周 建，項(xiàng)中勇，王啟立

（1.鄭州安美星河醫(yī)療美容門診部 美容外科，河南 鄭州，473000；2.鄭州安萊美醫(yī)療美容門診部 美容外科，河南 鄭州，473000）

現(xiàn)代社會女性對形象的要求越來越高，追求完美的小腿曲線，希望小腿纖細(xì)修長。對于小腿粗壯、肌肉輪廓突出的女性來說，受到較大困擾，強(qiáng)烈要求改善小腿外觀，因此臨床進(jìn)行小腿塑形的女性逐漸增多[1]。小腿的形態(tài)由其結(jié)構(gòu)決定，肌肉是小腿體積的主要部分，腓腸肌肥厚是造成小腿肥大、粗壯的主要原因，而支配腓腸肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)有腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支和腓腸肌外側(cè)頭肌支，離斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)可使腓腸肌失去收縮，也失去運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對其的營養(yǎng)，而逐漸發(fā)生萎縮[2]。這給臨床手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。但手術(shù)治療也存在創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、瘢痕明顯等問題。注射A型肉毒毒素?fù)p傷小、操作簡單，但對肌肉收縮的效果有限。本研究進(jìn)一步分析選擇性脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支離斷在小腿塑形中的應(yīng)用，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月-2018年12月在我院整形外科治療的50例小腿塑形患者隨機(jī)分為兩組，均為女性患者。觀察組25例，年齡18-38歲，平均年齡（27.2±5.1）歲，小腿最大周徑（37.4±3.6）cm；對照組25例，年齡18-40歲，平均年齡（27.6±5.3）歲，小腿最大周徑（37.2±3.4）cm；所有患者均存在小腿肌肉輪廓明顯，內(nèi)側(cè)肌肉肥大，提踵位或穿高跟鞋行走時(shí)尤為明顯，確診為小腿肥大；所有患者術(shù)前檢查踝、膝關(guān)節(jié)屈伸功能均正常，測量小腿最大周徑并拍照，必要時(shí)檢測肌電圖；排除從事下肢力量或負(fù)重大的職業(yè)、小腿肌肉或淋巴存在病變；對比兩組的年齡、小腿最大周徑等一般資料無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組使用A型肉毒毒素注射治療，應(yīng)用衡力（注射用A型肉毒毒素，蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，規(guī)格100 U/支），每支用生理鹽水2ml稀釋，一般使用3-4支；根據(jù)小腿肌肉肥大的范圍，主要在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭標(biāo)記注射點(diǎn)，一般每側(cè)設(shè)計(jì)15～20個(gè)注射點(diǎn)，每個(gè)注射點(diǎn)間隔2 cm，確保各點(diǎn)之間均勻分布，肌肉明顯隆起處可適當(dāng)縮小間隔；患者取俯臥位，常規(guī)消毒小腿，以1 ml皮試注射器刺入注射點(diǎn)中，回抽無血后在各個(gè)點(diǎn)注射稀釋好的A型肉毒毒素，以免直接注入血管，注射后常規(guī)留觀30 min，無不適后可離開；囑患者禁止按摩注射部位，以減少藥液彌散，禁止服用氨基糖甙類藥物，以免發(fā)生藥物相互作用[3]。觀察組使用選擇性脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支離斷術(shù)，患者俯臥位，行硬膜外麻醉，從腘窩中點(diǎn)橫皺襞行2cm橫切口，行局部浸潤麻醉，藥用0.5%利多卡因和1：20萬腎上腺素10ml，逐層切開，鈍性分離脂肪組織、淺筋膜、肌間隙以及深筋膜，透過深筋膜可看到白色粗大的脛神經(jīng)，沿脛神經(jīng)的內(nèi)外側(cè)找到腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支，找出不同終端方向的神經(jīng)，做好區(qū)別和保護(hù)，使用神經(jīng)電刺激逐一對各神經(jīng)進(jìn)行確認(rèn)，區(qū)分腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支，必要時(shí)分離至腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌肌門處，以防誤傷共干的比目魚肌肌支；用刀片離斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的神經(jīng)肌支及其分支，并切除神經(jīng)5-10mm；若發(fā)現(xiàn)有兩支腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支，確認(rèn)后一并切斷；術(shù)后臥床，取屈膝位，3d后下床活動(dòng)，小腿戴彈力套3-4周，定期來院復(fù)查觀察膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況以及行走情況[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別測定小腿最大周徑，計(jì)算縮小比例；采用自制小腿美觀度及患者滿意度，每項(xiàng)10分，由患者自行打分，得分越高支美觀度、滿意度越高；觀察有無感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、瘢痕增生、色素沉著、腘動(dòng)靜脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后小腿最大周徑比較（cm，）

表1 兩組術(shù)前術(shù)后小腿最大周徑比較（cm，）

注：*與對照組相比，P＜0.05。

圖① 為患者A術(shù)前

圖② 為患者A比你術(shù)后6個(gè)月

圖③ 為患者B術(shù)前

圖④ 為患者B術(shù)后3個(gè)月

圖⑤ 為患者C術(shù)前

圖⑥ 為患者C術(shù)后

圖⑦ 為患者D術(shù)前

圖⑧ 為患者D術(shù)后

2 結(jié)果

2.1 小腿最大周徑

兩組術(shù)前術(shù)后小腿最大周徑比較，見表1。典型案例1-4見圖1-8.

2.2 小腿美觀度及患者滿意度

觀察組的小腿美觀度評分為（9.3±0.3）分，患者滿意度評分為（9.6±0.2）分，對照組的小腿美觀度評分為（8.1±0.6）分，患者滿意度評分為（7.8±0.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

觀察組25例中，發(fā)生感覺及運(yùn)動(dòng)障礙3例、瘢痕增生1例、色素沉著1例、腘動(dòng)靜脈損傷0例，并發(fā)癥發(fā)生5例（20%）；對照組25例中，發(fā)生感覺及運(yùn)動(dòng)障礙1例、無其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生1例（4%）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床治療小腿肥大的方法較多，遵循小腿縮容的理念，可選擇A型肉毒毒素注射術(shù)、脂肪抽吸術(shù)、脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支切斷術(shù)、腸肌切除術(shù)等，不同治療方式各具優(yōu)缺點(diǎn)。小腿脂肪致密且較薄，抽脂術(shù)容易造成局部凹凸不平、皮膚瘀斑、出血、壞死等并發(fā)癥，還使得肌肉輪廓更明顯，效果不能令人滿意。直接切除腓腸肌手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，可發(fā)生瘢痕、神經(jīng)損傷、皮膚不平整、血腫等并發(fā)癥，臨床使用明顯受限[6]。A型肉毒毒素注射術(shù)在臨床應(yīng)用較多，具有操作簡單、快捷、創(chuàng)傷微小的優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用300-400U的安全劑量，標(biāo)記注射點(diǎn)進(jìn)行注射，幾乎不產(chǎn)生不良反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)極小。但研究結(jié)果中，對照組術(shù)后12個(gè)月的小腿最大周徑才縮小1cm，縮小比例才2.69%。說明A型肉毒毒素注射術(shù)對小腿最大周徑的縮小效果不明顯，僅能部分改善小腿肌肉輪廓形態(tài)，突出的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭變得相對平滑[7]。但部分患者的療效不佳，甚至無效，可能與行走較多導(dǎo)致肉毒毒素阻斷神經(jīng)肌肉接頭肌肉的效果不佳有關(guān)。另外，大多患者在術(shù)后6個(gè)月即開始反彈，因此常需反復(fù)注射，同時(shí)受到A型肉毒毒素毒性用量的影響，無法達(dá)到滿意的小腿塑形效果[8]。

選擇性脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支離斷術(shù)在本研究中獲得了較為滿意的效果，在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的小腿最大周徑上明顯低于術(shù)前，且無明顯反彈，縮小比例高達(dá)13.37%。由于影響小腿外觀的肌肉主要為腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭和比目魚肌，比目魚肌主要提供踝后方的力量，腓腸肌協(xié)助比目魚肌，只有在跑、跳等運(yùn)動(dòng)時(shí)才會參與，因此失去腓腸肌作用對日常的行走和站立影響不大[9]。通過離斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌支，將腓腸肌功能喪失，腓腸肌萎縮，可達(dá)到安全、有效的小腿塑形效果[10]。注意的是，術(shù)中尋找脛神經(jīng)上全部4個(gè)不同終端方向的神經(jīng)需要謹(jǐn)慎并使用神經(jīng)電刺激加以確認(rèn)，以免損傷重要的血管神經(jīng)。

小腿后群肌肉主要由小腿三頭?。枘c肌和比目魚肌）構(gòu)成。在日常生活中，比目魚肌傾向于力量，是維持站立姿勢平衡的主要肌肉，提供踝后方的力量，負(fù)責(zé)腿的穩(wěn)定性。腓腸肌傾向于速度，只有在跑跳等運(yùn)動(dòng)時(shí)，才會參與[11]。因此，腓腸肌萎縮后不會影響日常站立和行走。脛神經(jīng)位于腘窩處最淺面，是坐骨神經(jīng)的續(xù)行段，腓腸肌內(nèi)/外側(cè)頭肌支、比目魚肌肌支和腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)均是主要的脛神經(jīng)分支。腓腸肌內(nèi)/外側(cè)頭肌支支配腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的伸縮，比目魚肌肌支支配比目魚肌的伸縮，腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)的皮膚感覺[12]。因此，離斷腓腸肌內(nèi)/外側(cè)頭肌支可獲得確切腓腸肌萎縮效果。臨床解剖研究顯示，腓腸肌內(nèi)/外側(cè)頭肌支在脛神經(jīng)上的起點(diǎn)較為恒定，一般在腘窩中點(diǎn)上下不超過3cm的范圍以內(nèi)能夠找到。

選擇性脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支離斷術(shù)的適應(yīng)征和禁忌證在臨床較為明確。對于小腿腓腸肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)過度肥大、小腿美觀度欠佳、小腿肌肉強(qiáng)硬外觀有強(qiáng)烈的改善意愿的患者為本術(shù)式適應(yīng)征。職業(yè)運(yùn)動(dòng)員、舞蹈演員、既往有小腿疾病史或手術(shù)史、先天性“O”形腿者為手術(shù)禁忌證[13]。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確找到腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支及其分支入肌門前，給予一次性切斷。從腘窩中點(diǎn)橫皺襞入路，解剖至深筋膜，沿脛神經(jīng)的內(nèi)、外側(cè)追尋腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支，找出神經(jīng)的各不同終端方，用神經(jīng)電刺激器逐一確認(rèn)區(qū)分各分離出的神經(jīng)。一并切斷腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支及其分支入肌門前，如發(fā)現(xiàn)有兩支腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌支，經(jīng)神經(jīng)電刺激器確認(rèn)后一并切斷[14]。術(shù)中需注意保護(hù)小隱靜脈分支以及脛神經(jīng)束下方的腘動(dòng)靜脈，使用的神經(jīng)定位器需高效而靈敏，在切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和近中側(cè)的比目魚肌的神經(jīng)分支時(shí)，應(yīng)切除5～10mm長神經(jīng)段，以免切斷的神經(jīng)在日后發(fā)生復(fù)原。

徐翔等[15]研究顯示，女性96側(cè)小腿腓腸肌肌性肥大行該術(shù)式，術(shù)后早期可以行走、站立，隨訪3個(gè)月至2年，受術(shù)者下肢活動(dòng)如常，小腿曲線變?nèi)岷停狨辔患∪馔怀?，小腿最大周徑縮減（3.8±1.2）cm，外觀明顯改善。認(rèn)為選擇性脛神經(jīng)腓腸肌肌支離斷瘦小腿術(shù)，可改善小腿肌性健壯粗大外觀，達(dá)到瘦小腿和改善小腿外形之目的。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的小腿最大周徑明顯小于對照組，縮小比例高于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后12個(gè)月的小腿美觀度評分、患者滿意度評分均明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組感覺及運(yùn)動(dòng)障礙、瘢痕增生、色素沉著、腘動(dòng)靜脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。充分證明選擇性脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支離斷可獲得良好的小腿塑形效果，整體的滿意度較高，但手術(shù)不可避免的造成創(chuàng)傷，需要臨床更為精確的神經(jīng)判斷技術(shù)，以最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，選擇性脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌支離斷在小腿塑形中的應(yīng)用效果確切，總體療效及滿意度高，值得在臨床推廣使用。