暴志國，金小煥，王耀聰，王 琰

（鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院整形美容科，河南 鄭州，450007）

脂肪移植已有100多年歷史，自體脂肪移植以其無排異反應(yīng)，無免疫原性[1]，可在體內(nèi)長期存活等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于修復(fù)體表軟組織缺損。隨著脂肪移植應(yīng)用范圍擴(kuò)大其不足之處逐漸顯現(xiàn)，高吸收率，可達(dá)60%～70%[2]，移植中心部位會出現(xiàn)壞死纖維化、液化、鈣化等現(xiàn)象[3,4]，使脂肪移植受到一定的限制。我科室與2018年6月-2019年6月,62例患者行ECM/SVF輔助脂肪移植，術(shù)后隨防1-12個月，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年6月-2019年6月對62例患者248個部位行ECM/SVF脂肪移植，移植部位包括顳部、額部、面頰部、上瞼、鼻唇溝。年齡在20歲—63歲之間，平均年齡33.81±9.66歲。追蹤隨訪1個月至12個月。納入標(biāo)準(zhǔn)，身體健康，無高血壓、糖尿病，無慢性結(jié)締組織病史，無吸煙史。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前設(shè)計，患者取坐位，以美蘭標(biāo)記出需要填充部位，評估需要填充量的多少。供區(qū)采用腫脹麻醉，以20ml注射器抽取脂肪顆粒，將脂肪混懸液以，1500r/min離心3min,去除腫脹液及上層油脂，獲得較純凈脂肪,收取上層油脂備用。ECM/SVF提取方法，將脂肪顆粒裝入20ml注射器，通過三通鏈接另一20ml注射器，反復(fù)推注60次，機(jī)械乳化、破壁，再用400－500目的過濾網(wǎng)過濾，得到乳液，負(fù)壓絮凝沉淀，2000r/min離心3min，棄上層油脂及下層殘液，收取富ECM/SVF組織備用，富ECM/SVF組織獲取量約為脂肪組織的1.5:10[5]。受區(qū)采用局部麻醉，與發(fā)際線、眉部、口角、耳垂后、鼻唇溝等相對隱蔽部位作為進(jìn)針點，以11號尖刀片做1-2ml小切口。局部以18G注脂針注射腫脹液，使組織間隙放大，毛細(xì)血管收縮，降低血管損傷機(jī)率。將制備好的ECM/SVF裝入1ml注射器中以18G脂肪注射針沿小切口輕柔穿至要注射部位，回抽無回血，再退針過程中進(jìn)行注射，動作輕柔、緩慢，行扇形注射。有深至淺分別對骨膜表面，肌層，皮下等組織全層進(jìn)行注射。進(jìn)針過程中遇到較大阻力或患者出現(xiàn)異常痛感及局部快速出現(xiàn)與注射ECM/SVF量不相稱的隆起停止注射，變換進(jìn)針方向停止進(jìn)針。每點注射量不超過0.1ml,以增加移植物與周圍組織接觸面積，減少移植物中心區(qū)缺血壞死。注射時要求多點，多層次，多隧道，小劑量注射[6]。顳部填充，在發(fā)際線處做進(jìn)針點，沿骨膜表面做深層扇形注射2～5ml,顳肌淺筋膜淺層及皮下注射2～3ml。額部填充，沿骨膜表面做深層扇形注射0.5～1.5ml,額肌及皮下注射1～2ml?？粝聟^(qū)填充，在淚溝凹陷的最外緣選擇進(jìn)針點，分別在骨膜表面，肌層及皮下有深至淺做扇形注射1～2ml。法令紋填充，以法令紋的最低點作為進(jìn)針點，有深至淺對鼻面三角基地進(jìn)行填充，注射1～2ml。以凹陷邊緣或法令紋進(jìn)針點設(shè)計進(jìn)針點，有深至淺分別對SMAS筋膜淺層及皮下進(jìn)行扇形填充，注射3～4ml。膚色暗淡，角質(zhì)層變薄，色斑等可將ECM/SVF乳化液3～4ml分裝到5ml注射器通過5針?biāo)庾⑸鋬x對局部進(jìn)行真皮層注射。

注射部位要均勻、平滑，盡量避免階梯或凹凸不平的情況出現(xiàn)。注射時可適當(dāng)矯枉過正。術(shù)后進(jìn)針點涂抹莫匹羅星，移植區(qū)避免揉捏按壓，供區(qū)加壓包扎，術(shù)后第1天滲出液較多第2、4、7天換藥。應(yīng)用抗生素5天。后無需特殊護(hù)理。

2 結(jié)果

本研究中顳部注射62例，顳部平均注射量（16.2 ±1.5）ml，額部注射62例，平均注射量）（4.6 ±0.7）ml,眶下區(qū)注射62例雙側(cè)平均注射量（3.0 ±0.6）ml，法令紋注射23例，雙側(cè)平均注射量（3.9 ±0.6）ml，面頰注射39例，雙側(cè)平均注射量（7.7±0.9）ml

3個月后62例患者248部位中16例患者48部位感覺顳部、鼻唇溝、額部、法令紋處吸收較多。行第二次補(bǔ)充注射，補(bǔ)充注射后患者滿意。填充后面部輪廓自然，流暢，無結(jié)節(jié)，無纖維化，無感染，平緩光滑，皮膚質(zhì)地明顯改善，細(xì)小皺紋消失，黑眼圈、黃褐斑在填充2個月后明顯改善，患者滿意。

圖1 女43歲，顳部凹陷、額部凹陷、鼻唇溝明顯，下頜后縮，圖2給予ECM/SVF填充額部，顳部，鼻唇溝，下頜術(shù)后即刻。圖3 女24歲顳部凹陷，額部凹陷，眶下區(qū)凹陷，鼻唇溝明顯。圖4給予ECM/SVF填充額部，顳部，鼻唇溝，眶下區(qū)術(shù)后即刻。圖5男 54歲眶下區(qū)軟組織減少，鼻唇溝明顯，皮膚粗糙毛孔粗大。圖6 給予ECM/SVF填充鼻唇溝，眶下區(qū)及以水光形式真皮層注射術(shù)后1個月。圖7女36歲顳部凹陷、額部凹陷、鼻唇溝明顯，眶下區(qū)凹陷，雙側(cè)面部不對稱。圖8給予ECM/SVF填充額部，顳部，鼻唇溝，眶下區(qū)術(shù)后一個月。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后即刻

圖5 術(shù)前

圖6 術(shù)后1個月

圖7 術(shù)前

圖8 術(shù)后1個月

3 討論

隨著年齡增長，組織流失，面部出現(xiàn)軟組織缺損、凹陷，皮膚變薄，干燥，缺乏彈性，呈現(xiàn)衰老狀態(tài)。選擇較好安全的填充材料豐盈面部，重現(xiàn)年輕時的風(fēng)采成為求美者夢想，也是整形醫(yī)師追求的目標(biāo)。在整形外科，求美者在進(jìn)行抽脂塑形的同時就可獲取大量的脂肪組織。脂肪移植以其取與自身用于自身，無免疫原性，無排斥反應(yīng)，無致癌性可長期存在等優(yōu)勢成了整形科醫(yī)生實現(xiàn)面部年輕化的重要手段之一。脂肪移植因其吸收率較高，如何提高存活率也是整形科醫(yī)生著重研究的方向。脂肪移植的方也在不斷改進(jìn)，發(fā)展。2001年zuk等[4]從脂肪組織中分離出脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)了整形領(lǐng)域再生醫(yī)學(xué)的發(fā)展。后來Matsumoto從脂肪中提取出細(xì)胞基質(zhì)片段（stromal vascular fraction，SVF），將其于脂肪組織混合應(yīng)用提高脂肪移植的存活率。隨著脂肪移植技術(shù)的不斷發(fā)展與探索，2013 年，Tonnard[7]等提出了納米脂肪移植，將顆粒脂肪通過特殊器械破壁，去除成熟的脂肪細(xì)胞，保留具有強(qiáng)大再生作用的SVF及細(xì)胞外基質(zhì)。后來盧峰及其研究團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)納米脂肪中存在著大量油滴，注入機(jī)體后增加局部炎性反應(yīng)，且增加無效體積。其團(tuán)隊通過負(fù)壓蒘凝的作用去除脂肪組織中多余油滴，應(yīng)用ECM/SVF提取技術(shù)以純物理方法提取細(xì)胞基質(zhì)片段及細(xì)胞外基質(zhì)，且不引入異體蛋白，深受整形醫(yī)生喜愛。近年來ECM/SVF在面部年輕化中的應(yīng)用得到快速的發(fā)展。傳統(tǒng)脂肪移植物包含成熟脂肪細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、脂肪前細(xì)胞、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞等細(xì)胞群體及細(xì)胞外基質(zhì)。其中成熟脂肪細(xì)胞數(shù)量較少約占總數(shù)量的6%-7%，而卻要占總體積90%以上[8]，成熟脂肪細(xì)胞油脂含量高，體積較大，細(xì)胞壁薄，耐缺氧能力差，在移植過程中細(xì)胞壁容易破損，移植缺血期易壞死液化，從而增加無效移植體積，影響手術(shù)效果[9]。針對以上情況，我們利用ECM/SVF提取技術(shù)收取富ECM/SVF移植物，去除增加無效移植體積的成熟脂肪細(xì)胞，保留體積較小，耐缺氧能力強(qiáng)的脂肪前細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞等細(xì)胞群體及細(xì)胞外基質(zhì)等。填充去除成熟脂肪細(xì)胞的脂肪提取物可以明顯減少一次的填充量，減少無效填充體積。使填充物更有效的和周圍組織接觸，增加成活率。同時填充組織耐缺氧能力較強(qiáng)，在移植缺血期容易存活。移植物中血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪前細(xì)胞、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞也可以提高到先前的5-6倍[10]，可以促進(jìn)移植物血管化形成，縮短缺血期，促進(jìn)移植物成活。細(xì)胞外基質(zhì)也可以很好的保護(hù)SVF中細(xì)胞群體，可以為脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞及脂肪前細(xì)胞提供壁龕樣作用，誘導(dǎo)脂肪源性間充值干細(xì)胞及脂肪前細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化，起到填充流失組織的作用。劉毅等研究發(fā)現(xiàn)，脂肪移植3個月后可見新的脂肪細(xì)胞出現(xiàn)?？紤]是脂肪前細(xì)胞及脂肪源性干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化的結(jié)果[1]。

ECM/SVF中富含脂肪源性干細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，脂肪前細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞等復(fù)合細(xì)胞群，可以分泌多種生長因子，刺激局部組織再生[11]。Uemura 等[12]證實了SVF中脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞可分泌血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）等。細(xì)胞外基質(zhì)包含豐富的I型膠原蛋白，III型膠原蛋白,彈性蛋白，蛋白聚糖，氨基聚糖等成分。利用水光注射儀器將顆粒細(xì)膩的ECM/SVF注射到相應(yīng)的皮膚組織中，可以刺激局部皮膚組織再生，還可以增加多種膠原蛋白含量，增加皮膚彈性，改善皮膚質(zhì)地減輕皮膚皺紋[13]。綜合以上因素ECM/SVF在面部年輕化當(dāng)中有著廣闊的前景，值得進(jìn)一步探索。

面部年輕化是一個整體的概念，其治療方案也是多方面的。如軟組織的缺損修復(fù)，骨組織萎縮改善，皮膚中彈性纖維、膠原蛋白的補(bǔ)充等等，在面部年輕化的治療當(dāng)中，不同的治療目的應(yīng)用不同的移植方法可能讓患者體會到更好的效果。ECM/SVF局部填充是一種安全有效的治療面部衰老，實現(xiàn)面部年輕化方法之一。其在面部年輕化當(dāng)中的應(yīng)用方面的種種優(yōu)勢深受求美者及整形醫(yī)生的青睞。當(dāng)然具體遠(yuǎn)期的安全性有效性還有待更進(jìn)一步臨床證實。