趙偉麗　何玲君　崔可

[摘要] 目的 探討行為量表與ICU病房意識(shí)障礙（Disorders of consiousness，DOC）患者預(yù)后的關(guān)系。 方法 選擇2018年1～12月在我院ICU治療的意識(shí)障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨訪GOS評(píng)分分為預(yù)后良好組39例與預(yù)后不良組29例。比較兩組一般資料及臨床資料、CRS-R評(píng)分以及EEG結(jié)果。多因素分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。分析GRS-R評(píng)分與GOS評(píng)分的相關(guān)性。 結(jié)果 （1）隨訪3個(gè)月，其中39例恢復(fù)良好，占57.35%，29例恢復(fù)不良，占42.65%。（2）預(yù)后良好組患者CRS-R評(píng)分顯著高于預(yù)后不良組的患者，EEGⅠ～Ⅱ的比例顯著高于預(yù)后不良組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）多因素分析結(jié)果顯示，CRS-R評(píng)分、EEG是ICU病房DOC患者預(yù)后的相關(guān)影響因素（OR=8.712、5.709，P<0.05）。（4）CRS-R評(píng)分與GOS評(píng)分呈顯著正相關(guān)關(guān)系（r=0.903）。 結(jié)論 ICU病房DOC患者的預(yù)后與入院時(shí)CRS-R評(píng)分以及EEG檢查結(jié)果有密切的關(guān)系，臨床上患者入院時(shí)通過(guò)CRS-R評(píng)分以及EEG檢查可對(duì)患者病情以及預(yù)后進(jìn)行初步判斷。

[關(guān)鍵詞] 昏迷恢復(fù)量表;ICU;意識(shí)障礙;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）11-0018-04

Relationship between coma recovery scale and the prognosis of DOC patients in ICU ward

ZHAO Weili1? ?HE Lingjun2? ?CUI Ke1

1.Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China; 2.Pediatric Intensive Care Unit， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship between behavioral scale and prognosis of patients with disorders of consciousness（DOC） in ICU. Methods Patients with disturbance of consciousness who were treated in our hospital from January to December 2018 were enrolled. According to the follow-up GOS score， the patients were divided into good prognosis group with 39 patients and poor prognosis group with 29 patients. The general and clinical data， CRS-R scores and EEG results between two groups were compared. Multivariate analysis was used to analyze factors that influenced the prognosis of patients. The correlation between the GRS-R score and the GOS score was analyzed. Results （1）After 3 months of follow-up， 39 cases recovered well， accounting for 57.35%， and 29 cases recovered badly， accounting for 42.65%. （2）Good prognosis group had significantly higher CRS-R scores than poor prognosis group. The proportion of EEGⅠ～Ⅱ in good prognosis group was significantly higher than that of poor prognosis group（P<0.05）. （3）Multivariate analysis showed that CRS-R score and EEG were the relevant factors influencing the prognosis of patients with Doc in ICU（OR=8.712， 5.709， P<0.05）. （4）There was a significant positive correlation between CRS-R score and GOS score（r=0.903）. Conclusion The prognosis of patients with DOC in ICU ward is closely related to the CRS-R score and EEG results at admission. Clinically， CRS-R score and EEG examination can make a preliminary judgment on the patient's condition and prognosis at admission.

[Key words] Coma recovery scale; ICU; Disturbance of consciousness; Prognosis

ICU病房患者多病情危重，甚至意識(shí)障礙（Disorders of consiousness，DOC）。意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)來(lái)自于內(nèi)、外環(huán)境的各種刺激的應(yīng)答能力，包括覺(jué)醒狀態(tài)和正常的意識(shí)內(nèi)容，是雙層大腦皮層功能活動(dòng)的綜合，取決于大腦皮層功能的完整性及意識(shí)開(kāi)關(guān)系統(tǒng)的正常與否。意識(shí)障礙是因顱腦疾病或嚴(yán)重全身性疾病損傷大腦皮層及皮層下腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，導(dǎo)致這種應(yīng)答能力減退或消失。慢性意識(shí)障礙包括微意識(shí)障礙與植物狀態(tài)，而不同的狀態(tài)預(yù)后有顯著的差異。臨床上判斷患者的意識(shí)障礙情況，對(duì)判斷預(yù)后具有重要的臨床意義[1-3]?；杳曰謴?fù)量表（修訂版）可在床旁操作，是目前廣泛應(yīng)用于臨床的嚴(yán)重意識(shí)障礙患者診斷性評(píng)定以及結(jié)局評(píng)估的神經(jīng)行為評(píng)定量表[4-5]。本文分析昏迷恢復(fù)量表與ICU病房DOC患者預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在我院ICU治療的意識(shí)障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：意識(shí)障礙，18～80歲，入院時(shí)CRS-R評(píng)分為VS（植物狀態(tài)）或MCS（微意識(shí)狀態(tài)），生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：神經(jīng)系統(tǒng)病史，服用鎮(zhèn)靜藥，合并嚴(yán)重并發(fā)癥或者并發(fā)癥，生命體征不穩(wěn)，研究期間出院或者放棄治療者。共納入68例患者，其中男47例，女21例，年齡18～80歲，平均（53.3±17.4）歲;腦外傷35例，非腦外傷33例。根據(jù)隨訪GOS評(píng)分分為預(yù)后良好組（4～5分）與預(yù)后不良組（1～3分）。

1.2 研究方法

記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、病因、入院48 h內(nèi)行昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）[7]評(píng)價(jià)，入院后病例行腦電圖檢查。CRS-R包括聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、言語(yǔ)反應(yīng)、交流、喚醒度等6個(gè)量表，總分23分。VS診斷：聽(tīng)覺(jué)≤2分，視覺(jué)≤1分，運(yùn)動(dòng)≤2分，言語(yǔ)反應(yīng)≤2分，交流0分，覺(jué)醒≤2分。MCS診斷：聽(tīng)覺(jué)3～4分，視覺(jué)2～5分，運(yùn)動(dòng)3～5分，言語(yǔ)3分，交流1分，上述標(biāo)準(zhǔn)滿足1項(xiàng)即可。EEG檢查采用日本光電EEG-9200K腦電波檢測(cè)儀。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果級(jí)別分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

隨訪3個(gè)月，進(jìn)行GOS評(píng)分[9]。1分為死亡，2分為植物狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)，有睡眠覺(jué)醒周期，自發(fā)睜眼，偶有哈欠、吸吮等反應(yīng);3分為重度殘疾，意識(shí)恢復(fù)，肢體運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)及認(rèn)知功能嚴(yán)重殘疾，日常生活不能自理;4分為中度殘疾，認(rèn)知、行為、性格障礙，有輕度偏癱，共濟(jì)失調(diào)，言語(yǔ)困難，日常生活、家庭與社會(huì)活動(dòng)尚能勉強(qiáng)獨(dú)立;5分為恢復(fù)良好，能重新進(jìn)入正常社交活動(dòng)，并恢復(fù)工作，但有后遺癥。比較預(yù)后良好與預(yù)后不良患者一般資料、CRS-R評(píng)分及EEG分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪GOS評(píng)分結(jié)果

隨訪3個(gè)月，其中39例恢復(fù)良好，占57.35%，29例恢復(fù)不良，占42.65%。

2.2 影響預(yù)后相關(guān)因素單因素分析

預(yù)后良好組患者CRS-R評(píng)分顯著高于預(yù)后不良組的患者，EEGⅠ～Ⅱ的比例顯著高于預(yù)后不良組的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 影響預(yù)后相關(guān)因素多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，CRS-R評(píng)分、EEG是ICU病房DOC患者預(yù)后的相關(guān)影響因素（OR=8.712、5.709，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 CRS-R評(píng)分與GOS評(píng)分的相關(guān)性

CRS-R評(píng)分與GOS評(píng)分呈顯著正相關(guān)的關(guān)系（r=0.903）。見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 意識(shí)障礙

意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。意識(shí)障礙可分為覺(jué)醒度下降和意識(shí)內(nèi)容變化兩方面。前者表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷，后者表現(xiàn)為意識(shí)模糊和譫妄等。意識(shí)障礙指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)）受損而引起，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。顱內(nèi)病變、顱腦外傷、敗血癥、顱腦感染、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷、黏液性水腫昏迷、中毒休克、水電解質(zhì)平衡紊亂、外源性中毒、物理性及缺氧性損傷等是引起DOC的常見(jiàn)病因。臨床上ICU的DOC患者以顱腦外傷最常見(jiàn)，在本次研究中，35例為腦外傷，占51.47%。

意識(shí)障礙根據(jù)情況分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷。嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后，很快又再次入睡?；杷癁橐庾R(shí)障礙更嚴(yán)重，處于沉睡狀態(tài)，正常外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)烈刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可含糊、簡(jiǎn)單而不完全地答話，停止刺激后又很快入睡。淺昏迷：意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)強(qiáng)烈刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變。中昏迷為對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少，對(duì)強(qiáng)烈刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或者失禁，此時(shí)生命體征已有改變。深昏迷為對(duì)外界刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主動(dòng)作。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。本次研究納入的患者均為昏迷患者。慢性意識(shí)障礙（DOC）是多種原因造成的腦損傷達(dá)到一定程度后出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為昏迷，治療困難，給家庭以及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10，11]。DOC包括持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS）和微意識(shí)狀態(tài)（MCS），是一種慢性疾病，可持續(xù)數(shù)年甚至永久性，是當(dāng)今全球性的重大醫(yī)學(xué)難題之一。意識(shí)障礙是目前臨床研究的熱點(diǎn)之一，起步較晚，臨床面臨的問(wèn)題較多，隨著神經(jīng)分子影像、DBS、TMS、基于腦電生理的腦-機(jī)接口技術(shù)等的進(jìn)步，為意識(shí)障礙的診斷、預(yù)后評(píng)估及治療提供了可能。

3.2昏迷恢復(fù)量表在意識(shí)障礙病情評(píng)估中的作用

意識(shí)障礙病情評(píng)估的量表較多，包括格拉斯哥昏迷評(píng)分、FPIR量表、CRS-R量表、EHIM量表、SMART量表、NCS量表等。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表是目前國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表之一[12，13]。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容簡(jiǎn)單，容易掌握，包括睜眼功能、運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能，缺點(diǎn)是對(duì)微意識(shí)狀態(tài)（MCS）患者的鑒別不夠敏感，另外，其評(píng)分結(jié)果在一定程度上受評(píng)分者的影響。CRS-R量表是CRS量表基礎(chǔ)上的修訂版本，包括6個(gè)分量表，評(píng)分范圍0～23分，用于意識(shí)水平診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估，指導(dǎo)治療護(hù)理計(jì)劃的制定[14-16]。其優(yōu)勢(shì)是適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識(shí)狀態(tài)的患者，是目前公認(rèn)的最好的鑒別VS與MCS的評(píng)價(jià)工具[17]。其缺點(diǎn)是評(píng)估時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，大概需要30～40 min。張永紅等[18]研究CRS-R中各項(xiàng)目在意識(shí)狀態(tài)評(píng)估中的重要性差異，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)與意識(shí)狀態(tài)的相關(guān)性最高;各個(gè)項(xiàng)目與意識(shí)狀態(tài)的相關(guān)性相比，運(yùn)動(dòng)與其他項(xiàng)目之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)與其他項(xiàng)目之間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但聽(tīng)覺(jué)與視覺(jué)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此認(rèn)為CRS-R量表中運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)相比較其他項(xiàng)目更需要重視。張瑛等[19]分析中文版CRS-R量表在嚴(yán)重意識(shí)障礙患者意識(shí)檢測(cè)中的實(shí)用性，結(jié)果顯示，相較于GCS量表，CRS-R量表對(duì)微小意識(shí)狀態(tài)的檢出率明顯更高。張瑛等[20]研究中文版CRS-R量表的信效度，結(jié)果顯示，中文版CRS-R量表內(nèi)部一致性比較好，CRonbachs α系數(shù)=0.866，與GCS比較，在診斷的敏感性上表現(xiàn)較好。在本次研究中，預(yù)后良好組患者CRS-R評(píng)分顯著高于預(yù)后不良組，多因素分析結(jié)果顯示CRS-R是意識(shí)障礙患者預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，而相關(guān)性分析也顯示CRS-R與患者GOS評(píng)分呈顯著正相關(guān)的關(guān)系。這個(gè)結(jié)果提示，CRS-R評(píng)分可以用于嚴(yán)重意識(shí)障礙患者預(yù)后的評(píng)估。本研究不足之處是未能分析CRS-R用于預(yù)后評(píng)估的界點(diǎn)，期待今后的研究中明確診斷。

3.3 EEG在意識(shí)障礙病情評(píng)估中的作用

腦電圖是借助電子放大技術(shù)，將腦部神經(jīng)元的自發(fā)性生物電活動(dòng)加以放大百萬(wàn)倍并記錄，以研究大腦功能有無(wú)障礙。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理活動(dòng)的基礎(chǔ)是神經(jīng)元的電活動(dòng)，因此神經(jīng)元的單位編號(hào)可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化和病理變化。腦電圖是目前監(jiān)測(cè)腦功能較為敏感的指標(biāo)，通過(guò)放置適當(dāng)?shù)碾姌O，將神經(jīng)元綜合電位變化放大記錄顯示于屏幕上或者描記于紙上。腦電圖的電位來(lái)自于皮層大錐體細(xì)胞頂樹(shù)突的突觸后電位，腦電位的節(jié)律則由丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。腦電波分為慢波、α波、快波。正常覺(jué)醒、安靜情況下，以α波和快波構(gòu)成，少量θ波散在出現(xiàn)、不出現(xiàn)明顯的θ波與δ波。根據(jù)EEG表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)，正常α波活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，伴或不伴θ波與δ波為Ⅰ級(jí);θ波與δ波活動(dòng)為主，伴正常α波為Ⅱ級(jí);θ波與δ波活動(dòng)，不伴正常α活動(dòng)為Ⅲ級(jí);低電壓δ活動(dòng)，刻板短程電沉默期，或者單一形態(tài)無(wú)反應(yīng)的α活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，或者廣泛性周期性EEG型，伴低電壓背景活動(dòng)為Ⅳ期;平坦波形為Ⅴ級(jí)。本研究顯示，預(yù)后良好組Ⅰ～Ⅱ級(jí)心電圖的比例顯著高于Ⅲ～Ⅳ，無(wú)Ⅴ級(jí)病例。多因素分析結(jié)果也顯示，EEG是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。這與既往的研究結(jié)果相似[21]。

綜上所述，ICU病房DOC患者的預(yù)后與入院時(shí)CRS-R評(píng)分以及EEG檢查結(jié)果有密切的關(guān)系，臨床上患者入院時(shí)通過(guò)CRS-R評(píng)分以及EEG檢查可對(duì)患者病情以及預(yù)后進(jìn)行初步判斷。

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（收稿日期：2019-07-16）