黃菲，陳雙琴，唐雙

（1 湖北省十堰市湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北十堰，429000；2 寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江寧波，315100；3 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院護(hù)理部，湖北十堰，429000）

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤之一，乳腺癌的發(fā)病率在全球呈上升趨勢(shì)［1］。我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年遞增［2-3］，發(fā)病群體也逐漸年輕化，并且乳腺癌發(fā)病初期無(wú)典型癥狀，患者初診時(shí)即為轉(zhuǎn)移性［4］。診斷初期通常指疾病確診后半年內(nèi)［5-6］，癌癥的確診和漫長(zhǎng)的治療過程以及癌細(xì)胞復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性，都會(huì)增加診斷初期乳腺癌患者的心理沖擊和對(duì)死亡的恐懼。研究［7-8］表明，晚期和姑息治療時(shí)期患者的死亡態(tài)度對(duì)其生活質(zhì)量有直接的影響，但對(duì)癌癥患者診斷初期兩者之間的關(guān)系還需進(jìn)一步證實(shí)，因此本研究對(duì)乳腺癌患者的死亡態(tài)度和生活質(zhì)量在其確診后半年時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行追蹤，旨在探討確診后乳腺癌患者的死亡態(tài)度和生活質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化，分析兩者之間的相關(guān)性，為制訂提高其生活質(zhì)量及降低其死亡態(tài)度水平措施提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，抽取2018年3月-2019年3月在本院乳腺外科住院確診治療的58例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷為乳腺癌1 個(gè)月內(nèi)；年齡≥18 歲；經(jīng)研究者講解后能正確理解問卷?xiàng)l目者。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者；合并其他嚴(yán)重疾病者；病情隱瞞者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，研究前患者簽署知情同意，并有權(quán)力隨時(shí)中止調(diào)查。根據(jù)樣本量粗略估計(jì)法［9］，結(jié)合研究者能力，樣本量設(shè)為42例，因考慮到癌癥患者的病死率和隨訪期間樣本量流失，最終決定研究對(duì)象樣本量為46例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象年齡、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、確診日期、手術(shù)方式、放化療情況等。

1.2.2 死亡態(tài)度量表 本研究采用由朱海玲［10］漢化后的死亡態(tài)度描繪修訂版ADP-R（death attitude profile-revised）對(duì)調(diào)查對(duì)象的死亡態(tài)度進(jìn)行調(diào)查。量表共計(jì)32 個(gè)條目，包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受5 個(gè)維度。采用Likert 5 點(diǎn)量表計(jì)分法：“非常不同意”計(jì)1 分，“不同意”計(jì)2 分，“不確定”計(jì)3 分，“同意”計(jì)4 分，“非常同意”計(jì)5 分。在每個(gè)維度中平均數(shù)越高，代表越有此傾向的死亡態(tài)度。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。本研究選取30例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果表明，此問卷的信度良好，確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月問卷的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.83、0.86、0.86。

1.2.3 乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表 本研究采用由萬(wàn)崇華［11］漢化后的乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（measurement scale of quality of life for Patients with breast cancer，F(xiàn)ACT-B）對(duì)調(diào)查對(duì)象的生命質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查。量表共36 個(gè)條目，包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 個(gè)維度。采用Likert 5 點(diǎn)量表計(jì)分法：“一點(diǎn)也不”計(jì)1分，“有一點(diǎn)”計(jì)2 分，“有些”計(jì)3 分，“相當(dāng)”計(jì)4分，“非常”計(jì)5 分。其中生理狀況維度7 個(gè)條目（GP1-GP7）、情感狀況維度中條目1（GE1）和條目3～條目6（GE3-GE6）、附加關(guān)注維度中條目1～條目3（B1-B3）和條目5～條目8（B5-B8）為反向計(jì)分，其余均為正向計(jì)分?？偡?～144 分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。量表5個(gè)維度的Cronbach’s α 系數(shù)均在0.80 左右。本研究選取30例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，結(jié)果表明，此量表的信度良好，確診后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月問卷的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.83、0.82、0.84。

1.3 調(diào)查方法

對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行確診后1 個(gè)月（T1）、3 個(gè)月（T2）、6 個(gè)月（T3）共3 個(gè)階段的調(diào)查。獲取資料方式包括入院現(xiàn)場(chǎng)采集、微信、QQ、電話、家庭隨訪等?，F(xiàn)場(chǎng)采集、微信、QQ 和家庭隨訪，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解釋問卷填寫方法并回答患者疑惑，所有問卷填寫完畢后收回并檢查完成情況，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤，以保證問卷的質(zhì)量。電話隨訪時(shí)，研究者不加任何暗示逐條讀出問卷內(nèi)容并記錄，患者獨(dú)立作答。為保證信息的正確性、完整性，問卷收集后即對(duì)問卷進(jìn)行初篩，對(duì)有疑問的部分進(jìn)行確認(rèn)。在研究期間失訪11例，失訪原因包括患者離世（2例），轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治療（2例），中途不愿配合（3例），因情緒不穩(wěn)定參加心理輔導(dǎo)（1例），搬家失去聯(lián)系方式（3例）。確診后1 個(gè)月（T1）發(fā)放58 份問卷，回收有效問卷58 份，有效回收率100.00%。確診后3 個(gè)月（T2）有2例失訪，發(fā)放56 份問卷，回收有效問卷56 份，有效回收率100.00%。確診后6 個(gè)月（T3）有9例失訪，發(fā)放47份問卷，回收有效問卷47 份，有效回收率100.00%。實(shí)際47例患者完成隨訪調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例、百分比表示；不同時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)的均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；采用Person 相關(guān)分析探討乳腺癌患者死亡態(tài)度與生活質(zhì)量的相關(guān)性。兩兩比較采用q 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

確診后1 個(gè)月有58例患者完成調(diào)查，確診后3 個(gè)月有56例患者調(diào)查，確診后6 個(gè)月有47例患者完成調(diào)查。47例乳腺癌患者均為女性，均為原發(fā)性乳腺癌及術(shù)后均采用化療方式，年齡25～69（48.46±10.21）歲；已婚38例，未婚9例；文化程度為小學(xué)10例，初中及高中29例，大專及以上8例；費(fèi)用支付方式中自費(fèi)2例，醫(yī)保/商業(yè)報(bào)銷45例；行改良根治術(shù)37例，保乳根治術(shù)10例。

2.2 確診后乳腺癌患者死亡態(tài)度變化趨勢(shì)

確診后乳腺癌患者不同時(shí)間段死亡態(tài)度得分比較見表1。從表1可見，患者死亡恐懼、自然接受維度均分不同時(shí)間階段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果顯示，死亡恐懼維度在確診后第1 個(gè)月得分最高，其分別與確診后第3 個(gè)月、第6 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自然接受維度在確診后第6 個(gè)月得分最高，其分別與確診后第1 個(gè)月、第3 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咚劳鎏颖軕B(tài)度在確診后第1～6 個(gè)月均分持續(xù)超過3 分，不同時(shí)間階段的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。乳腺癌患者死亡態(tài)度得分變化趨勢(shì)見圖1。從圖1可見，隨著確診時(shí)間的增加患者疾病自然接受程度得分在逐漸升高。

表1 確診后乳腺癌患者死亡態(tài)度得分不同時(shí)間段的比較 （分，±s）

表1 確診后乳腺癌患者死亡態(tài)度得分不同時(shí)間段的比較 （分，±s）

注：T1 為確診后1 個(gè)月、T2 為確診后3 個(gè)月、T3 為確診后6 個(gè)月。

項(xiàng)目死亡恐懼死亡逃避自然接受趨近接受逃離接受T1（n=58）3.16±0.66 3.26±0.62 2.73±0.71 2.62±0.82 2.81±0.78 T2（n=56）2.80±0.69 3.20±0.73 2.76±0.62 2.77±0.74 2.73±0.74 T3（n=47）2.96±0.76 3.02±0.75 3.08±0.74 2.73±0.78 2.65±0.69 F 3.784 1.618 3.963 0.556 0.608 P 0.020 0.203 0.020 0.573 0.548

圖1 確診后乳腺癌患者死亡態(tài)度得分變化趨勢(shì)

2.3 確診后乳腺癌患者生活質(zhì)量水平變化趨勢(shì)

確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月乳腺癌患者生活質(zhì)量總分（84.32±10.34）分、（83.58±10.27）分、（89.91±10.30）分。確診后乳腺癌患者不同時(shí)間段生活質(zhì)量得分比較見表2。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，患者生活質(zhì)量總分及生理狀況、情感狀況維度得分在不同階段的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，結(jié)果顯示，情感狀況在確診后6 個(gè)月得分最高，其分別與確診后1個(gè)月、3 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。生理狀況在確診后6 個(gè)月得分最高，其與確診后3個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與確診后1 個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。生活質(zhì)量總分在確診后6 個(gè)月得分最高，其分別與確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。確診后乳腺癌患者生活質(zhì)量得分變化趨勢(shì)見圖2。從圖2可見，隨著確診時(shí)間的增加患者生活質(zhì)量水平在逐漸升高。

表2 確診后乳腺癌患者生活質(zhì)量得分不同時(shí)間段的比較 （分，±S）

表2 確診后乳腺癌患者生活質(zhì)量得分不同時(shí)間段的比較 （分，±S）

注：T1 為確診后1 個(gè)月、T2 為確診后3 個(gè)月、T3 為確診后6 個(gè)月。

項(xiàng)目生理狀況社會(huì)/家庭狀況情感狀況功能狀況附加關(guān)注總分T1（n=58）21.21±5.69 17.21±4.35 9.21±3.21 13.55±5.14 23.14±8.86 84.32±10.34 T2（n=56）19.42±5.17 18.56±5.01 8.76±3.14 14.38±5.65 22.46±8.74 83.58±10.27 T3（n=47）22.74±6.01 18.25±4.74 10.57±3.56 14.96±5.74 23.39±8.53 89.91±10.30 F 4.524 1.280 4.103 0.884 0.157 5.628 P 0.012 0.276 0.010 0.423 0.854＜0.001

圖2 確診后乳腺癌患者生活質(zhì)量得分變化趨勢(shì)注：T1 為確診后1 個(gè)月、T2 為確診后3 個(gè)月、T3 為確診后6 個(gè)月。

2.4 確診后乳腺癌患者死亡態(tài)度與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

確診后不同時(shí)間段乳腺癌患者死亡態(tài)度與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析見表3。從表3可見，乳腺癌患者自然接受態(tài)度與確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月患者生活質(zhì)量均呈正相關(guān)（P＜0.05）；死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受態(tài)度與確診后1個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月患者生活質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。

3 討論

3.1 確診后乳腺癌患者最恐懼死亡，隨時(shí)間推移為自然接受狀態(tài)

死亡態(tài)度是指人們對(duì)死亡的思考和看法，對(duì)死亡做出反應(yīng)時(shí)所持的評(píng)價(jià)性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向［12］。乳腺癌診斷和治療方法的不斷完善，乳腺癌的治療效果和存活率雖然得到了很大的提高和改善，但在確診后1 個(gè)月，癌癥的確診給患者帶來(lái)了很大的心理波動(dòng)，容易讓患者聯(lián)想到死亡，加上化療周期長(zhǎng)和惡心、脫發(fā)、免疫力低下等副作用的出現(xiàn)，容易讓患者認(rèn)為死于癌癥是一種較為折磨的、拖沓的痛苦。癌癥是一種身心消耗性疾病，目前屬于不治之癥，患者承受巨大恐懼，這種恐懼貫穿診斷初期、治療、康復(fù)、復(fù)發(fā)、死亡整個(gè)階段［13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者死亡恐懼、死亡逃避、自然接受維度均分在確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中死亡恐懼維度在確診后1 個(gè)月得分最高（P＜0.05）；患者死亡逃避態(tài)度在確診后第1～6 個(gè)月均分持續(xù)超過3 分，不同時(shí)間階段的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明在確診后1～6 個(gè)月乳腺癌患者對(duì)死亡的態(tài)度以逃避為主。自然接受維度在確診后6 個(gè)月得分最高（P＜0.05）。表明乳腺癌患者經(jīng)過6 個(gè)月的時(shí)間逐漸能接受癌癥對(duì)自身造成的影響，能積極并合理的看待疾病和死亡?！八劳鎏颖堋笔撬劳鰬B(tài)度中的一種負(fù)性態(tài)度，是指盡可能地回避思考和想象與死亡相關(guān)的象征物，如盡量不去和周圍人討論死亡或碰到與死亡有關(guān)的話題避而不談等?！白匀唤邮堋笔且环N正性的死亡態(tài)度，是指患者將死亡看作是生命過程中不可缺少的一個(gè)自然階段，有生命即有死亡，持有此類態(tài)度乳腺癌患者不恐懼死亡，但也不歡迎死亡。從表1和圖1可見，乳腺癌患者死亡態(tài)度中的正向態(tài)度除了自然接受維度得分外，趨近接受和逃離接受在確診后1～6 個(gè)月得分持續(xù)低于均分3 分，且3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明在確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月乳腺癌患者對(duì)死亡多持負(fù)性態(tài)度。在克服對(duì)癌癥的恐懼過程中，僅僅依靠患者自己的力量是無(wú)法進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，因此在該階段需要護(hù)理人員的協(xié)助來(lái)緩解患者對(duì)死亡的恐懼和逃避，如可以列舉成功案例來(lái)幫助患者克服對(duì)癌癥的恐懼，降低負(fù)性情緒和負(fù)性態(tài)度。

表3 乳腺癌患者死亡態(tài)度與確診后不同時(shí)間段患者生活質(zhì)量的相關(guān)性 （r）

3.2 確診后的乳腺癌患者經(jīng)過治療，其生活質(zhì)量水平逐漸提高

本結(jié)果顯示，患者生活質(zhì)量總分及生理狀況、情感狀況維度得分在確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），并且生活質(zhì)量總分和情感狀況在確診后6 個(gè)月得分最高（P＜0.05）；生理狀況在確診后1 個(gè)月和6 個(gè)月得分較高與確診后3 個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，乳腺癌患者在確診后其生活質(zhì)量是朝著良好的方向發(fā)展的；患者生理狀況在確診后6 個(gè)月得到了改善。在確診后3 個(gè)月內(nèi)的大部分患者剛經(jīng)歷手術(shù)和化療，處于恢復(fù)初期，身體功能可能有所受限，尤其是化療帶來(lái)的副作用讓很多患者感受到身體不適，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量低下［14-15］。隨之在經(jīng)過6 個(gè)月的治療和康復(fù)訓(xùn)練，患者也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和心理承受能力來(lái)應(yīng)對(duì)化療產(chǎn)生的副作用，促使其生活質(zhì)量有所提升。本結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者在社會(huì)/家庭狀況、功能狀況在確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能為大多數(shù)原本有工作的乳腺癌患者在疾病確診后選擇了辭職，并且認(rèn)為疾病的診斷對(duì)其工作和家庭有一定影響，甚至有乳腺癌患者手術(shù)后因脫發(fā)、女性特征缺失等形象問題而引起自卑心理［15］，不愿意面對(duì)親戚朋友和參加社會(huì)活動(dòng)。女性天性情感比較豐富和脆弱，在面對(duì)癌癥的確診、乳房的缺失、長(zhǎng)期的化療、復(fù)發(fā)的可能、住院費(fèi)用等都給患者帶來(lái)一定的情感壓力，一方面乳腺癌患者會(huì)有一種愧疚心理［16］，認(rèn)為自己拖累了家庭，愧對(duì)家人；另一方面，化療副反應(yīng)如惡心嘔吐、脫發(fā)等會(huì)讓患者心理受到巨大傷害，容易產(chǎn)生不同程度的負(fù)性情緒反應(yīng)［17］，這些因素會(huì)促使乳腺癌患者情緒波動(dòng)，甚至情緒失常。因此，在乳腺癌患者確診后初期要重點(diǎn)評(píng)估以上方面的狀況，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，以改善其生活質(zhì)量。

3.3 確診后乳腺癌患者死亡態(tài)度越趨近于正向接受其生活質(zhì)量越高

本結(jié)果顯示，確診后1～6 個(gè)月乳腺癌患者死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受和逃離接受維度與生活質(zhì)量均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；自然接受維度與生活質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)果表明，乳腺癌患者如果能正確科學(xué)看待死亡，其生活質(zhì)量水平會(huì)相應(yīng)提高，相反如果患者對(duì)死亡有強(qiáng)烈的恐懼和逃避心理，將導(dǎo)致生活質(zhì)量偏低。提示在乳腺癌患者確診后需盡量了解乳腺癌患者的死亡觀，幫助患者樹立正確的人生觀，使其理解死亡是生命的自然過程，每個(gè)人必然會(huì)經(jīng)歷的過程，以解除患者對(duì)死亡的恐懼、憂慮等負(fù)性情緒，從死亡的陰影下解脫，勇敢地面對(duì)疾病和生活，從而促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。研究結(jié)果表明［18-20］，科學(xué)的死亡教育可以幫助晚期癌癥患者樹立正確的人生觀，提高對(duì)疾病和死亡的正確認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其生命的尊嚴(yán)和對(duì)死亡的承受能力，促進(jìn)患者的心理健康，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。因此，在了解確診后乳腺癌患者的死亡態(tài)度和生活質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化的基礎(chǔ)上，需重視評(píng)估患者的死亡態(tài)度，并給予合適的引導(dǎo)，促使患者能積極面對(duì)疾病和死亡，以提升其生活質(zhì)量水平。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，確診后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月乳腺癌患者的死亡態(tài)度以逃避為主，隨時(shí)間推移為自然接受狀態(tài)，經(jīng)過治療后其生活質(zhì)量水平逐漸提高；死亡態(tài)度越趨近于正向接受其生活質(zhì)量越高。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者生活質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化，全面細(xì)致地評(píng)估其確診后不同階段的死亡態(tài)度，適時(shí)給予相應(yīng)干預(yù)。由于時(shí)間和人力限制，本研究?jī)H完成確診后乳腺癌患者為期6 個(gè)月的調(diào)查，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，對(duì)患者后期生活質(zhì)量及死亡態(tài)度水平進(jìn)行更深入的調(diào)查。