梁群　段培蓓　趙瑩

[摘要] 目的 探討個體化運動訓練對老年慢阻肺急性加重期（AECOPD）患者肺功能、氣道反應性及運動耐量的影響。方法 選取2018年6月～2019年6月于本院接收治療的老年AECOPD患者136例為研究對象，隨機分為觀察組72例和對照組64例;對照組接受常規(guī)藥物治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受個體化運動訓練治療，對比兩組治療前后肺功能：第1秒用力呼氣容積（FEV1），F(xiàn)EV1占預測值百分比（FEV1%pred）、FEV1占用力肺活量百分比（FEV1/FVC），氣道高反應發(fā)生率和6 min步行距離（6 MWT）。 結(jié)果 治療后兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均升高（P<0.05），且觀察組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均顯著高于對照組（P<0.05）;治療后兩組氣道高反應發(fā)生率均低于治療前（P<0.05），且觀察組氣道高反應發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）;治療后兩組6 MWT均增加（P<0.05），且觀察組6 MWT顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 個體化運動訓練可以有效改善老年AECOPD患者肺功能，降低氣道高反應發(fā)生率，有助于老年AECOPD患者增加運動耐量。

[關(guān)鍵詞] 個體化;運動訓練;老年人;慢性阻塞性肺疾病加重期;肺功能;氣道反應性;運動耐量

[中圖分類號] R563.9;R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0025-04

Effect of individualized exercise training on lung function，airway responsiveness，and exercise tolerance in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary

LIANG Qun1? ?DUAN Peibei2? ?ZHAO Ying3

1.Department of Respiration，Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Xuzhou 221000，China;2.Department of Nursing，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029，China;3.Department of Respiration，Xuzhou City Hospital of TCM，Jiangsu Province，Xuzhou 221009，China

[Abstract] Objective To explore the effect of individualized exercise training on pulmonary function，airway responsiveness，and exercise tolerance in elderly patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary（AECOPD）. Methods A total of 136 elderly patients with AECOPD who were treated in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the research subjects. They were randomly divided into observation group（n=72） and control group（n=64）. The control group received conventional drug treatment. The observation group received individualized exercise training based on the treatment of the control group. Pulmonary function including forced expiratory volume in the first second（FEV1），percentage of FEV1 in the predicted value（FEV1% pred），F(xiàn)EV1 percentage of forced vital capacity（FEV1/FVC），the incidence of airway hyperresponsiveness and 6 min walking distance（6 MWT） were compared. Results After treatment，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1% pred，F(xiàn)EV1/FVC were increased in the two groups（P<0.05），and FEV1，F(xiàn)EV1% pred，F(xiàn)EV1/FVC in the observation group were significantly larger than those in the control group（P<0.05）. The incidence of airway hyperresponsiveness in both groups after treatment was lower than that before treatment（P<0.05）. The incidence of airway hyperresponsiveness in observation group was significantly lower than that in the control group after treatment（P<0.05）. 6 MWT in both groups increased after treatment（P<0.05）. And the 6MWT in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Individualized exercise training can effectively improve the lung function of elderly patients with AECOPD， reduce the incidence of airway hyperresponsiveness，and help increase the exercise tolerance of elderly patients with AECOPD.

[Key words] Individualization; Exercise training; Elderly; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary function; Airway reactivity; Exercise tolerance

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，死亡率居全球第4位[1]。COPD患者出現(xiàn)長期咳嗽、氣促等癥狀，且病程久、周期長、易加重。尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者，病情加重，反復咳嗽，肺功能進一步惡化，易導致患者死亡[2]。因此及時控制AECOPD病情，防止其進一步發(fā)展至關(guān)重要。目前用于治療AECOPD的常規(guī)藥物大多為一些糖皮質(zhì)激素類、抗感染和支氣管舒張類藥物，但有些患者臨床效果并不理想。尤其是老年患者群體，本身受長期病情的影響，體質(zhì)較弱，再加上高齡等因素，自身抵抗力較弱，病情急性發(fā)作期的控制和治療更需受到密切關(guān)注[3]。個體化治療是最近提出的治療理念[4]，可根據(jù)患者身體狀況和病情的不同制定個體化治療方案實施治療。因其對患者更有針對性，往往具備較好的臨床療效。但是針對AECOPD患者的個體化運動訓練方法尚無統(tǒng)一標準，制定規(guī)范也尚未成熟，仍需進一步探討。據(jù)此，本研究通過探討個體化運動訓練對老年AECOPD患者肺功能、氣道反應性和運動耐量的影響，為臨床治療老年AECOPD患者提供有效參考方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月～2019年6月于我院接收治療的老年AECOPD患者136例為研究對象，隨機分為觀察組72例和對照組64例，其中男73例，女63例，年齡60～85歲，平均（72.11±9.38）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）（17.52～26.87）kg/m2，平均（23.20±1.02）kg/m2，病程3～15年，平均（8.86±1.58）年，兩組在性別、年齡、BMI、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①年齡≥65歲;②符合中國醫(yī)學會呼吸病學分會規(guī)定的COPD診斷標準[5]，且處于急性加重期;③病程≥5年，且接受COPD常規(guī)藥物治療超過1年;④對本研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①近期使用過糖皮質(zhì)激素者;②高血壓、冠心病合并癥、嚴重心血管疾病者;③神志不清，精神錯亂，有認知功能、語言溝通障礙者;④肢體障礙或殘疾者;⑤近半年有運動習慣且每周運動>10 h者;⑥嚴重器官功能障礙者;⑦支氣管擴張、肺結(jié)核、肺部感染、合并呼吸衰竭者;⑧腫瘤患者;⑨不愿意配合或依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 對照組接受吸氧、化痰、抗感染、支氣管舒張劑等常規(guī)治療，運動形式為日?；顒樱唤邮苋魏芜\動訓練，連續(xù)治療12周。

1.2.2 觀察組? 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施個體化運動訓練治療，具體方法如下：根據(jù)澳大利亞肺基金會（Lung Foundation Australia）提供的“肺康復工具包”中有關(guān)運動強度的計算公式[6]：[（6 MWT/6）×處方時間]。其中步行1 min 距離=6 min步行距離/6;步行20 min距離=1 min步行距離×20;步行30 min距離=1 min 步行距離×30。因患者無法在訓練過程中全程保持6 min測試距離完成時的步速，所以距離應控制在計算距離的80%?；颊哂柧殨r佩戴計步器，根據(jù)每一例患者實驗前測定6 MWT時的總步數(shù)為基準，每次訓練強度為該基準的3倍，以該強度進行訓練，要求患者動作在不受傷的范圍內(nèi)盡可能做較大幅度的擺動，使上肢與軀干的最大夾角達到45°，訓練時間30 min/次，2次/d，（1～2）次/周，持續(xù)12周。

訓練注意事項：患者在進行步行訓練時應佩戴心電監(jiān)視儀（日本光電，型號：ZS-910PC）和計步器（HAPTIME，型號：667），并由護士在旁指導患者訓練動作規(guī)范，避免意外傷害。所有患者訓練前需進行不低于5 min熱身運動，訓練過程中患者若出現(xiàn)氣短、胸痛、頭暈等不適現(xiàn)象應立即停止訓練并引導患者降低運動強度或休息，護士應指導患者呼吸方式，盡量采用腹式呼吸，以免氣喘或憋氣造成瓦式呼吸;非住院患者需在家屬監(jiān)督下完成訓練，護士應每周進行一次回訪，檢查患者鍛煉方法，及時發(fā)現(xiàn)錯誤或不規(guī)范的地方，若實驗期間患者病情加重需及時來醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組治療前后肺功能? 第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、FEV1占預測值百分比（forced expiratory volume percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred）、FEV1占用力肺活量百分比（forced expiratory volume percentage of forced lung capacity，F(xiàn)EV1/FVC）。兩組均在入組時和治療結(jié)束后采用6200型體積掃描儀檢測FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC水平，檢測在操作員指導下進行，對應記錄相關(guān)信息。

1.3.2 比較兩組治療前后氣道高反應發(fā)生率? 兩組均在入組時和治療結(jié)束后評估氣道高反應發(fā)生情況，氣道高反應發(fā)生率評估方法：通過支氣管激發(fā)試驗，計算氣道高反應發(fā)生率，具體方法如下：使用乙酰甲膽堿（methacholine，MCH）作為誘發(fā)劑，保證患者休息15 min以上，先使用AS-407型肺功能檢查儀（斯利普醫(yī)療設備有限公司，上海）對患者進行肺功能檢測，當FEV1%pred≥70%時依次吸入生理鹽水和不同濃度梯度MCH[（0.049～12.500）mg/mL依次增加]，使用潮式呼吸，測試吸氣阻力/2 min，當sGaw下降原來35%時，立即停止實驗，吸入適量支氣管舒張劑，測定肺功能直至恢復至測定之前水平。PC35sGaw表示sGaw下降35%需要MCH積累量，若PC35sGaw<8 mg/mL即為支氣管激發(fā)試驗陽性。氣道高反應發(fā)生率即為支氣管激發(fā)試驗陽性例數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值。

1.3.3 比較兩組治療前后6 MWT? 兩組均在入組時和治療結(jié)束后檢測6 MWT，檢測方法如下：準備一片地面堅硬的室內(nèi)活動場地，相隔30 m的兩端各放置1個錐形標志，中間每隔3 m設置1個標記，指導受試者在6 min內(nèi)于2把椅子之間盡可能走最遠的距離，在6 min結(jié)束時計算步行總距離即為6 MWT。需要注意的是，測試過程中步行和繞過兩端折返點處的錐形標志時應輕快，但不允許跑、跳;受試者會出現(xiàn)氣喘或筋疲力盡，測試者應指導患者必要時放慢速度或靠墻休息，但應爭取盡快繼續(xù)完成測試。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，若理論頻數(shù)在1～5，行校正χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，組內(nèi)采用配對t檢驗，組間采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC比較

治療前兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC相近（P>0.05）;治療后兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均升高（P<0.05），且觀察組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后氣道高反應發(fā)生率比較

治療前兩組氣道高反應發(fā)生率相近（P>0.05）;治療后兩組氣道高反應發(fā)生率均低于治療前（P<0.05），且觀察組氣道高反應發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后6 MWT比較

治療前兩組6 MWT相近（P>0.05）;治療后兩組6 MWT均增加（P<0.05），且觀察組6 MWT顯著高于對照組（P<0.05），見表4。

3 討論

老年AECOPD患者處于急性加重期，氣道中的炎癥反應會加重氣道痙攣引起氣道內(nèi)分泌物增多，導致患者氣流受限、CO2潴留，嚴重危及生命[7]。研究表明，積極接受康復治療是COPD患者減輕疾病對其生活質(zhì)量影響程度的有效途徑之一[8]。馮玉麟等[9]認為不僅要重視AECOPD患者病情的異質(zhì)性，還要注重個體化診治。因此在及時控制病情的同時，尋找處理、預防該疾病的有效方法和幫助患者肺部的個性化康復訓練策略，對有效改善患者呼吸狀況和生活質(zhì)量的提高意義重大。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均升高，且觀察組FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC均顯著高于對照組，說明個體化運動訓練有助于老年AECOPD患者肺功能的改善。目前認為肺功能仍然是評價COPD患者病情的金標準[10]，提示個體化運動訓練有助于患者病情的減輕。肺功能中常用FEV1、FEV1%pred作為反映氣道阻塞程度的指標，作為肺功能中的一項敏感指標，F(xiàn)EV1/FVC%主要用來反映阻塞性通氣功能障礙[11]。運動訓練可以促進血液循環(huán)，肺部氣體交換效率增加，減少乳酸性酸中毒，進而減少體內(nèi)CO2、H+的合成和滯留，從而減少額外化學刺激對肺部的損傷，降低通氣量，有助于肺功能的恢復和病情緩解[12]。行走訓練有助于調(diào)節(jié)患者肌肉功能，激活心肺適應性和增加全身力量，進而改善呼吸[13]。因此該方法可有效改善老年AECOPD患者的肺功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組氣道高反應發(fā)生率均下降，且觀察組治療后氣道高反應發(fā)生率顯著低于對照組，說明個體化運動訓練可以有效降低患者氣道敏感度，減少氣道高反應發(fā)生率。氣道高反應性往往是由于氣道長期處于炎癥狀態(tài)，氣道內(nèi)平滑肌增厚，導致管壁狹窄，形成通氣障礙，導致病情反復發(fā)作，構(gòu)成惡性循環(huán)[14]。個性化運動訓練能夠活化呼吸肌，擴張并增加胸廓運動幅度，促進膈肌下移進而有效擴展氣道，降低阻力，改善呼吸狀況。長期訓練可以強化患者肺組織彈性程度，增加氣道對外界刺激的耐受力，增強機體免疫力，降低體內(nèi)炎癥因子水平。運動訓練是老年AECOPD患者心肺康復的核心部分，運動處方的精細化、個性化、科學性和可行性是影響處方實施效果的重要影響因素。個體化的運動訓練更加精確、具備適用性，避免了強度過量的訓練帶來的負面結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組6 MWT均增加，且觀察組6 MWT顯著高于對照組，提示個體化運動訓練可改善老年AECOPD患者的運動耐量。本研究中行走是一項有效的全身有氧運動。研究表明[15]，有氧運動能明顯改善老年COPD患者下肢運動耐力和身體功能。長期有氧運動可以促進心肌收縮，提高血液循環(huán)效率，增加心率儲備，增強身體素質(zhì)。低強度有氧活動可改變骨骼肌的組織學和生物學狀態(tài)，增強體內(nèi)代謝，提高身體耐受能力[16]。研究證實，COPD患者的運動能力明顯減低且肺功能障礙是限制患者運動能力的重要原因[17]。6 MWD是一種簡單易于實施的訓練方式，這種可耐受的行走運動可適當?shù)卮碳せ颊呦轮蛙|干肌肉，還可以強化刺激軀干，如：腰、腹、背部等肌肉和促進大肌群之間的神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)，可有效增加患者肌肉勢能。長時間有計劃地行走訓練可以改變患者的基礎(chǔ)心率，增加心肺對運動負荷的適應性，保證運動狀態(tài)下的心肌泵血量，同時增強患者的心肺耐力和肌群耐力。老年AECOPD患者由于病情和年齡等條件限制，無法在短時間通過高強度運動增強心肺功能和運動耐量，且患者處于病情期間身體機能程度各異。在此條件下，個體化運動訓練可以根據(jù)患者體能狀態(tài)制定最佳的訓練方案，循序漸進，不僅可以彌補患者體質(zhì)差異性的特點，還可以達到有效的訓練效果，從而增強老年AECOPD患者的運動耐量，不失為一種有效可行的訓練方案。

綜上所述，個體化訓練可有效改善老年AECOPD患者肺功能，降低氣道高反應發(fā)生率，有助于老年AECOPD患者增加運動耐量，建議臨床推廣應用。本研究不足之處在于：①該方案是否適用于老年AECOPD患者出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥時尚不明確，仍需研究;②6 MWT判定患者運動強度的方式是否規(guī)范并適用于大部分老年AECOPD患者也同樣亟待商討;③該方法治療期間的患者依從性、訓練強度均難以保證，亟待優(yōu)化。

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（收稿日期：2019-12-20）