吳振貴

（廣東省揭陽市惠來縣慈云中醫(yī)院，廣東 揭陽 515200）

隨著我國老年化人口的增加，老年性骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折越來越多，傳統(tǒng)的臥床休息，支具外固定及藥物治療，時間長，效果不理想，并發(fā)癥多，我科自2017年8月—2018年12月，針對16例老年性骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折，運用單側球囊擴張椎體后凸成形術治療，效果較為理想，現(xiàn)報告總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共16例，20個椎體骨折，男性1例；女性15例，年齡65歲～87歲，胸椎7例，腰椎9例均為新鮮骨折，14例由X線及CT診斷，2例結合MRI診斷，患者感覺有明顯的腰痛以及背部疼痛，無法正常坐立，且也存在一些翻身困難的情況，疼痛位置在骨折節(jié)段背部的中線附近，局部經(jīng)過叩擊，有明顯的疼痛。

1.2 手術方法

患者俯臥位，C臂X光機透視下定位病椎，選定進針側椎弓根傾斜10°～25°，以椎弓根內側壁清晰可見為準[1]，常規(guī)消毒鋪巾后，1%利多卡因液局部麻醉浸潤到骨膜，在椎弓根眼中點的外上緣，將穿刺針直接插入到骨質，并經(jīng)椎弓根直進進入到椎體后方，交套管的針芯拔出，并且通過套管，放入一根克氏針直到骨質里，之后套管拓出，并且以透視作為指導，讓套管得以擴張，且可以沿克氏針穿入骨質，一直到椎體1/3處，置入工作套管，拔出克氏針和擴張?zhí)坠埽?jīng)工作套管置入一個3 mm鉆頭，當其尖頂達到了椎體的前緣后方的4 mm左右時，還要向椎體前推入1/3左右，如果骨折影響到了椎體上邊的部分，鉆頭進入時，稍稍比椎體中線低，如果骨折累及到了椎體之下，鉆頭進入時，稍高出于椎體的中線，并且將鉆頭拔出后，用克氏針來探查一下椎體內的情況，插入椎體球囊擴張器，行球囊擴張，球囊內壓力盡量控制在180 Psi內，最高不要超220 Psi[1]，如果椎體的高度恢復到了球囊，并且達到了椎體上下的終板時，加壓是可以停止的，抽出造影劑，將球囊拔出，把原已調整至拉絲狀態(tài)的骨水泥，通過推管推入至椎體內，一直到充滿填到滿意后，才能完全停止推入，骨水泥凝固前，旋轉推管、工作套管，讓其和骨水泥分離、拔出，術后抗生素治療1～3天，臥床1天后下地行走。

1.3 影像學評價

對比手術前、手術后2個月的站立位側位X線片，對患者椎高度、后凸角變化進行測量（高度=椎體上終到下終板距離、后凸角測量=cobb’s角度量）

1.4 臨床評價

對比手術前、手術后的VAS評分，數(shù)據(jù)為1～10分，1為無痛，10為最痛感。

1.5 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計軟件為SPSS 22.0，手術前以及手術后的數(shù)據(jù)對比采用t檢驗對比，單邊檢驗椎體高度，后凸角，VAS評分，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

平均手術時間為45 min/椎體（30～60 min），術后患者程度為60%～85%，無脊髓和神根損傷癥狀，隨訪10～24個月，患者訴傷處疼痛不明顯或者不疼痛，生活如受傷前，術后生活質量評估：優(yōu)12例（75%），良2例（12.5%），優(yōu)良率為87.5%。手術前，患者椎體高底丟失2～17 mm，經(jīng)過手術治療后，其椎體的高度有明顯的改善，高度丟失平均在（2.5±1.2）mm，后凸畸形cobb角由術前的平均30°（11～44°C）矯正至術后的12°（0°～19°），平均矯正18°C，2例出現(xiàn)滲漏，均由椎間隙，無椎管內滲漏。見表1。

表1 手術前后椎體高度及疼痛變化（±s）

表1 手術前后椎體高度及疼痛變化（±s）

注：與術前比較，*P＜0.01

術前 術后椎體高度（mm） 11.8±2.1 21.2±1.7*Cobb’s角 -24.6±5.0 -9.9±3.1*疼痛評分 8.9±1.2 1.4±0.6*

3 討 論

3.1 病例選擇

要詳細詢問病史，仔細體檢，結合輔助檢查，先排除如椎間盤突出，脊髓或神經(jīng)受壓，椎間源性背痛，小關節(jié)或椎管狹窄等，這部份病人如合并有胸腰椎奪縮性骨折，術后腰背疼痛緩解不理想[1]，一定要跟患者溝通好，另外，是否有手術禁忌癥或禁忌藥物上的應用，如有骨髓炎或硬膜外膿腫是手術絕對禁忌癥，有發(fā)熱或敗血癥患者須推遲手術，抗凝藥物要暫停。

3.2 手術時機的選擇

對于后壁完整的病椎，只要無手術禁忌癥，一旦確認，均可行手術治療；對于后壁有裂痕的病椎，一般選擇在骨折后3～4天，因此時凝血塊已形成，有利于防止骨水泥的滲漏，一定要慎重評估，防止在球囊擴張時可能被擠壓后進入椎管[1]。

3.3 術后處理

當患者完成手術之后，第一個小時內，需要保證自己是平臥狀態(tài)，由于骨水泥會在手術的一個小時達到最高強高，在這一期間，每15 min需要檢查患者生命體征以及下肢的感覺運動功能，術后1天下地行走，最好帶腰圍，平常仍需多休息，同時，在醫(yī)生指導下，行腰背肌功能鍛煉，術后予福善美，密蓋息，阿爾法D3等骨質疏松藥物應用。

3.4 并發(fā)癥及其預防

骨水泥滲漏是較主要的并發(fā)癥，運用球囊擴張，椎體內可以有空腔產生，在低壓力下，將骨水泥注入，較無空腔的椎體內直接注射骨水泥，骨水泥滲漏率大大降低，由29%降低至8.4%[2]，但是，骨水泥的滲漏問題卻無法得到解決， 這主要是和注骨水泥量有正向的關系，主要向椎旁的硬膜外、椎音階、椎旁的軟組織，椎間孔及椎體靜脈滲漏，因此，要注意骨水泥注入時間，一定要等骨水泥粘稠拉絲后，緩慢推入，多透視觀察,一旦有滲漏，立刻停止推入[3]

3.5 止痛效果

患者術后疼痛明顯緩解，緩解程度為60～85%，止痛效骨與熱學因素，力學因素相關[1]。當骨水泥中的PMMA聚合時產生熱量，能破壞傷椎感覺神經(jīng)末梢，球囊擴張?zhí)K板，可以讓傷椎的高度恢復，減少對脊柱神經(jīng)后支牽拉，對脊柱后凸畸形有矯正的作用，對疼痛也能更好緩解。

3.6 單側球囊后凸成形術的優(yōu)勢

對于保守治療來說，患者疼痛明顯，不能早期活動，合并癥較多，如墜積性肺炎，褥瘡，泌尿系感染等，而球囊后凸成形術能克服這些缺點，對于經(jīng)皮椎體成形術來說，球囊后凸成形術中，因球囊擴張已為骨水泥注入預留了空間，骨水泥低壓注入，從而減少了高壓水泥注入易引發(fā)的滲漏問題，從而減少了脊髓和神根損害的可能，對于雙側球囊后凸成形術來說，因單側球囊后凸成形術已恢復了椎體高度，而來注入骨水泥側的椎體無塌陷危險，能獲得足夠穩(wěn)定性，同時縮短手術時間，減少了神經(jīng)損傷機會，增加患者在術中耐受性。

因此，單側球囊擴張椎體后凸成形術在因骨質疏松導致的胸腰椎壓縮性骨折治療中，可以有效恢復椎體高度，有效緩解腰背疼痛，能早期下床活動，效果滿意。