趙體玉，張?jiān)娾?，趙快樂(lè)，余云紅，常寶，李曉丹

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430000）

術(shù)中壓傷，即“手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的皮膚損傷”，為急性壓傷，常發(fā)生于術(shù)后幾小時(shí)到6d 內(nèi)，其中1～3d 最為多見(jiàn)［1］。一旦發(fā)生常可導(dǎo)致患者疼痛、功能缺失、感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)大幅增加患者的診療費(fèi)用及護(hù)理人員的工作量。英國(guó)國(guó)家與健康研究所（National Institute for Health andCare Excellence，NICE）指出［2］，合理安置體位和減輕受壓部位表面壓力是有效預(yù)防術(shù)中壓傷的臨床干預(yù)措施。目前，國(guó)內(nèi)外預(yù)防壓傷的研究多集中在術(shù)中壓傷的危險(xiǎn)因素評(píng)估與分析［3-5］，體位用具及防壓敷料改良等方面［6］，尚缺乏通過(guò)受壓部位壓力實(shí)時(shí)反饋的客觀數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士合理安置體位的相關(guān)研究?？梢暬瘔毫?shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)采用電容傳感技術(shù)，可測(cè)量人體在不同支持面上所受的表面壓力，該系統(tǒng)目前應(yīng)用于多種領(lǐng)域，輔助醫(yī)療檢查和治療，如通過(guò)測(cè)量患者上下牙齒咬合力的大小和分布特性診斷患者的牙齒咬臺(tái)狀況等［7］。本研究擬通過(guò)應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士根據(jù)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)反饋的壓力分布情況對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行體位調(diào)整，使其表面壓力再分布，降低受壓部位表面壓力峰值，有效預(yù)防術(shù)中壓傷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年8月至2018年5月在本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院外科手術(shù)室進(jìn)行擇期或限期手術(shù)的患者為研究對(duì)象。采用不同病例前-后歷史對(duì)照研究法，將2017年8月—12月收治收治的55例患者納入對(duì)照組，將2018年1月—5月收治的56例患者納入試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲；全身麻醉；手術(shù)體位為仰臥位；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2h（從麻醉開(kāi)始至手術(shù)結(jié)束）；能夠進(jìn)行正常的語(yǔ)言溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)功能障礙；合并急慢性皮膚疾??；手術(shù)前皮膚或黏膜有壓傷；腔鏡手術(shù)及機(jī)器人手術(shù)；病情突然加重行急診手術(shù)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：TJ-C20160102）?；颊咧橥馇易栽竻⒓颖狙芯?。

1.2 方法

兩組患者手術(shù)過(guò)程均給予術(shù)中保暖、壓傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、防壓用具的應(yīng)用等。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)體位安置方法安置仰臥位：患者平躺于手術(shù)臺(tái)上，身體自然放松，兩腿自然伸直，頸部墊小軟枕避免頸部懸空，上肢肘部微屈用布單固定，外展上肢置于托手板上，使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)略高于近端關(guān)節(jié)，用約束帶固定腕部，肩關(guān)節(jié)外展≤90°，膝關(guān)節(jié)上5cm 用約束帶固定，松緊度以能容納一手指為宜。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者在傳統(tǒng)體位安置方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)進(jìn)行體位調(diào)整。

1.2.2.1 可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng) 該系統(tǒng)包括全身壓力感應(yīng)墊、X3 資料處理器和電腦軟件系統(tǒng)，見(jiàn)圖1。①感應(yīng)墊為電容式壓力墊，可依測(cè)試環(huán)境任意折疊，大小為200 cm×60 cm，分布有1664個(gè)感應(yīng)點(diǎn)覆蓋身體各個(gè)受壓接觸面，感應(yīng)墊一端通過(guò)線路與計(jì)算機(jī)終端相連接，負(fù)責(zé)壓力數(shù)據(jù)的傳輸。②X3 資料處理器以USB 介面與電腦做連接，最高可以640 000 /s 速度作量測(cè)，另有儀表可即時(shí)顯示。③當(dāng)患者仰臥于該床墊上，顯示屏可出現(xiàn)身體各受壓部位所受的垂直壓力及面積，從而計(jì)算出身體嚴(yán)重受壓部位的平均壓強(qiáng)峰值、全身皮膚平均壓強(qiáng)及全身受壓面積。結(jié)果以數(shù)值、二維圖形及三維圖形的形式傳送到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上。壓強(qiáng)測(cè)量范圍為0～200mmHg。電腦系統(tǒng)圖像以4種顏色表達(dá)，從藍(lán)色到紅色代表壓力從較小的10mmHg 增長(zhǎng)至60mmHg，顏色加深表明壓力變大；圖像紅色時(shí)表明壓力值≧60mmHg、黃色壓強(qiáng)值為30～60mmHg、綠色為15～30mmHg、藍(lán)色為＜15mmHg。護(hù)士通過(guò)視覺(jué)效應(yīng)直觀了解患者身體受壓情況，可快速進(jìn)行體位調(diào)節(jié)。

圖1 可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)圖

1.2.2.2 巡回護(hù)士培訓(xùn) 首先研究人員對(duì)巡回護(hù)士進(jìn)行可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)的理論、操作培訓(xùn)，并現(xiàn)場(chǎng)演示和考核驗(yàn)收。包括使用方法、操作流程、注意事項(xiàng)、數(shù)據(jù)解讀以及如何根據(jù)壓力反饋調(diào)整體位的方法，特別提醒護(hù)士盡可能將壓力控制在冷色（藍(lán)色、綠色）范圍內(nèi)。培訓(xùn)結(jié)束后，向巡回護(hù)士發(fā)放相應(yīng)的培訓(xùn)資料，并進(jìn)行后續(xù)臨床實(shí)踐跟蹤，督促護(hù)士將培訓(xùn)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。

1.2.2.3 可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)的應(yīng)用 手術(shù)準(zhǔn)備期間，巡回護(hù)士將壓力感應(yīng)墊平鋪于手術(shù)床上，上鋪一次性中單；患者進(jìn)入手術(shù)間后，平臥于手術(shù)床上，巡回護(hù)士根據(jù)壓力顯示器上的壓力分布情況，通過(guò)調(diào)整手術(shù)床背板、坐板、腿板等部位使患者表面壓力再分布，使患者受壓部位（枕部、肘部、肩胛部、骶尾部、足跟）壓力峰值下降。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.3.1 術(shù)中壓傷發(fā)生率 本研究將術(shù)中壓傷界定為手術(shù)完成后即時(shí)評(píng)估發(fā)生的壓傷，交接班至病房后發(fā)生的壓傷未納入本次研究評(píng)價(jià)范圍。壓傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)壓傷專家咨詢組（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）2016年最新推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)［8］。術(shù)中壓傷發(fā)生率（%）=（同期新發(fā)生壓傷的例數(shù)／同期該組手術(shù)患者人數(shù)）×100%。

1.2.3.2 護(hù)士對(duì)可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評(píng)價(jià) 采用文獻(xiàn)回顧［5，7-8］及小組討論法設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷包括5 個(gè)條目（見(jiàn)表3），采用Likert 10 級(jí)評(píng)分法，分值越高代表評(píng)價(jià)越好。手術(shù)結(jié)束后由研究人員（實(shí)施盲法）發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行匿名填寫(xiě)。共調(diào)查10 名護(hù)士，問(wèn)卷全部收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率描述；計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。對(duì)照組男36例，女19例；年齡20～79 歲，平均（48.80±15.4）歲；手術(shù)類型肝臟24例，膽胰15例，神經(jīng)外科16例；體質(zhì)指數(shù)18～31kg/cm2，平 均（23.50±3.70）kg/cm2；手 術(shù) 時(shí) 間2.4～10.0h，平均（4.30±2.20）h。試驗(yàn)組男38例，女18例;年齡19～79 歲，平均（49.50±16.30）歲；手術(shù)類型肝臟24例，膽胰16例，神經(jīng)外科例16；體質(zhì) 指數(shù)18.50～31kg/cm2，平均（23.50±3.60）kg/cm2；手術(shù)時(shí)間2.3～10h，平均（4.70±2.0）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者壓傷發(fā)生率比較

兩組患者壓傷發(fā)生率比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組患者壓傷發(fā)生率比較，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組發(fā)生率低于對(duì)照組。

表1 兩組患者壓傷發(fā)生率比較 （n）

2.3 對(duì)照組患者壓傷發(fā)生部位、分期及面積

對(duì)照組患者壓傷發(fā)生部位、分期及面積見(jiàn)表2。對(duì)照組發(fā)生術(shù)中壓傷9例（11 處），均為1 期壓傷。

表2 對(duì)照組患者壓傷發(fā)生部位及面積（cm2，±S）

表2 對(duì)照組患者壓傷發(fā)生部位及面積（cm2，±S）

部位左足跟右足跟骶尾部右肩胛部總計(jì)處 4 5 1 1 11面積3.30±0.40 3.40±0.70 1.00±0.00 0.80±0.00 1.50±0.90

2.4 護(hù)士對(duì)可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評(píng)價(jià)

護(hù)士對(duì)可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評(píng)價(jià)見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，5 個(gè)條目得分從高至低：護(hù)士認(rèn)為可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在提醒其關(guān)注術(shù)中壓傷預(yù)防上作用最大，其次為在安置體位與術(shù)中體位調(diào)整方面有較大的作用；但是可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在減輕其對(duì)術(shù)中壓傷發(fā)生擔(dān)憂方面作用效果不明顯，另外還認(rèn)為該系統(tǒng)對(duì)臨床工作有一定干擾，但較小。

表3 護(hù)士對(duì)可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評(píng)價(jià) （n=10；分，±S）

表3 護(hù)士對(duì)可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評(píng)價(jià) （n=10；分，±S）

注：*數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用中位數(shù)與四分位數(shù)描述。

問(wèn)卷?xiàng)l目您覺(jué)得全身壓力分布動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能提醒您關(guān)注術(shù)中壓傷的預(yù)防您覺(jué)得全身壓力分布圖像對(duì)安置體位有幫助您覺(jué)得全身壓力分布動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)術(shù)中體位調(diào)整有幫助您覺(jué)得全身壓力分布動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)能減輕您對(duì)術(shù)中壓傷發(fā)生的擔(dān)憂您覺(jué)得壓力傳感墊及其連接系統(tǒng)對(duì)臨床工作有干擾得分8.60±2.00 6.60±2.80 5.70±2.40 4.70±2.00 1（0,4）

3 討論

3.1 應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)能有效降低術(shù)中壓傷發(fā)生率

手術(shù)體位引起的壓傷是手術(shù)室重要的安全隱患，影響手術(shù)室的護(hù)理安全［9］。國(guó)外有學(xué)者［10-11］應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)對(duì)壓傷的預(yù)防取得了較好的效果，但研究對(duì)象多為ICU、老年慢性病長(zhǎng)期住院的患者。本研究對(duì)手術(shù)室巡回護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，將可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)室體位為仰臥位的患者。研究表明［12］，護(hù)士在壓傷預(yù)防和治療中負(fù)主要責(zé)任，且護(hù)士在壓傷預(yù)防中起著第一道防線的作用。合理安置體位和減輕受壓部位表面壓力是預(yù)防壓傷有效的臨床干預(yù)措施［2］，而在手術(shù)過(guò)程中，由于無(wú)菌原則和手術(shù)的特殊性，不能隨意變動(dòng)患者體位，只能由巡回護(hù)士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)局部受壓部位進(jìn)行小幅度調(diào)整，但無(wú)法判斷調(diào)整效果是否達(dá)到預(yù)期，不能保證充分有效地緩解皮膚受壓情況［13］。可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)對(duì)人體各單元內(nèi)與接觸面產(chǎn)生的壓力進(jìn)行測(cè)量和記錄，并且能夠以多種方式展現(xiàn)出來(lái)，包括以二維的色彩差別展示，因此使用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)，巡回護(hù)士可根據(jù)傳感器傳回的數(shù)據(jù)及圖像對(duì)壓力過(guò)高部位及重要器官進(jìn)行針對(duì)性的保護(hù)，使不同受壓部位交替承受壓力，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。由表1可見(jiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)中壓傷零發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生9例壓傷，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)可降低術(shù)中壓傷發(fā)生率。

3.2 應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)能有效預(yù)防足跟部壓傷的發(fā)生

目前，壓傷的預(yù)防在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院已經(jīng)備受重視，但足跟部壓傷的預(yù)防并沒(méi)有得到特別關(guān)注，足跟部特殊的解剖結(jié)構(gòu)與生理特點(diǎn)（足跟部向后突出，跟骨表面的軟組織較少）使其成為壓傷的高發(fā)部位之一。由表2結(jié)果顯示，對(duì)照組發(fā)生9例（11處）1 期壓傷，其中有9 處發(fā)生在足跟。研究表明［14］，足跟部壓傷占所有壓傷病例的20%～25%，且足跟部是發(fā)生深部組織損傷（deep tissue injury，DTI）的最常見(jiàn)部位，占所有DTI 病例的4 成以上；足跟部壓傷通常很難愈合，病程較長(zhǎng)，會(huì)增加患者的死亡率和截肢率［15］。這提示，足跟壓傷的預(yù)防容易被護(hù)士忽視。然而，試驗(yàn)組中通過(guò)直接觀測(cè)壓力的大小及分布，使壓力的重新分配，有效避免了足跟壓傷的發(fā)生。

3.3 護(hù)士對(duì)可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用效果的主觀評(píng)價(jià)

可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)是目前全球最先進(jìn)的壓力測(cè)試系統(tǒng)之一，采用電容性傳感技術(shù)，可精準(zhǔn)測(cè)量人體各點(diǎn)壓力。作為新工具應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，實(shí)際應(yīng)用者的操作感受和觀點(diǎn)十分重要。由表3可見(jiàn)，護(hù)士認(rèn)為可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)在提醒其關(guān)注術(shù)中壓傷預(yù)防上作用最大。此外，護(hù)士對(duì)該系統(tǒng)在合理安置與調(diào)整體位方面的作用也有很高的認(rèn)可。研究表明［16］，護(hù)理實(shí)踐中，如果護(hù)士感到自信，護(hù)士行為將可能被改善，護(hù)理質(zhì)量也會(huì)被提升。可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)能使護(hù)士根據(jù)壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)反饋情況，進(jìn)行有針對(duì)性的體位調(diào)整，并對(duì)調(diào)整的效果做出判斷和有根據(jù)的評(píng)估。LANDIS［17］研究表明，人類毛細(xì)血管動(dòng)脈端的壓力為12～32 mmHg，而＜32mmHg被認(rèn)為是減壓器具需要達(dá)到的界面壓力減壓目標(biāo)。而KOSIAK［18］認(rèn)為，60mmHg 壓力作用于組織1h，即可見(jiàn)顯微病理的改變。護(hù)士通過(guò)電腦顯示的可視化圖像，對(duì)患者進(jìn)行合理體位安置，使局部受壓部位壓力值變小，顏色變?yōu)樗{(lán)色或綠色。這些客觀數(shù)值和視覺(jué)效應(yīng)均可提升護(hù)士預(yù)防壓傷的自信程度，但是護(hù)士仍會(huì)對(duì)發(fā)生術(shù)中壓傷感到擔(dān)憂，這可能與術(shù)中壓傷的發(fā)生是多因素共同作用有關(guān)。由表3結(jié)果顯示，該系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中并不被所有護(hù)士接受，某些護(hù)士認(rèn)為其影響了臨床工作。這提示，需要結(jié)合手術(shù)室護(hù)士工作性質(zhì)、術(shù)中壓傷發(fā)生的原因，進(jìn)行臨床研究與創(chuàng)新，致力于一種既能為護(hù)士預(yù)防術(shù)中壓傷提供可視化客觀支持又不增加護(hù)士工作量的預(yù)防術(shù)中壓傷的科學(xué)方法的探索。

4 結(jié)論

壓傷是全球關(guān)注的患者安全問(wèn)題之一，有效預(yù)防壓傷被認(rèn)為是衡量臨床護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一［19］。研究指出［20-21］，知識(shí)不足使護(hù)士無(wú)法采取個(gè)體化的預(yù)防措施，出現(xiàn)過(guò)度預(yù)防和預(yù)防不當(dāng)?shù)那闆r，影響實(shí)施措施的有效性。本研究通過(guò)對(duì)手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，應(yīng)用可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)，指導(dǎo)手術(shù)患者體位安置及調(diào)整，增加了護(hù)士的自信，改變了護(hù)士預(yù)防術(shù)中壓傷的行為模式，從傳統(tǒng)的“經(jīng)驗(yàn)預(yù)防”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化的“科學(xué)預(yù)防”，降低了壓傷的發(fā)生率。然而，本研究?jī)H將可視化壓力實(shí)時(shí)感應(yīng)反饋系統(tǒng)應(yīng)用于仰臥位手術(shù)患者，今后對(duì)于手術(shù)其他體位的壓傷預(yù)防還應(yīng)做進(jìn)一步探討研究。