王英杰，于康，張?zhí)?，趙迪，周欣，王曉晶

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京，100730）

婦科腫瘤是嚴(yán)重影響婦女身心健康的常見疾病之一［1］。隨著各種治療手段延長，患者生存時(shí)間的同時(shí)，婦科腫瘤患者常經(jīng)歷許多不適，如疼痛，惡心，嘔吐，體重減輕，口感食欲降低等［2］，營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不足率高，進(jìn)而造成患者體重減輕，感染危險(xiǎn)增加，住院日延長，增加治療費(fèi)用，抗腫瘤治療的耐受性降低，生活質(zhì)量降低以及存活時(shí)間縮短等。研究認(rèn)為［3］，近20%～50%的腫瘤患者不是死于腫瘤本身而是營養(yǎng)不良的后果。因此，婦科腫瘤患者的營養(yǎng)狀況成為關(guān)注的熱點(diǎn)問題，如何準(zhǔn)確篩查營養(yǎng)狀況，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量，成為關(guān)注重點(diǎn)。2002年，歐洲學(xué)者首次提出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念，2016年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、美國胃腸病學(xué)會(huì)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)頒布的最新指南［4-5］中均指出，進(jìn)行營養(yǎng)支持前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。體重指數(shù)（body mass index，BMI）是營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)中公認(rèn)比較有價(jià)值的。2002年中國肥胖問題工作組根據(jù)1990年以來中國13 項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)得出中國人BMI 正常值為18.5≤BMI＜24［6］。但有研究表明［7］，BMI 由于只考慮到身高因素的影響，并不能準(zhǔn)確、客觀地反映人體營養(yǎng)狀況，而且由于缺乏鍛煉，亞洲人尤其是女性更不適宜以BMI來判斷。NRS2002 評(píng)分（nutritional risk screening 2002，NRS2002）是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，該工具被中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)列為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥的有效工具（A級(jí)證據(jù)）［8］，目前，主要應(yīng)用在營養(yǎng)不良發(fā)生率較高的胃癌、腸癌、腎癌、肝癌等患者，在婦科腫瘤患者中應(yīng)用較少。因此，本研究旨在采用NRS2002 評(píng)分和BMI，分別了解婦科腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，探索和比較NRS2002 評(píng)分與BMI 在婦科腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的相關(guān)性和差異性，以便為患者制訂更準(zhǔn)確的營養(yǎng)計(jì)劃，提高患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)，采用便利取樣法，選取北京市某所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院婦科2016年12月至2017年12月收治的婦科腫瘤患者。根據(jù)兩配對(duì)組率的比較計(jì)算公式：n=［Zα/2（2πc）0.5+Zβ（2π+-π-+）0.5］2/（π+--π-+）2其中α=0.05，Zα/2=1.960，β=0.10，Zβ=1.282，根據(jù)崔麗英［9］等的研究，取π+-=22.9%·π-+=16.8%，擴(kuò)大10%的失訪率，共750例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的婦科腫瘤住院患者；年齡＞16 歲；無言語表達(dá)缺陷及精神認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有胃腸道疾病手術(shù)史，伴有隨心、肺、腎等重癥疾病，伴有老年癡呆癥、中樞神經(jīng)疾患等；神志不清，無法正常溝通交流者；研究中死亡的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括以下。①人口學(xué)資料：患者年齡、身高、體重、家庭月總收入等。②臨床資料：臨床診斷及分型、癌癥分期、手術(shù)史、化療療程、消化道反應(yīng)（嘔吐、腹瀉）、營養(yǎng)支持狀況等。

1.2.1.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用NRS 2002 和BMI進(jìn)行調(diào)查。NRS 2002 包括初篩和最終篩查兩個(gè)部分［10-11］。初篩的4 個(gè)問題能簡單反映住院患者的營養(yǎng)狀況，并能篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。最終篩查包括3個(gè)部分，即營養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分，年齡評(píng)分（若70 歲以上加1 分），NRS 總評(píng)分為上述3 項(xiàng)評(píng)分相加，總分為0～7 分。若NRS 評(píng)分＜3 分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS 評(píng)分≥3 分為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。BMI 篩查：BMI=體重（kg）÷身高（m）2。根據(jù)2001年中國人群肥胖與疾病危險(xiǎn)研討會(huì)（WGOC）推薦的標(biāo)準(zhǔn)［12］，將成人（＞18 周歲）體重分為以下幾種：①體重過低：BMI＜18.5；②體重正常：18.5≤BMI≤23.9；③超重：24.0≤BMI≤27.9；④肥胖：BMI≥28.0。本研究咨詢婦科專家和營養(yǎng)專家后，將18.5≤BMI≤27.9 視為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，BMI＜18.5及BMI≥28.0 為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 調(diào)查方法 兩名研究者經(jīng)過營養(yǎng)學(xué)專家和婦科腫瘤專家的統(tǒng)一指導(dǎo)和培訓(xùn)后，在患者剛?cè)朐簳r(shí)親自評(píng)估患者營養(yǎng)狀況。評(píng)估前，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者介紹研究項(xiàng)目及要求。評(píng)估完畢后，研究者當(dāng)場檢查調(diào)查問卷是否填全，若有缺失項(xiàng)目，查閱病歷及時(shí)填補(bǔ)，再次核對(duì)無誤后收回。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷750 份，收回750 份，有效750 份，有效率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

資料收集完成后錄入Epidata3.1 數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料：計(jì)量資料采用（±S）、計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率進(jìn)行描述。采用普通四格表χ2檢驗(yàn)比較體重指數(shù)和NRS2002 評(píng)分評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩出率的相關(guān)性，采用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)（McNemar 檢驗(yàn)）比較其差異性，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 婦科腫瘤患者一般資料

750例患者年齡16～85 歲，平均（43.7±13.2）歲；身高141～179cm，平均（161.7±5.6）cm；體重30.2～99.9kg，平均（59.9±9.3）kg；BMI12.9～38.3，平均（22.9±3.5）。其他資料見表1。

2.2 NRS2002 評(píng)分和BMI 篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較

NRS2002 評(píng)分結(jié)果顯示，23.1%（173/750）的患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，76.9%（577/750）的患者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；BMI 評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，15.1%（113/750）的患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，84.9%（637/750）的患者無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS2002 評(píng)分和BMI 篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比較，χ2=22.500，P ＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NRS2002 評(píng)分篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于BMI評(píng)價(jià)法。

2.3 NRS2002 評(píng)分與BMI 篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

NRS2002 評(píng)分與BMI 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性見表2。由表2可見，NRS2002 評(píng)分與BMI 篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

表1 婦科腫瘤患者一般資料 （n=750）

表2 NRS2002 評(píng)分與BMI 篩查患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性分析 （n=750）

3 討論

3.1 NRS2002 評(píng)分和BMI 評(píng)價(jià)婦科腫瘤患者營養(yǎng)狀況分析

本研究結(jié)果顯示，NRS2002 評(píng)分篩查結(jié)果顯示，23.1%（173/750）的婦科腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，BMI 篩查結(jié)果顯示，15.1%（113/750）的婦科腫瘤患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提示患者的營養(yǎng)狀況不甚理想。據(jù)報(bào)道［13］，腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為45%～80%。徐超等［14］調(diào)查各種類型的腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，胃癌營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率最高為83．8%，其中婦科腫瘤為60.0%，處于中等水平。比較多項(xiàng)腫瘤住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，婦科腫瘤患者的營養(yǎng)狀況普遍處于中等水平，雖然不是最差，但也不甚理想。分析原因如下：①腫瘤細(xì)胞代謝異常，表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解增加，葡萄糖和脂肪代謝升高，與正常細(xì)胞競爭有限的能量和營養(yǎng)，使機(jī)體處于營養(yǎng)不足的狀態(tài)。②婦科腫瘤組織和疾病本身如卵巢癌等，常繼發(fā)性引起患者惡心、嘔吐及消化道吸收功能障礙，甚至腸梗阻，從而引起厭食、消瘦等一系列惡液質(zhì)癥狀。③放化療治療帶來的惡心、嘔吐、骨髓抑制等副作用，使患者攝入營養(yǎng)較少，合成代謝功能減弱，又加重了患者的營養(yǎng)不良；手術(shù)治療也會(huì)使機(jī)體處于導(dǎo)致高代謝狀態(tài)，同時(shí)伴隨電解質(zhì)失衡，造成機(jī)體出現(xiàn)代謝異常。④婦科腫瘤患者一般伴隨各種負(fù)性情緒，如抑郁，焦慮等情緒也會(huì)進(jìn)一步影響食欲。提示應(yīng)重視婦科腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，關(guān)注其營養(yǎng)狀況。

3.2 NRS2002 評(píng)分與BMI 在婦科腫瘤患者營養(yǎng)篩選中相關(guān)性和差異性分析

臨床上，通常將體重指數(shù)作為反映患者營養(yǎng)狀況的一個(gè)重要指標(biāo)。近些年，多達(dá)70 多種營養(yǎng)篩查和評(píng)估工具在臨床廣泛推廣和應(yīng)用，但適用于患者營養(yǎng)評(píng)價(jià)工具尚缺乏統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中NRS2002 評(píng)分可以較好地反映住院患者的營養(yǎng)狀況，廣泛用于外科手術(shù)、血液透析、門診和住院腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評(píng)估［15-18］。本研究結(jié)果表明，兩種方法在篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面具有相關(guān)性，分析原因可能是NRS2002 評(píng)分中，營養(yǎng)狀況評(píng)分部分是根據(jù)體重情況來評(píng)分的，3 個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或入院前1 周食物攝入量為正常需要量的50%～75%，為輕度營養(yǎng)狀況受損，評(píng)1 分；2 個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或入院前1 周食物攝入量為正常需要量的25%～50%，為中度營養(yǎng)狀況受損，評(píng)2分；BMI＜18.5，且一般情況差或1 個(gè)月內(nèi)體重丟失＞5%或入院前1 周內(nèi)食物攝入量不及正常需要量的25%，為重度營養(yǎng)狀況受損，評(píng)3 分。因此，兩者在篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定的相關(guān)性。但NRS2002 評(píng)分還考慮疾病嚴(yán)重程度和年齡等因素，所以兩者又具有一定差異性。這在本研究中也進(jìn)一步得到驗(yàn)證，BMI 篩查的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為15.1%，而NRS2002 評(píng)分篩查出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為23.1%，這表明在篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)方面，對(duì)于婦科疾病患者采用BMI 篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率低于NRS2002 評(píng)分法。如孫克娟等［19］研究中采用BMI 與體脂率法篩查患者營養(yǎng)狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI 篩查出過輕及肥胖者占35.21%，而體脂率法篩查出78.88% ，進(jìn)一步說明BMI 標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)價(jià)婦科疾病患者營養(yǎng)狀況的局限性。分析原因：可能是BMI 無性別之分，尤其對(duì)于女性一般不參加體育運(yùn)動(dòng)，所以肌肉并不發(fā)達(dá)，使用理想體重或體重指數(shù)方法檢測可能都在正常范圍，但實(shí)際脂肪含量相對(duì)較多，從而對(duì)其健康產(chǎn)生不良影響，因此在臨床上具有一定的局限性。而NRS2002 評(píng)分包含患者營養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分以及年齡評(píng)分，可以較全面地反映患者的營養(yǎng)狀況。這提示對(duì)于婦科腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)應(yīng)選用敏感度更高的NRS2002 評(píng)分法，并結(jié)合其他營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)和人體成分，如總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、體脂量等，才能更加準(zhǔn)確地評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。

4 結(jié)論

本調(diào)查顯示，婦科腫瘤患者營養(yǎng)狀況不甚理想，BMI 篩查婦科疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不如NRS2002評(píng)分篩查敏感，同時(shí)該方法安全、簡潔、方便。臨床工作中，建議對(duì)婦科腫瘤患者采用NRS2002 評(píng)分法，同時(shí)結(jié)合患者的營養(yǎng)相關(guān)生化及體脂指標(biāo)，以便更加精確地篩查出婦科患者的營養(yǎng)狀況，從而制訂相應(yīng)合理的營養(yǎng)支持方案，早發(fā)現(xiàn)、早控制病情的進(jìn)展，降低其并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。