賀艷陽，邵冰水，靳騰龍，高 坤

（鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州，450000）

顱骨缺損是重型顱腦損傷、腦出血、腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病外科手術(shù)后導(dǎo)致的常見并發(fā)癥，但是顱骨缺損時間不宜過長，應(yīng)在原發(fā)疾病控制后及時進行修復(fù)，避免導(dǎo)致顱內(nèi)壓異常、腦組織萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1-2]。顳部外形整復(fù)是顱骨缺損修復(fù)的重點位置，目前主要采用3D成型鈦網(wǎng)作為修補材料，但是手術(shù)方法較為多樣，且術(shù)式不斷優(yōu)化，新興改良術(shù)式也逐漸應(yīng)用，為此本院也總結(jié)了一套改良顳肌復(fù)位固定法，為進一步探明其療效，本次研究選取2018年1月至2019年1月期間在本院行顱骨修補后顳部外形整復(fù)的50例患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2019年1月期間在本院采用改良顳肌復(fù)位固定法行顱骨修補后顳部外形整復(fù)的患者25例納入改良組，男15例，女10例，年齡22～60歲，平均年齡(41.36±19.03)歲，缺損時間3～6個月，平均時間（4.48±1.56）月，缺損面積6.0cm×7.1cm～9.1cm×11.0cm。將2018年1月至2019年1月期間在本院采用常規(guī)顳肌下顱骨修補術(shù)行顱骨修補后顳部外形整復(fù)的患者25例納入對照組，男14例，女11例，年齡22～61歲，平均年齡(41.57±19.11)歲，缺損時間3～6個月，平均時間（4.53±1.49）月，缺損面積6.0cmx6.8cm～8.9cmx11.5cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準:面上2/3和前顱底缺損；術(shù)前可自主行走，生活基本自理；單側(cè)缺損；缺損時間≤12個月；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：顳肌明顯萎縮者；修復(fù)前合并癲癇者等；非成年人；合并凝血功能障礙者；心肺肝腎等臟器嚴重功能不全者等。

1.3 方 法

兩組患者術(shù)前均根據(jù)顱腦CT三維重建影像，運用3D打印技術(shù)制作合適的三維鈦網(wǎng)。

改良組采用改良顳肌復(fù)位固定法：皮膚切開邊緣及皮瓣下注射生理鹽水，沿原有手術(shù)切口切開頭皮，在帽狀腱膜與顳肌腱膜之間，緊貼顳肌腱膜銳性分離，不要分離全部頭皮與顳肌，分離范圍達到顴弓與上顳線（顳肌邊緣）連線中點位置即可。然后沿顳肌邊緣進入顳肌下層，仔細分離顳肌與硬腦膜，避免劃破硬腦膜，如有破損，可予以嚴密縫合，徹底分離至顳部及額底部骨窗邊緣。放置三維立體成型鈦網(wǎng)，螺釘固定。將顳肌的游離緣呈扇形拉伸固定于鈦網(wǎng)上，保持肌肉一定的張力，硬膜也可間斷懸吊于鈦網(wǎng)上，減少硬膜外死腔。復(fù)位頭皮，嚴密縫合腱膜層及頭皮全層，留置頭皮下引流管，稍加壓包扎，避免影響頭皮血供。

對照組常規(guī)顳肌下顱骨修補術(shù)：原手術(shù)切口入路，切開頭皮至骨膜，探查并分離腦膜下間隙，隨后分離硬腱膜及顳肌，暴露出骨窗四周，放置鈦網(wǎng)，采用螺釘固定顳肌并縫合，置引流管；兩組術(shù)后常規(guī)抗感染處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 復(fù)位固定效果評估術(shù)后隨訪12個月評估顳肌復(fù)位固定效果：顯效，顳部鈦網(wǎng)穩(wěn)固，位置和形態(tài)正常，咀嚼功能正常，其他自覺癥狀和體征均消失；有效，顳鈦網(wǎng)穩(wěn)固，無疼痛，咀嚼功能基本正常，其他自覺癥狀和體征均消失；無，顳部，存在疼痛等癥狀，咀嚼無力，其他自覺癥狀和體征無明顯改善；總有效率＝（有效顯效）/樣本數(shù)×100.00%[3-4]。

1.4.2 美學(xué)效果評估優(yōu)，顳部外觀良好，無頭皮凹陷、顳肌下垂等癥狀，與術(shù)前外觀形態(tài)基本一致；良，顳部外觀尚可，無明顯頭皮凹陷、顳肌下垂等癥狀，與術(shù)前外觀形態(tài)存在微小差異；可，顳部外觀尚可，存在輕微顳肌下垂癥狀，與術(shù)前外觀形態(tài)存在明顯差異，但無明顯不美觀表現(xiàn)；差，顳部外觀不佳，存在頭皮凹陷、顳肌下垂等癥狀，與術(shù)前外觀形態(tài)存在較大差異；優(yōu)良率＝（優(yōu)良）/樣本數(shù)×100.00%[3-4]。

表1 兩組顳肌復(fù)位固定效果比較比較（n，%）

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，對比兩組患者顳部頭皮凹陷、顳肌下垂/外膨、皮下積液、癲癇、顱內(nèi)出血、腦挫傷、鈦網(wǎng)松動、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差()表示計量資料，并采用t檢驗；采用χ2檢驗計數(shù)資料，P＜0.05認為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顳肌復(fù)位固定效果比較

術(shù)后隨訪12個月：改良組顳肌復(fù)位固定總有效率（92.00%）顯著高于對照組（72.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），見表1。

2.2 兩組美學(xué)效果比較

改良組顳部外形美學(xué)效果優(yōu)良率（88.00%）顯著高于對照組（60.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者均未見顳部頭皮凹陷、顱內(nèi)出血、鈦網(wǎng)松動等并發(fā)癥。改良組出現(xiàn)1例切口感染者（4.00%），對照組出現(xiàn)顳肌下垂/外膨1例、皮下積液1例、癲癇1例、腦挫傷1例、硬膜外血腫1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.00%（6/25）；兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組美學(xué)效果比較

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)后顱骨缺損，可導(dǎo)致腦組織暴露及顱內(nèi)環(huán)境、壓力改變，長期缺損對于腦組織危害較大，而顳部修復(fù)是顱骨修復(fù)的常見位置，因而需及時行顱骨修補后顳部外形整復(fù)，重建顳部顱骨解剖結(jié)構(gòu)。目前顱骨修補主要有兩種方法，顳肌外鈦網(wǎng)和顳肌下鈦網(wǎng)，其中顳肌外鈦網(wǎng)因不太美觀和問題較多已較少用，顳肌下鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)是目前主要的修補技術(shù)[5-7]。

顳肌下鈦網(wǎng)手術(shù)方法主要有兩種，方法一為腱膜下層剝離頭皮后再分離顳肌，優(yōu)點為好分，層次分明，顳肌復(fù)位固定較好；缺點為分離范圍大，創(chuàng)傷大，皮下積液發(fā)生率高，易損傷面神經(jīng)額枝影響皺眉及表情；方法二切開頭皮后腱膜下分離，進展到顳肌范圍后直接在顳肌下分離，成一體化肌皮瓣，優(yōu)點為少一層次分離，創(chuàng)傷較小，皮下積液可能性較小，不易損傷面神經(jīng)；缺點為分離難度較大，硬膜易破損，顳肌未行單獨固定，術(shù)后易蜷縮至顴弓方向，導(dǎo)致術(shù)后外形不美觀（顴弓處外凸，顳窩凹陷，不對稱），影響咀嚼功能[8-11]。因此，臨床領(lǐng)域?qū)τ陲D肌下鈦網(wǎng)手術(shù)方法進行了進一步改良，本院采用的改良顳肌復(fù)位固定法也延續(xù)了該改良術(shù)式，本院將帽狀腱膜與顳肌的全部分離變?yōu)椴糠址蛛x，較整體肌皮瓣易找到顳肌邊緣，易于分離，較全部分離者減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減少皮下積液及面神經(jīng)損傷概率，同時可行顳肌邊緣的扇形固定，減少了顳肌萎縮和攣縮，外形也較平整。顳肌下鈦網(wǎng)顱骨缺損修復(fù)術(shù)相關(guān)文獻報道顯示，改良版術(shù)式的療效更為理想，可作為首選術(shù)式，不僅外觀好、功能障礙少，而且并發(fā)癥風險可降低10%～20%[12-14]。本次研究結(jié)果顯示，改良組顳肌復(fù)位固定總有效率（92.00%）顯著高于對照組（72.00%），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生顯著低于對照組（24.00%），可知改良顳肌復(fù)位固定效果良好，且手術(shù)風險相對較低。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，在美學(xué)效果方面改良組顳部外形優(yōu)良率（88.00%）顯著高于對照組（60.00%），可知改良顳肌復(fù)位固定法具有修復(fù)效果好，外形美觀等優(yōu)勢，有助于提升患者生活質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣借鑒。在術(shù)中應(yīng)注意在帽狀腱膜與顳肌腱膜之間，沿原有手術(shù)切口切開頭皮，減少外觀的破壞；顳肌腱膜銳性分離范圍達到顴弓與上顳線（顳肌邊緣）連線中點位置即可，不要分離全部頭皮與顳肌，部分分離以盡量減少損傷，隨后再徹底分離至顳部及額底部骨窗邊緣；同時，應(yīng)仔細分離顳肌與硬腦膜，避免劃破硬腦膜，若存在破損，必須嚴密縫合，降低術(shù)后風險；采用三維立體成型鈦網(wǎng)作為修復(fù)材料，顳肌的游離緣呈扇形拉伸固定于鈦網(wǎng)上，硬膜也可間斷懸吊于鈦網(wǎng)上，減少硬膜外死腔；復(fù)位頭皮前應(yīng)仔細檢查顳肌的游離緣固定是否滿意，徹底止血后，留置頭皮下引流管，嚴密縫合腱膜層及頭皮全層，術(shù)后應(yīng)嚴格進行加壓包扎，避免影響頭皮血供；術(shù)后警惕感染、顱內(nèi)血腫形成等并發(fā)癥，密切監(jiān)測，及時采取抗感染措施，做好引流監(jiān)測。

綜上所述，改良顳肌復(fù)位固定法可提高顳部外形復(fù)位固定及外形美學(xué)效果，降低并發(fā)癥風險，臨床應(yīng)用價值較高。