劉晉，李煜環(huán)，景紅杰，朱穩(wěn)，張樹峰

（武警北京總隊(duì)醫(yī)院1 麻醉科；2 軍事醫(yī)學(xué)與特種學(xué)科，北京，100027）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，采用外科手術(shù)的方法去除癲癇病灶、阻斷癲癇傳導(dǎo)通路或降低皮層興奮性，達(dá)到減少或消除癲癇發(fā)作的治療方法已是一項(xiàng)日漸成熟的臨床手段［1］。臨床上有較多致癲癇灶位于功能區(qū)附近，甚至有些病灶位于功能區(qū)，手術(shù)目的是最大程度地切除病灶和最小程度降低對(duì)神經(jīng)功能損害［2］。與常規(guī)神經(jīng)外科開顱術(shù)相比，此類手術(shù)的特點(diǎn)是增加了術(shù)中喚醒和皮層電刺激技術(shù)的實(shí)施，皮層電刺激定位腦功能區(qū)的準(zhǔn)確配合和保障患者術(shù)中安全是此類手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵，目前關(guān)于此方面的總結(jié)性文章較少。本院2019年12月采用在開顱手術(shù)過程中喚醒患者，結(jié)合B超下多模態(tài)機(jī)構(gòu)影像技術(shù)定位定性診斷和電生理皮層腦電圖術(shù)中監(jiān)測(cè)的方法，完成1例腦運(yùn)動(dòng)功能區(qū)癲癇病灶切除術(shù)?，F(xiàn)將該手術(shù)過程中護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，51 歲，主因“發(fā)作性意識(shí)喪失、四肢抽搐伴大小便失禁，8～10min 后抽搐緩解，間隔20min 再次出現(xiàn)上述癥狀（發(fā)病形式、時(shí)長(zhǎng)基本同前）”于2019年11月22日門診收治入院。頭顱CT示：右側(cè)顳頂見一類圓形等密度占位病變，形狀不規(guī)則，內(nèi)見高密度鈣化影，邊界欠清楚，周圍無水腫。頭顱MRI 示：右側(cè)頂葉皮層見邊緣模糊，斑片狀異常信號(hào)影，增強(qiáng)后呈不規(guī)則薄壁環(huán)形強(qiáng)化，周圍可見窄帶狀低信號(hào)環(huán)繞，大約1.4cm×0.6cm×1.4 cm。入院時(shí)，患者神志清楚，言語(yǔ)流利，對(duì)答準(zhǔn)確，定向力、理解力、判斷力、計(jì)算力檢查均可。雙側(cè)眼球活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，約2mm，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)面部淺感覺正常。軀干、四肢痛溫覺及輕觸覺正常。位置覺準(zhǔn)確。四肢無明顯肌束震顫，雙側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。四肢肌張力正常。體溫36.5℃，脈搏56 次/min，呼吸18 次/min，血壓131/85mm/Hg。結(jié)合患者既往病史、查體及輔助檢查結(jié)果，有手術(shù)適應(yīng)癥，未見明顯手術(shù)禁忌證，于2019年12月4日在全身麻醉結(jié)合皮層電刺激定位腦功能區(qū)下，行右側(cè)頂葉致癲癇病灶切除術(shù)，術(shù)中過程順利。術(shù)后復(fù)查CT 無顱內(nèi)出血，日?；顒?dòng)正常，未見癲癇發(fā)作，效果良好，12月20日出院。

2 手術(shù)方法

先行環(huán)甲膜氣道穿刺表面麻醉和頭皮五點(diǎn)神經(jīng)阻滯，再行氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭偏向左。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，按照術(shù)前CT 定位頭皮切口，按層次切開頭皮各層，皮瓣向耳側(cè)翻起，懸吊皮瓣以及顳肌，暴露顱骨，鉆孔后用銑刀形成骨窗10cm×10cm，懸吊硬腦膜。“十”字剪開硬腦膜，見腦組織張力不高，按解剖結(jié)構(gòu)分辨出中央溝，在術(shù)區(qū)中央后回下部靠近側(cè)裂尾端可見蒼白色增粗腦回，考慮致癲癇灶所在位置，減淺麻醉深度，先行術(shù)中B 超定位，病變位于術(shù)區(qū)中央粗大腦回下，距皮層約0.4cm，大小約1.8cm×1.1cm，標(biāo)記好病灶位置。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能區(qū)皮層電刺激，置16點(diǎn)條狀皮層電極，分別監(jiān)測(cè)病灶周圍（顳部、枕部、頂部、額部），行術(shù)中喚醒患者，調(diào)節(jié)電流，每增加1mA，觀察患者肌肉反應(yīng)和肌電圖信號(hào)，直到引出患者左側(cè)手指或足趾、腕關(guān)節(jié)或前臂收縮，標(biāo)記此位置，監(jiān)測(cè)結(jié)果棘波主要來源于枕部遠(yuǎn)隔處，病灶中心周圍約4cm 范圍未見棘波。切除病灶：小心從病變中心皮層切開，雙極電凝止血，于皮層下約0.4cm 探及病灶，質(zhì)地軟，暗紅色魚肉樣，中心可見黑色瘤體壞死組織，切除病灶前期囑患者間斷活動(dòng)左側(cè)手指、腳趾，觀察運(yùn)動(dòng)功能無受損后，恢復(fù)麻醉，完整切除病灶。病灶周圍枕部的部分區(qū)域行皮層電灼，嚴(yán)密止血。再次減淺麻醉深度，置皮層電極，分別監(jiān)測(cè)病灶周圍（顳部、枕部、頂部、額部），監(jiān)測(cè)結(jié)果棘波消失，多為慢波，監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)致癲癇病灶切除徹底。常規(guī)關(guān)顱，患者清醒拔管后，安返監(jiān)護(hù)病房。

3 結(jié)果

本例患者手術(shù)時(shí)間5h，出血量150mL，在B 超引導(dǎo)、術(shù)中喚醒及皮層電刺激下，準(zhǔn)確定位運(yùn)動(dòng)功能區(qū)（中央前回）以及致癲癇病灶范圍，完整切除致癲癇病灶，患者運(yùn)動(dòng)功能無損傷，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)中無癲癇發(fā)作。

4 護(hù)理配合

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 術(shù)前訪視 由于患者的手術(shù)與常規(guī)神經(jīng)外科開顱手術(shù)不同，需經(jīng)歷麻醉-喚醒-再麻醉這一過程，在術(shù)中喚醒階段需要患者具有較好心理狀態(tài)才能有效配合此過程的完成，詳細(xì)地為患者解釋術(shù)中配合的內(nèi)容，對(duì)患者順利完成麻醉-喚醒-再麻醉的過程十分重要。術(shù)前訪視在術(shù)前1d 進(jìn)行，除了向患者詳細(xì)地解釋手術(shù)方法和手術(shù)安全性外，特別強(qiáng)調(diào)皮層電刺激目的和程序及患者在此過程中配合的必要性和重要性，并采用模擬方法教會(huì)患者如何配合，如術(shù)中喚醒時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的測(cè)試項(xiàng)目，模擬術(shù)中接受皮層刺激后出現(xiàn)的肢體陣攣性收縮，嘗試通過握手來示意身體不適的情形，確保術(shù)中喚醒功能區(qū)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。通過模擬可讓患者盡可能了解手術(shù)的步驟和所需要的配合，從而降低患者因術(shù)中喚醒后出現(xiàn)緊張失控的情緒或出現(xiàn)意外的風(fēng)險(xiǎn)，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。本例患者已了解手術(shù)的步驟和所需要的配合要點(diǎn)，并答應(yīng)會(huì)很好配合手術(shù)。同時(shí)通過與患者及其家屬的交流，對(duì)患者行為習(xí)慣和語(yǔ)言習(xí)慣進(jìn)行了解，以便于和患者術(shù)中喚醒后的行為表現(xiàn)相比較，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。經(jīng)了解患者神志清楚、言語(yǔ)流利、對(duì)答準(zhǔn)確、定向力、理解力、判斷力較好。

4.1.2 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)開顱手術(shù)物品外，需準(zhǔn)備相應(yīng)的應(yīng)用于術(shù)中喚醒和皮層電刺激技術(shù)的物品，如皮層電極、腦電圖監(jiān)測(cè)儀；預(yù)防患者在刺激中癲癇發(fā)作及因生理或心理問題出現(xiàn)緊張失控情緒或意外風(fēng)險(xiǎn)所需急救藥品，如吸引器、牙墊、約束帶及苯巴比妥鈉、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥物。建立有效靜脈通路，選擇血流充沛、彈性好、容易固定的血管穿刺，防止術(shù)中靜脈通路不暢和術(shù)中喚醒時(shí)患者由于不適煩繁躁動(dòng)而導(dǎo)致靜脈留置針脫出。

4.2 術(shù)中護(hù)理配合

4.2.1 麻醉配合 麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中刺激的功能區(qū)類別選擇麻醉方式，護(hù)士協(xié)助完成。本例患者主要測(cè)試運(yùn)動(dòng)功能皮層區(qū)，配合麻醉師進(jìn)行環(huán)甲膜氣道穿刺表面麻醉，手術(shù)區(qū)域進(jìn)行頭皮神經(jīng)的五點(diǎn)神經(jīng)阻滯，全麻氣管插管，動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，術(shù)中麻醉藥品靶控輸注，硬腦膜敷局麻藥，以及開顱后術(shù)中喚醒等操作。

4.2.2 體位擺放 患者體位擺放需考慮以下因素，①有利于手術(shù)操作及術(shù)中進(jìn)行電刺激；②利于患者在皮層電刺激下肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的表現(xiàn)；③保障患者的安全。該例患者麻醉后，置于仰臥位，頭偏向左，手心朝身體兩側(cè)，肘部自然彎曲置于身旁，并使用中單約束，骨突隆起處墊防壓瘡敷料，雙腿約束帶固定。體位擺放時(shí)，注意固定的體位要便于術(shù)中喚醒患者肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的表現(xiàn)。使用腦科頭架固定，防止術(shù)中喚醒狀態(tài)下患者頭部晃動(dòng)影響手術(shù)操作?；颊叨亢脱鄄坑脽o菌貼保護(hù)，防止消毒液流入。

4.2.3 術(shù)中麻醉喚醒及電刺激定位的配合 經(jīng)了解術(shù)前患者神志清楚、言語(yǔ)流利、對(duì)答準(zhǔn)確、定向力、理解力、判斷力較好，向手術(shù)醫(yī)生反饋患者的表現(xiàn)，以便于醫(yī)生在術(shù)中喚醒后患者的行為表現(xiàn)相比較，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，采取及時(shí)有效的措施。麻醉喚醒時(shí)患者是處于清醒及肢體可自行支配的狀態(tài)，此時(shí)需保持患者頭部穩(wěn)定，并握住患者手，一方面預(yù)防患者肢體滑落；另一方面使患者有安全感。皮層電刺激定位的原理是通過局部皮層電刺激誘發(fā)出該區(qū)域的腦功能［3］。本例患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能區(qū)皮層電刺激，置入條狀皮層電極，行術(shù)中喚醒患者，此時(shí)要求患者按照醫(yī)生指引，活動(dòng)手指或足趾、腕關(guān)節(jié)或前臂。在此過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，更重要的是要安撫患者情緒，肯定和鼓勵(lì)患者的表現(xiàn)，提高其配合信心，使患者成功完成刺激定位全過程。觀察患者有無按照醫(yī)生指引進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)速度、力度等情況。如患者出現(xiàn)不能運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)遲緩、運(yùn)動(dòng)無力等情況及時(shí)反饋給醫(yī)生。該例患者均順利完成術(shù)中麻醉喚醒及電刺激定位，無不良反應(yīng)。

4.2.4 致癲癇灶切除的配合 根據(jù)術(shù)前定位的致癲癇灶和術(shù)中確定的腦功能區(qū)，在充分保護(hù)功能區(qū)的同時(shí)，最大限度地切除癲癇病灶。此時(shí)患者將從清醒狀態(tài)再次進(jìn)入全身麻醉狀態(tài)，以完成癲癇病灶切除術(shù)。此時(shí)要快速協(xié)助麻醉醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施麻醉，以縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中嚴(yán)密觀察出血量及生命體征變化特別是血壓變化，如發(fā)現(xiàn)出血多、血壓下降要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采取有效的措施。本例患者致癲癇灶切除術(shù)中，出血量150mL，血壓110/65mm/Hg，成功實(shí)施癲癇病灶切除術(shù)，術(shù)中無癲癇發(fā)作。

5 討論

癲癇是神經(jīng)科較為常見的一種慢性疾病，目前，全球有大約7000 多萬的癲癇患者，且每年有240 萬的新發(fā)病例［4］。我國(guó)約有900 萬癲癇患者，且每年發(fā)病率為4.44%［5］。隨著時(shí)間的推移，其患病人數(shù)還在不斷增多，其中2/3 的患者經(jīng)正規(guī)抗癲癇藥物治療后發(fā)作可得到完全控制或明顯減少，但仍有1/3 的患者頻繁發(fā)作［6］，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在各種非藥物治療方法中，手術(shù)方法已經(jīng)是目前治療難治性癲癇較為成熟的治療手段之一。在致癲癇灶切除術(shù)中，需最大程度地減少甚至避免手術(shù)過程中患者神經(jīng)功能損傷，這時(shí)需要在術(shù)中將患者喚醒并利用腦皮層電刺激精確定位患者腦功能區(qū)［2］。開顱后術(shù)中皮層電刺激監(jiān)測(cè)功能區(qū)是功能區(qū)定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”［7］。皮層電刺激定位腦功能區(qū)的準(zhǔn)確配合和保障患者術(shù)中安全是此類手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵。成功的全麻喚醒和術(shù)中皮層電刺激下腦功能區(qū)的癲癇灶切除術(shù)，需要醫(yī)生、護(hù)士及其患者的多方配合。

6 小結(jié)

通過對(duì)1例全麻喚醒下和術(shù)中電刺激腦功能區(qū)癲癇灶切除術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，體會(huì)到通過術(shù)前訪視了解患者心理狀態(tài)并做好心理疏導(dǎo)及通過模擬讓患者了解手術(shù)的步驟和術(shù)中喚醒所需要的配合事項(xiàng)，可降低患者術(shù)中出現(xiàn)緊張情緒；術(shù)中做好患者功能腦區(qū)表現(xiàn)的信息反饋及麻醉喚醒和腦皮層電刺激中的配合，對(duì)醫(yī)生準(zhǔn)確判斷功能區(qū)的位置及保證手術(shù)順利進(jìn)行具有重要的意義。