有確定研究方向、編制函詢問卷、遴選函詢專家、發(fā)放回收問卷以及對專家意見進行收集整理、統(tǒng)計分析等。其中醫(yī)療組5 名，正高1 名，副高1 名（責任醫(yī)師），中級3 名（住院醫(yī)師、血液凈化醫(yī)師）；臨床藥師組2 名，其中副主任藥師1 名，主管藥師1名。護理組6 名，主任護師1 名，負責該項目總體工作，主管護師（責任組長）1 名，負責指導并督促各項護理工作落實；護師（責任護士、血液凈化?？谱o士）4 名，負責各項臨床護理工作落實。

2.2 初步構(gòu)建嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系框架

本研究基于循證護理方法閱讀文獻［6-26］并進行篩選提取整理，掌握枸櫞酸體外抗凝護理規(guī)范的理論框架，結(jié)合患者護理需求，初步制定指標條目。對11 名燒傷血液凈化?？谱o士及護士長進行訪談，對訪談結(jié)果進行提煉、歸納、總結(jié)。最后結(jié)合文獻查閱、理論分析、專家訪談等步驟，采用層次分析法的判斷思維編制《嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理體系專家咨詢表（第一輪）》，并進行預咨詢后予修改完善，形成第一輪正式函詢表。

2.3 德爾菲法確立嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系

2.3.1 函詢專家的入選標準 采用德爾菲法結(jié)合專家對本研究的熟悉程度、專業(yè)程度，評估專家的代表性和權(quán)威性，以便從不同角度提供全方位的意見，確保結(jié)果科學可靠。有研究表明，專家人數(shù)以15～50 名為宜，且擬選的專家不能局限于同一個領域［27］。專家入選標準：從事燒傷臨床相關治療、護理工作10年以上；具有本科及以上學歷、副高及以上職稱；熟悉本研究相關內(nèi)容，具有一定積極性并愿意參加本研究；具有豐富的燒傷臨床治療、護理經(jīng)驗或有一定的血液凈化治療經(jīng)驗。為遵循知情同意和資源的原則，最終入選16 名專家，專家的基本情況如下。所在地區(qū)：北京2 名（12.50%），上海2名（12.50%），廣東3名（18.75%），江蘇3 名（18.75%），四川2 名（12.50%），湖南1 名（6.25%），湖北1 名（6.25%），云南1 名（6.25%），陜西1 名（6.25%）等九個省/直轄市。專業(yè)領域：涉及燒傷治療5 名（31.25%）、燒傷護理專家8 名（50.00%）、血液凈化領域3 名（18.75%）。專家年齡36～51 歲，平均（41.23±5.12）歲，工作年限12～30年，平均（21.01±2.16）歲。職稱：副高8 名，中級2 名，正高6 名。學歷：本科5 名（31.25%），碩士及以上11 名（68.75%）。有海外留學經(jīng)歷8 名（50.00%）。專家均來自三級甲等醫(yī)院。

2.3.2 德菲爾專家函詢法

2.3.2.1 設計函詢問卷“嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理”函詢問卷內(nèi)容包括：卷首語，對研究的背景及目的進行說明；指導語，對填寫問卷的方法和注意事項進行說明；專家基本信息調(diào)查表，包括專家一般情況和專家權(quán)威程度調(diào)查，權(quán)威程度熟悉程度及判斷依據(jù)表示；集束化護理體系函詢表，即第一輪函詢問卷包含一、二、三級指標條目，由專家分別對每個評價指標賦予適用性及重要性評分，適用性評價有兩個選項，即“項目合適”和“項目不合適”；重要程度采用Likert 5 級評分法；問卷中每個條目下均留有空間供專家刪除、修改、增加項目及陳述修改理由。

2.3.2.2 實施專家函詢 嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系專家函詢表包括了卷首語、護理指標和專家情況3 部分。研究者在發(fā)放問卷前，電話告知每一位被咨詢專家研究的目的、意義及填表要求。通過郵件方式發(fā)放、回收問卷，保留重要性賦值均數(shù)≧4.00，變異系數(shù)≦0.25 的條目，研究小組結(jié)合專家意對各級指標進行整理分析，形成下一輪問卷，本研究共進行了兩輪函詢，最終確定嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系，包含4 項一級指標，23 項二級指標，43 項三級指標，見表5。①第一輪專家咨詢：專家意見刪除二級指標2 項，“用藥情況評估”，專家認為該評估更偏向于醫(yī)療為主的工作、”并發(fā)癥應急處置操作技術

“與一級條目“并發(fā)癥預防護理”重復。②第二輪專家咨詢：專家意見刪除二級指標1 項，即“并發(fā)癥預防護理”的二級條目中刪掉“并發(fā)癥處置用物準備”，修改二級指標2 項將“加強血壓及中心靜脈壓觀察”改為“加強生命體征監(jiān)測，尤其是血壓及中心靜脈壓觀察”，將“建立多學科團隊模式、制訂相關職責”調(diào)整為“建立多學科團隊模式、制訂相關職責、工作流程及制度”；增加二級指標2 項：“嚴格按照并發(fā)癥及時修訂護理計劃”“建立資質(zhì)準入制”。

2.4 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)應用Epidata 建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，均由雙人錄入、核對并分析計算。①專家積極性由發(fā)放函詢問卷的有效回收率來表示，專家咨詢表一般認為應答率在70%以上是一次很好的調(diào)查的標準［28］；②專家的熟悉程度用Cs 表示，依據(jù)對問題判斷依據(jù)的賦值標準賦值［28］。對問題熟悉程度（Cs）分為四級：很熟悉、熟悉、了解、不清楚，賦值分別為1、0.8、0.6、0.4；判斷系數(shù)用Ca 表示，包括理論分析、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外文獻、自覺，分大、中、小3 個程度。③專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr≥0.7 為可接受范圍，權(quán)威系數(shù)越高說明權(quán)威性越好、代表性強，具有可信譽度高［29］。④專家的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（W）來表示，CV 越小，意見越趨于一致；W 取值范圍為0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好，一般在0.5的范圍波動，在0.5 以上即認為有較高的協(xié)調(diào)性，結(jié)果越可靠［29］。⑤專家咨詢的集中程度采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示，根據(jù)Likert 5級賦分法對每個條目的重要性通過均數(shù)和標準差進行評分，非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1［30］。

3 結(jié)果

3.1 專家的積極程度

使用問卷有效回收率來表示專家的積極性。第一、二輪分別發(fā)放16 份問卷，回收有效問卷均為16 份，有效回收率均達100.00%，表明專家參與本研究的積極程度較高。

3.2 專家的判斷系數(shù)和熟悉程度

專家判斷系數(shù)依據(jù)表見表1，判斷系數(shù)Ca=∑MjWj/M，Ca=94.3%；專家熟練程度自評表見表2，專家熟悉程度結(jié)果，很熟悉11 名，熟悉4 名，了解1 名，按公式Cs=∑MjWj/M，熟悉程度系數(shù)Cs=92.5%。

表1 專家判斷系數(shù)依據(jù)表

表2 專家熟悉程度系數(shù)自評表

3.3 專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度見表3。專家權(quán)威系數(shù)=（判斷系數(shù)+熟悉程度）/2，即Cr=（Ca+Cs）/2，函詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.936，說明函詢結(jié)果具有較高的可信度。

表3 專家對一級、二級、三級指標的的權(quán)威程度

3.4 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

兩輪專家的協(xié)調(diào)程度見表4。本研究第一輪函詢各條目的CV 為0.04～0.20，W 為0.648～0.723（P＜0.01）；第二輪函詢各條目的CV 為0.03～0.15，W 為0.787～0.895（P＜0.01），說明專家函詢的協(xié)調(diào)程度較好。

3.5 專家咨詢的集中程度

專家咨詢的集中程度見表5。由表5可見，第一輪專家咨詢一級指標重要性賦值均數(shù)為4.42～4.80，標準差為0.51～1.25，變異系數(shù)為0.10～0.21；二級指標重要性賦值均數(shù)為4.49～4.85，標準差為0.41～1.27，變異系數(shù)為0.08～0.165。第二輪專家咨詢一級指標重要性均數(shù)為4.76～4.98，標準差為0.47～1.23，變異系數(shù)為0.06～0.117；二級指標重要性賦值均數(shù)為4.49～4.85，標準差為0.39～1.19，變異系數(shù)為0.08～0.165，表明專家函詢的集中程度較佳，表明專家函詢結(jié)果集中程度較佳。

4 討論

4.1 構(gòu)建集束化護理體系的科學性與可靠性

本研究在充分文獻查閱的基礎上，采用Delphi專家函詢法進行了兩輪函詢，整個研究過程嚴謹、步驟明確［31］，嚴格遵循相關原則，保證研究結(jié)果可靠。

選擇專家的原則主要考慮對研究問題的熟悉程度以及專家的學歷、理論知識、臨床經(jīng)驗、對本研究的興趣度等。兩輪專家函詢表有效問卷回收率均為100.00%，且專家在函詢結(jié)果中對指標體系提出建設性意見，說明專家積極性較高［30］。專家權(quán)威系數(shù)Cr 為0.936，說明專家具有較好的權(quán)威性，函詢結(jié)果具有可靠性［31］。本研究采用重要性均數(shù)、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)來表示函詢專家一致性，兩輪專家函詢各指標重要性賦值均數(shù)≥4.00，變異系數(shù)均小于0.25，專家協(xié)調(diào)系數(shù)0.648～0.895，各級指標第二輪函詢中協(xié)調(diào)系數(shù)較第一輪均有所提高，說明專家意見在兩次函詢中逐漸趨于一致，專家意見協(xié)調(diào)性較高（P＜0.05）。綜上，專家對體系內(nèi)容認同的一致性程度高，體系構(gòu)建協(xié)調(diào)性好。

表4 兩輪專家咨詢的協(xié)調(diào)程度

表5 嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理體系指標 （分，±S）

表5 嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理體系指標 （分，±S）

各級指標1.護理評估1.1 評估患者一般情況（翻身工具、吸氧方式、接受該治療的意愿及依從性）1.1.1 患者翻身工具1.1.2 患者吸氧方式1.1.3 患者接受該治療的意愿及依從性1.2 評估生命體征1.2.1 患者容量情況1.2.2 患者呼吸情況1.2.3 患者意識狀態(tài)1.3 評估消化系統(tǒng)1.3.1 患者飲食營養(yǎng)情況1.3.2 患者大小便情況1.4 評估腎臟功能1.4.1 患者24h 尿量1.5 評估患者風險患者1.5.1 患者跌倒評分1.5.2 患者壓瘡評分1.5.3 患者APACHEⅡ評分1.6 評估血管通路1.6.1 血管通路類型1.6.2 皮膚外觀1.6.3 局部出血情況1.6.4 管路的通暢性、固定穩(wěn)妥性、感染可能性1.7 評估凝血情況1.7.1 采血部位1.7.2 凝血功能等實驗室指標2.操作技術2.1 環(huán)境設施2.1.1 病房溫濕度適宜、定期通風消毒、設備材料準備、患者心理準備2.1.2 設備材料齊全處于備用狀態(tài)2.1.3 操作前對患者進行了治療的心理建設2.2 操作按照規(guī)范流程2.2.1 設備連接規(guī)范2.2.2 管路預沖規(guī)范2.2.3 枸櫞酸利用率2.2.4 離子鈣監(jiān)測規(guī)范2.2.5 液體管理規(guī)范2.3 病情觀察2.3.1 嚴密觀察患者生命體征、不良反應2.3.2 嚴密觀察并發(fā)癥征象，包括低血壓、出血等2.4 嚴格遵守并發(fā)癥預防和處置流程，包括低血壓、出血傾向、體溫過低、低鈣血癥等處理應急預案重要性評分4.76±0.22 4.53±0.21 4.56±0.18 4.49±0.11 4.51±0.09 4.77±0.29 4.83±0.13 4.73±0.09 4.68±0.14 4.49±0.18 4.52±0.41 4.43±0.10 4.64±0.19 4.60±0.50 4.68±0.42 4.51±0.61 4.40±0.58 4.61±0.09 4.51±0.76 4.16±0.75 4.31±0.43 4.61±0.40 4.66±0.13 4.72±0.12 4.54±0.33 4.89±0.12 4.98±0.31 4.41±0.10 4.68±0.48 4.56±0.51 4.36±0.64 4.85±0.21 4.81±0.13 4.79±0.32 4.68±0.21 4.76±0.43 4.80±0.22 4.71±0.10 4.58±0.23 4.77±0.13 4.67±0.28變異系數(shù)0.07 0.09 0.11 0.12 0.14 0.11 0.08 0.10 0.11 0.08 0.11 0.10 0.15 0.11 0.10 0.14 0.13 0.14 0.10 0.18 0.12 0.09 0.11 0.08 0.13 0.07 0.08 0.19 0.10 0.12 0.15 0.06 0.09 0.12 0.11 0.09 0.07 0.09 0.12 0.09 0.18

表5 嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理體系指標 （分，±S）

表5 嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理體系指標 （分，±S）

各級指標3.并發(fā)癥預防護理3.1 低血壓癥狀嚴密觀察：緩慢引血、降低血流速度3.1.1 采取緩慢引血措施3.1.2 采取降低血流速度措施3.2 患者生命體征嚴密監(jiān)測3.2.1 監(jiān)測患者血壓3.2.2 監(jiān)測患者中心靜脈壓3.3 觀察評估各部位出血情況3.3.1 觀察出血情況及凝血酶原時間等3.4 嚴密監(jiān)測患者體溫3.4.1 做好低體溫預防措施3.5 低鈣血癥相應臨床癥狀觀察3.5.1 做好離子鈣濃度的監(jiān)測3.5.2 做好低鈣血癥預防處置措施3.6 按照并發(fā)癥及時修訂護理計劃3.6.1 嚴格遵循處置預案實施并發(fā)護理4.集成化管理4.1 建立多學科團隊模式、制定相關職責、工作流程及制度4.2 建立資質(zhì)準入制度4.2.1 嚴格按照資質(zhì)準入要求納入團隊成員4.3 建立環(huán)節(jié)質(zhì)控標準流程4.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率4.3.2 并發(fā)癥發(fā)生后分析討論4.4 建立CBP（continuous blood purification）治療評估、記錄、質(zhì)控標準4.5 建立枸櫞酸體外抗凝不良反應處置預案4.5.1 不良事件發(fā)生率4.5.2 出現(xiàn)不良反應后分析、處理4.6 建立血管通路維護、評估標準4.6.1 血管通路感染發(fā)生率重要性評分4.88±0.21 4.61±0.37 4.81±0.13 4.76±0.44 4.45±0.31 4.41±0.40 4.61±0.29 4.73±0.32 4.63±0.30 4.63±0.20 4.60±0.58 4.71±0.10 4.59±0.41 4.63±0.36 4.69±0.12 4.64±0.49 4.80±0.30 4.69±0.53 4.52±0.41 4.46±0.21 4.50±0.32 4.48±0.59 4.08±0.40 4.71±0.21 4.65±0.30 4.21±0.18 4.01±0.29 4.75±0.28 4.12±0.18變異系數(shù)0.17 0.14 0.10 0.11 0.16 0.09 0.12 0.10 0.09 0.11 0.13 0.08 0.12 0.14 0.13 0.11 0.10 0.17 0.16 0.12 0.09 0.13 0.10 0.10 0.16 0.14 0.13 0.11 0.15

4.2 構(gòu)建“嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系”的重要性及其應用意義

枸櫞酸是目前一種較為理想的抗凝方法，但枸櫞酸抗凝在危重患者治療中可能存在代謝不完全而蓄積，也是限制RCA 廣泛應用的主要原因。其主要代謝并發(fā)癥為枸櫞酸鈉蓄積中毒、代謝性酸中毒、代謝性堿中毒及電解質(zhì)紊亂 （低鈣或高鈣血癥、高鈉血癥），與患者可能存在的微循環(huán)障礙、代謝障礙、規(guī)范的治療參數(shù)設定（如血流、枸櫞酸、超濾、鈣劑的速率）以及護理操作及監(jiān)測的規(guī)范性密切相關，可能限制其廣泛應用［14-17］。目前，國內(nèi)外有關嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療護理相關文獻報道甚少，僅屬個案報道或經(jīng)驗性文章，從護理或者治療的重要性出發(fā)，建立規(guī)范有效的嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療護理體系，進而規(guī)范和推廣嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療。

4.2.1 護理評估 護理評估是基于燒傷患者凝血功能紊亂的特點，是體系構(gòu)建中的重要指標，通過建立目標式評估項目、評估時機及評估重點［18-19］，為嚴重燒傷患者行枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療提供安全的技術保障，從而降低不良事件發(fā)生。

4.2.2 操作技術 在體系構(gòu)建中，護理技術操作指標是核心，主要包括物品準備、相應操作規(guī)范建立、病情觀察、并發(fā)癥預防及處置流程建立，其中操作規(guī)范建立評分最高，包括建立血液凈化治療設備連接技術規(guī)范、管路預沖新方案、優(yōu)化枸櫞酸利用率新策略、離子鈣濃度監(jiān)測規(guī)范、液體平衡管理規(guī)范、血管通路維護規(guī)范等［26］，為護理工作的具體實施提供有效的路徑。

4.2.3 并發(fā)癥預防護理 在臨床護理過程中隨時會面臨并發(fā)癥的發(fā)生，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥風險：枸櫞酸中毒、低血壓、出血傾向、體溫過低、低鈣血癥、導管相關性感染等，通過建立枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療并發(fā)癥預防護理指標，為降低并發(fā)癥發(fā)生率做好有效保障［21-22］。

4.2.4 集成化管理 嚴重燒傷患者行枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療過程中質(zhì)量管理是保證所有措施執(zhí)行的有效性。目前尚無集束化的嚴重燒傷患者行枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療集成化質(zhì)量控制管理［23］。因此，在指標體系構(gòu)建過程中制訂枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療質(zhì)量控制及感染控制指標，按照指標要求建立全程質(zhì)量控制規(guī)范，適時、動態(tài)結(jié)合治療情況修正治療方案，對質(zhì)量的持續(xù)提升有重要作用。

4.3 本研究的局限性和后續(xù)研究建議

本研究構(gòu)建了集束化枸櫞酸體外抗凝護理體系，具有較高的科學性和可靠性，但目前針對技術操作中鈣離子濃度動態(tài)監(jiān)測及補充輸注、并發(fā)癥的早期觀察與識別等問題的分析研究尚淺，同時基于由于Delphi 法存在難以避免的主觀因素，專家多依據(jù)自己的知識和經(jīng)驗對各指標作出判斷及評價，可能會缺乏嚴格的考證。因此，下一步該體系將應用于臨床進行信效度檢驗分析，使體系達到更完善的效果。

5 結(jié)論

枸櫞酸體外抗凝是嚴重燒傷患者血液凈化治療抗凝模式的重要選擇之一，對嚴重燒傷血液凈化治療有重要作用。本研究在循證護理學的基礎上，采用Delphi 法構(gòu)建了嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的集束化護理指標體系，內(nèi)容包括護理評估、操作規(guī)范、并發(fā)癥預警處置護理措施，質(zhì)量控制管理，專家的熟悉程度、權(quán)威程度、協(xié)調(diào)程度及集中程度均較高，對臨床上開展嚴重燒傷患者枸櫞酸體外抗凝血液凈化治療的護理具有較好的指導意義，值得推廣應用。