陳夢云，黃瓊珊，李玲，謝漫

（揭陽市人民醫(yī)院，廣東揭陽，522000）

食管癌發(fā)病率和死亡率位居我國惡性腫瘤第六位和第四位，長期威脅居民健康［1-2］。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小、腫瘤切除率高和術(shù)后恢復(fù)加快等優(yōu)點，成為食管癌主要外科治療手段［3］。但術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，影響術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量［4］。因而完善食管癌圍術(shù)期治療護理方案對促進術(shù)后康復(fù)和提高生存質(zhì)量尤為重要［5-6］。近年來，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應(yīng)用于外科護理領(lǐng)域，通過基于循證依據(jù)的有效措施，減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)［7］。2018年國際食管切除術(shù)圍手術(shù)期ERAS 指南的發(fā)布，使食管癌ERAS 治療護理有依可循［8］。但因食管癌手術(shù)具有手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后并發(fā)癥多等特點，ERAS 應(yīng)用仍處于完善階段［9］。以往我國ERAS 多學(xué)科合作模式多局限于各專業(yè)科室在醫(yī)生主導(dǎo)下自行開展，缺乏職能科室的支持和推動，其多學(xué)科合作的落實程度不一，且護理未能充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)溝通和深度參與的樞紐作用［10］。加上患者及家屬對食管癌疾病和ERAS 治療護理認知不足，阻礙了其應(yīng)用與完善［11］?！搬t(yī)護一體化”是以患者為中心，醫(yī)護緊密協(xié)同工作，形成一體化治療護理模式，充分發(fā)揮醫(yī)護協(xié)同主導(dǎo)和深度參與作用，可強化多學(xué)科合作模式和提升治療護理質(zhì)量［12］。本研究將二者優(yōu)化整合，在食管癌圍術(shù)期開展醫(yī)護一體化結(jié)合快速康復(fù)外科工作，以期加快患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間和費用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年5月在本院行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)的80例患者作為研究對象。采用指標類型為均值的隨機對照試驗樣本量計算公式：nc=［（u1-α/2+u1-β）2×S2×（1+1/k）］/（ut-uc）2。其中，nc為對照組例數(shù)，μt和μc分別為試驗組和對照組均值，k 為試驗組與對照組例數(shù)的比例，S 表示兩組樣本合并標準差，ut-uc為兩均數(shù)之差δ。設(shè)定顯著性水平α=0.05，把握度1-β 為0.9，u1-α/2和u1-β為標準正態(tài)分布中1-α/2 和1-β 對應(yīng)的百分位數(shù)，通過查表可知，u1-α/2和u1-β分別為1.96 和1.282，k 為1。其中，將首次下床時間作為主要結(jié)局指標，通過前期預(yù)試驗獲得μt=2.40，μc=4.80，S=2.96，每組樣本量經(jīng)計算為32例，再考慮10%～20%的脫落率和失訪率，最終確定樣本量為對照組和試驗組各40例。研究對象納入標準：符合我國食管癌診斷標準［1］，經(jīng)內(nèi)鏡+組織學(xué)活檢病理檢查確診為食管癌患者，擬行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)；術(shù)前無合并出血、梗阻、穿孔等需急診手術(shù)者；具有良好理解和語言溝通能力者。排除標準：術(shù)前合并其他腫瘤者、伴有嚴重的營養(yǎng)不良、心肺疾病、肝腎功能障礙、腦器質(zhì)性疾病者；術(shù)前已接受化療或放療者；有精神病史、智力低下或意識模糊者；有藥物濫用史者。退出標準：主動要求退出研究者。本研究方案經(jīng)過本院醫(yī)院倫理委員會討論同意，并取得患者知情同意參與本研究。按照隨機對照原則，由非本研究團隊的1 名護理人員采用Excel 表格產(chǎn)生隨機數(shù)字，將患者分為試驗組和對照組各40例。

1.2 方法

兩組均由同一醫(yī)護團隊給予相應(yīng)的治療護理措施。

1.2.1 對照組 按食管癌圍手術(shù)期間實施常規(guī)治療護理方案：①術(shù)前護理：護士配合醫(yī)生給予患者常規(guī)治療護理：完善相關(guān)檢查，做好并發(fā)癥預(yù)防處理，術(shù)前營養(yǎng)支持和功能鍛煉等，術(shù)前禁食10h 和禁飲4～6h。②術(shù)中護理：手術(shù)室護士對患者術(shù)中風(fēng)險進行評估；配合麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生做好配合工作：如做好生命體征的監(jiān)測、皮膚管理、體溫管理、體液輸入管理等，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；根據(jù)患者術(shù)后要求，給予留置胸腔引流管、頸部引流管、胃管、尿管和腸內(nèi)營養(yǎng)管或空腸造瘺管等，并做好妥善固定處理；術(shù)后麻醉清醒前密切觀察患者生命體征、意識等。③術(shù)后護理：麻醉清醒后給予患者禁食、禁水，直到腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣或排便后才適當給予飲水，并逐漸過渡至流質(zhì)飲食，禁食期間給予靜脈和或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后第1 天鼓勵患者適當進行床上活動，根據(jù)病情或自主意愿方可適當下床活動。鼓勵患者早期肺功能鍛煉：每天評估患者咳嗽、咳痰情況及有無胸悶、氣促等不適及肺部檢查情況，指導(dǎo)患者進行深呼吸鍛煉、有效咳嗽和咳痰；指導(dǎo)患者正確使用呼吸功能訓(xùn)練器，必要時給予藥物霧化吸入治療和物理震動排痰治療。管道護理：術(shù)后觀察管道留置及引流液情況，做好各種管道護理。

1.2.2 試驗組 食管癌圍手術(shù)期期間實施醫(yī)護一體化結(jié)合快速康復(fù)外科治療護理方案。

1.2.2.1 組建醫(yī)護一體化管理小組 由護理部主任擔(dān)任核心領(lǐng)導(dǎo)人，胸心外科主任和護士長為責(zé)任組長，胸心外科的上級主管醫(yī)生和護理組長、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師及手術(shù)室主任和護士長為核心組員，共同組成食管癌多學(xué)科聯(lián)合ERAS 模式下的醫(yī)護一體化管理小組。①護理部主任，負責(zé)牽頭食管癌ERAS 多學(xué)科合作項目的開展，引導(dǎo)醫(yī)護一體化合作模式的建立，主導(dǎo)ERAS 多學(xué)科之間的協(xié)調(diào)溝通，持續(xù)引導(dǎo)ERAS 各項工作的深入開展；負責(zé)護理團隊的建設(shè)，邀請院外食管癌ERAS專家進行指導(dǎo)和交流工作，協(xié)助ERAS 治療護理工作的開展。②胸心外科主任和護士長負責(zé)落實食管癌ERAS 治療護理工作的開展和監(jiān)督工作。③胸心外科上級主管醫(yī)生和護理組長負責(zé)患者ERAS治療護理計劃的制訂、實施、監(jiān)督和評價，以及培訓(xùn)與指導(dǎo)主管醫(yī)生和責(zé)任護士進行相應(yīng)診療護理。④其余成員共同協(xié)助制訂ERAS 治療護理路徑，配合開展ERAS 治療護理督查質(zhì)控和持續(xù)質(zhì)量改進工作。

1.2.2.2 開展相關(guān)培訓(xùn)與考核 開展醫(yī)護一體化結(jié)合食管癌圍術(shù)期ERAS 知識與技能培訓(xùn)，由胸心外科主任和護士長為核心負責(zé)人，由醫(yī)護一體化管理小組的上級醫(yī)生、護理組長、麻醉師、營養(yǎng)師和康復(fù)治療師各1 名作為培訓(xùn)負責(zé)人，組織相關(guān)醫(yī)護人員進行系統(tǒng)培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)后由負責(zé)人考核，直至全員掌握相關(guān)知識與技能，以推動ERAS 項目順利開展。

1.2.2.3 開展醫(yī)護一體化結(jié)合ERAS 多學(xué)科合作工作

1.2.2.3.1 術(shù)前護理 進行食管癌患者術(shù)前多學(xué)科（胸心外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師）聯(lián)合會診，主管醫(yī)生、責(zé)任組長匯報患者病情、治療及護理情況，團隊進行全面的術(shù)前評估和分析討論，從各自專業(yè)角度提出合理見解，共同完成患者圍手術(shù)期ERAS 治療護理方案。例如由營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)情況和營養(yǎng)風(fēng)險，給予患者針對性的營養(yǎng)支持，確保患者以最佳狀態(tài)進行手術(shù)治療；由麻醉師制訂食管癌麻醉方案和初步擬定術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛模式；由主管醫(yī)生與康復(fù)治療師聯(lián)合查房，指導(dǎo)患者采取心肺功能鍛煉及擬定術(shù)后康復(fù)鍛煉的初步方案；由責(zé)任護士前瞻性預(yù)測患者手術(shù)期間及康復(fù)期間可能存在的護理問題：如營養(yǎng)風(fēng)險、吞咽困難、肺部感染、壓瘡、治療不配合等，并制訂詳細的護理計劃，解決潛在的護理問題，特別應(yīng)加強患者及其家屬對ERAS 認知與術(shù)后康復(fù)鍛煉的配合，以便提高治療依從性。其中責(zé)任護理組長在多學(xué)科人員合作過程起橋梁作用，定期將多學(xué)科會診結(jié)果匯總，及時指導(dǎo)責(zé)任護士修訂護理計劃并執(zhí)行，并在術(shù)前按照醫(yī)囑給予患者禁食6～8h，禁飲水2～4h［13］。

1.2.2.3.2 術(shù)中護理 由胸心外科醫(yī)生、手術(shù)室護士和麻醉師共同查房后，商量并制訂手術(shù)方法、麻醉方式、鎮(zhèn)痛和手術(shù)配合的方案。其中術(shù)前由手術(shù)室護士到病房對患者進行訪視，并與病房護士探討患者營養(yǎng)、衰弱、體重、皮膚、心肺功能等狀況，做好前瞻性預(yù)防計劃，預(yù)防術(shù)中患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，如壓瘡、低體溫、生命體征不穩(wěn)定等。

1.2.2.3.3 術(shù)后護理 （1）術(shù)后醫(yī)護人員（胸心外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、護士）進行一體化床邊查房，共同探討患者術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險、疼痛情況、鎮(zhèn)痛需求、下床活動能力、康復(fù)需求、進食情況、皮膚情況、衰弱情況等，針對患者制訂個體化的營養(yǎng)支持方案、多模式疼痛方案、早期康復(fù)鍛煉方案、預(yù)防跌倒等。部分患者顧慮早期活動或進食可能出現(xiàn)風(fēng)險，或認為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療可能引起副作用，不愿意配合早期康復(fù)鍛煉或不愿意接受鎮(zhèn)痛治療，針對此種情況，護士制訂詳細的宣教計劃，改變患者及其家屬對術(shù)后早期活動、及早進食和使用鎮(zhèn)痛治療的誤解，提高患者對ERAS 認知與配合治療及康復(fù)鍛煉。具體落實方案。①早期運動：術(shù)后4～6h，護士每2 h 協(xié)助患者翻身、活動四肢，指導(dǎo)其進行床上踝泵運動；術(shù)后第1d 由護士鼓勵和協(xié)助患者刷牙和洗臉，并在確認患者生命體征平穩(wěn)、引流管引流正常、疼痛評分不高于3分、關(guān)節(jié)活動度正常、肌力達到5 級、心理上接受的情況下，由護士協(xié)助患者取坐位，逐漸下床活動，并按照安全和循序漸進原則逐漸增加步行距離、活動時間和次數(shù)。②早期經(jīng)口進食：術(shù)后第1～2d 鼓勵患者適當飲水，若飲水無不適，鼓勵患者適當飲用糖鹽水，并指導(dǎo)患者取半臥位，進食后1h不能平臥，并保持床頭抬高30°；術(shù)后第3～4d 鼓勵患者經(jīng)口少量進食米湯等流質(zhì)飲食，觀察有無嗆咳、腹疼、腹脹、惡心、嘔吐、吻合口瘺等不適，并逐漸過渡到普通飲食［14-15］。尤其對于術(shù)后存在飲水嗆咳、返流等進食問題不愿意配合早期進食的患者，做好飲食指導(dǎo)和心理護理。③有效鎮(zhèn)痛：應(yīng)用預(yù)防性、連續(xù)性、多模式超前鎮(zhèn)痛護理方法，于術(shù)后4h至第3d 進行持續(xù)和動態(tài)的疼痛評分，當評分達到4 分及以上時，報告醫(yī)生，及時進行鎮(zhèn)痛治療［17］。④早期拔除管道：術(shù)后定期觀察管道留置及引流情況。若管道留置及引流無特殊，常規(guī)術(shù)后第1d 拔除尿管，術(shù)后第4～6d 進行胸部CT 檢查，若無明顯胸腔積液，予拔除縱隔引流管［14-15］。

1.3 觀察指標

觀察指標由非本研究團隊的1 名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護理人員在住院期間進行采集和記錄。

1.3.1 手術(shù)恢復(fù)情況指標 首次下床活時間指患者術(shù)后首次下床活動且無發(fā)生胸悶、氣促等不適的時間。術(shù)后經(jīng)口進食時間指首次進食的時間，且不發(fā)生嗆咳、吻合口瘺等不適。術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、胃排空障礙、肺部感染、心律失常、切口感染、乳糜胸等［16］，術(shù)后患者出現(xiàn)上述中的1 種并發(fā)癥即為并發(fā)癥發(fā)生1例。拔管時間指患者術(shù)后拔除尿管、胃管、胸腔引流管、頸部引流管等所有引流管道的時間。術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分表和面部表情疼痛量表相結(jié)合的疼痛評分法［17］，橫線的最左端至最右端對應(yīng)0 分至10 分，分別代表“無痛”至“劇痛”。其中1～3 分代表輕度疼痛但不影響睡眠情況，4～7 分代表中度疼痛且影響睡眠情況，8～10 分代表重度疼痛且嚴重影響睡眠。術(shù)后第1-3 天由調(diào)查人員于每日晨交班時協(xié)助患者根據(jù)自身感覺結(jié)合提示進行疼痛分值賦分，最終計算得出術(shù)后3d 疼痛平均評分。

1.3.2 衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標 包括患者從入院到出院的住院時間和住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

由2 名研究人員雙人錄入并核查數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準確性和完整性。數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±S）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組食管癌患者一般資料比較

對照組40例，男25例 （62.50%），女15例（37.50%），年齡52～81 歲，平均（63.80±5.99）歲。組織學(xué)類型：鱗癌40例（100.00%）。腫瘤位置：胸上段4例（10.00%），胸中段25例（62.50%），胸下段11例（27.50%）。病理分期：ⅠA 期1例（2.50%），ⅠB 期3例（7.50%），ⅡA 期10例（25.00%），ⅡB 期2例（5.00%），ⅢA 期1例（2.50%），ⅢB 期20例（50.00%），ⅣA 期3例（7.50%）。術(shù)前合并癥：糖尿病1例（2.50%），高血壓1例（2.50%），腎積水1例（2.50%），輸尿管結(jié)石1例（2.50%），肺氣腫1例（2.50%），肺大皰1例（2.50%）。試驗組40例，男22例（55.00%），女18例（45.00%），年 齡45～77歲，平均（61.80±7.47）歲。組織學(xué)類型：鱗癌39例（97.50%），小細胞癌1例（2.50%）。腫瘤位置：胸上段3例（7.50%），胸中段16例（40.00%），胸下段21例（52.50%）。病理分期：0 期1例（2.50%），ⅠB期9例（22.50%），ⅡA 期9例（22.50%），ⅡB 期5例（12.50%），ⅢA 期3例（7.50%），ⅢB 期10例（25.00%），ⅣA 期3例（7.50%）。術(shù)前合并癥：糖尿病10例（25.00%），高血壓1例（2.50%），COPD1例（2.50%），下呼吸道感染1例（2.50%），上消化道出血1例（2.50%）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組食管癌患者各項觀察指標比較

兩組食管癌患者各項觀察指標比較見表1。由表1可見，試驗組術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、經(jīng)口進食時間、拔管時間、術(shù)后3d 疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和住院總費用均優(yōu)于對照組，兩組比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化模式結(jié)合ERAS 可有效加快術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

手術(shù)治療是目前食管癌的首選治療方式，但因食管周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)牽涉范圍廣、難度高、時間長、并發(fā)癥多等因素，要獲得最佳療效，不僅需要精準外科手術(shù)治療，還取決于圍手術(shù)期照護質(zhì)量［15］。與傳統(tǒng)圍術(shù)期照護相比，ERAS 治療護理是基于新的外科康復(fù)理念，充分發(fā)揮醫(yī)生、護士、麻醉師、營養(yǎng)師和康復(fù)治療師等多學(xué)科團隊人員的協(xié)同參與作用，通過各項優(yōu)化的圍術(shù)期治療護理措施，最大限度促進患者術(shù)后恢復(fù)［7］。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組患者術(shù)后首次下床活動時間、肛門排氣時間、排便時間、拔管時間和經(jīng)口進食時間均提前，并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛評分明顯降低（均P＜0.05），這也與相關(guān)研究結(jié)果一致［9，18-19］。目前，臨床傳統(tǒng)理念對食管癌ERAS 干預(yù)尤其是術(shù)后早期下床活動、早期進食和早期拔管等一直存有安全顧慮。但相關(guān)研究結(jié)果顯示［18-19］，早期活動、拔管和進食不會導(dǎo)致增加胃排空障礙和吻合口瘺發(fā)生率，還可有效減少對肺功能的損傷，減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。本研究在實施過程，突出早期進食、早期術(shù)后康復(fù)運動、早期拔管、早期鎮(zhèn)痛，具體分析如下。

表1 兩組食管癌患者各項觀察指標比較 （±S；n/%）

表1 兩組食管癌患者各項觀察指標比較 （±S；n/%）

注：1）t 值；2）χ2 值。

項目首次下床活動時間（d）首次肛門排氣時間（d）首次排便時間（d）首次經(jīng)口進食時間（d）拔管時間（d）術(shù)后3d 疼痛平均評分（分）術(shù)后并發(fā)癥（n）住院時間（d）住院總費用(元)對照組（n=40）5.65±5.01 2.95±1.11 4.25±1.13 16.10±16.02 8.75±3.45 2.86±0.51 16（40.00）37.35±17.43 98272.36±20791.14試驗組（n=40）2.78±1.33 2.45±0.68 3.10±1.03 4.90±4.52 6.04±6.75 1.90±0.49 3（7.50）24.40±9.07 80204.17±18445.81統(tǒng)計量-3.5081）-2.4351）-4.7591）-4.2551）-2.1631）-8.5671）18.2102)-4.1681）-4.1111）P 0.001 0.017＜0.001＜0.001 0.034＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3.1.1 早期進食促進胃腸功能恢復(fù) 研究發(fā)現(xiàn)［13-14］，食管癌術(shù)前長時間的禁食可能會加重口渴和饑餓等不適感、增加胰島素抵抗和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，適當縮短禁食和禁飲時間，有利于維持電解質(zhì)平衡和減少胰島素抵抗。而以往食管癌一般術(shù)后禁食7d 左右，然而研究發(fā)現(xiàn)，禁食期間容易導(dǎo)致口腔黏液增多、分泌物增多、舒適度降低和口腔感染發(fā)生的風(fēng)險增加，不利于術(shù)后恢復(fù)［20］。而食管癌術(shù)后6～8h 腸鳴音逐漸恢復(fù)，術(shù)后第1d 對流質(zhì)飲食的排空明顯加快，因而術(shù)后早期經(jīng)口進食是安全可行的，且有利于減少術(shù)后胰島素抵抗，有效控制由于饑餓引起的機體內(nèi)應(yīng)激代謝，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少對心肺功能的影響，加快胃腸功能的恢復(fù)［14，20］。

3.1.2 早期康復(fù)運動可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 早期康復(fù)鍛煉有助于維持肌肉功能、預(yù)防與臥床休息相關(guān)的肺部感染和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且在術(shù)后胃腸和膀胱收縮等功能恢復(fù)過程中發(fā)揮積極作用［9］。國際食管切除術(shù)圍手術(shù)期ERAS 指南［8］推薦通過多種途徑促進患者術(shù)后盡早恢復(fù)活動，因而本研究中，食管癌術(shù)后4～6h，待患者麻醉后清醒，即可鼓勵患者進行床上活動，在條件允許情況下，術(shù)后第1d 開始下床活動。研究表明［10,20］，術(shù)后第1d 下床活動是安全可行的，且可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快康復(fù)進程。而術(shù)后ERAS超前多模式鎮(zhèn)痛不僅可減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，也有利于患者早期下床活動。

3.1.3 早期拔管可減輕患者不適，促進康復(fù) 術(shù)中減少管道的放置及術(shù)后早期拔除管道可有效減少術(shù)后各種管道產(chǎn)生的生理不適感和心理負擔(dān)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，并有利于促進術(shù)后早期活動［14］。研究發(fā)現(xiàn)［21］，術(shù)后第1d 拔除尿管，并不增加術(shù)后尿潴留和再次插管的風(fēng)險，反而可有效減少尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后早期活動的進行。以往多將術(shù)后胸腔引流量≤200mL/d 且沒有漏氣作為拔除胸腔引流管的指證。然而，近期研究顯示［22］，術(shù)后胸腔引流量≤450mL/d 拔除胸部引流管是安全可行的。因而，目前食管癌ERAS 主張術(shù)后第4～6d，胸腔引流量明顯減少，胸部CT 檢查無明顯積液時，即可拔出術(shù)區(qū)胸腔引流管或縱隔引流管，以減少患者術(shù)后不適，促進術(shù)后快速康復(fù)［14，21］。

3.1.4 早期鎮(zhèn)痛需得到患者的配合與多部門的協(xié)作 由于術(shù)后疼痛以及食管癌術(shù)后靜養(yǎng)和限制使用鎮(zhèn)痛等傳統(tǒng)認知觀點的影響，導(dǎo)致患者對ERAS治療護理工作的配合度不高，食管癌ERAS 理念仍未得到完全認可［12］。且ERAS 的有效實施涉及多部門的協(xié)調(diào)與合作。因此，建立一個完善的組織與協(xié)調(diào)管理體系，引導(dǎo)和推動多學(xué)科合作的開展，獲取多學(xué)科人員和患者的配合，是ERAS 治療護理工作順利開展的保障［11］。

3.2 醫(yī)護一體化模式結(jié)合ERAS 可有效縮短住院時間和費用

住院時間和住院費用可反映醫(yī)療機構(gòu)診療流程的合理性和診療技術(shù)的進步性，有效縮減住院時間和費用，使有限的醫(yī)療資源得到最大限度的利用［23］。以往由于食管癌手術(shù)的復(fù)雜性，一直存在術(shù)后并發(fā)癥多、住院時間長等問題［15］。同時食管癌的治療在加重患者生理和心理負擔(dān)的同時，也帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［9］。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護理的全面開展，責(zé)任制護理的發(fā)展需要更多信息交流與知識更新，患者治療護理服務(wù)也需依靠醫(yī)療團隊間的合作［12］。因而構(gòu)建醫(yī)護一體化模式，有助于優(yōu)化食管癌圍術(shù)期治療護理模式和工作效率。同時ERAS 強調(diào)一系列循證措施產(chǎn)生的協(xié)同效果，醫(yī)護一體化合作模式的建立，有效促進ERAS 多學(xué)科合作的全面開展，優(yōu)化圍術(shù)期流程與措施，加快手術(shù)治療進程，有效縮短術(shù)后康復(fù)治療時間。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者住院時間和住院費用均低于對照組（均P＜0.05）。

4 結(jié)論

ERAS 干預(yù)是一系列基于循證證據(jù)的優(yōu)化治療護理措施，將其與醫(yī)護一體化模式結(jié)合，可全面推動多學(xué)科聯(lián)合ERAS 模式下的食管癌圍術(shù)期各項治療護理工作的有效落實，加快食管癌患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間和費用。同時，充分發(fā)揮護士在食管癌圍術(shù)期ERAS綜合治療護理中的橋梁與紐帶作用，具有較好臨床應(yīng)用價值和推廣意義。但本研究只在住院期間進行觀察，未對患者術(shù)后進行隨訪，而且缺乏心理應(yīng)激反應(yīng)指標的觀察和對比等不足。未來仍需在ERAS 不斷完善的基礎(chǔ)上，通過開展多中心的臨床研究結(jié)合延續(xù)性護理，不僅關(guān)注近期患者術(shù)后康復(fù)指標，也注重遠期生活質(zhì)量的長期跟蹤和評價，進一步全面評價其應(yīng)用效果，進而制訂ERAS 護理指南和技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建食管癌圍手術(shù)期ERAS 護理路徑，以促進患者術(shù)后康復(fù)，提高長期生存質(zhì)量。

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