姚 瑩，鄭雙進(jìn)，居興剛，賈雪平，張 斌

（河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 皮膚性病科，河南 洛陽，471000）

黃褐斑（chloasma）是一種面部獲得性色素增加性皮膚病，好發(fā)于中青年女性[1]。遺傳易感性是黃褐斑發(fā)病的主要因素之一，日光中的紫外線照射被認(rèn)為是引起黃褐斑發(fā)生及加重的主要因素，妊娠、口服避孕藥及激素替代治療等是最常見的黃褐斑誘發(fā)因素[2]。其發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾種[3,4]：1）皮膚屏障保護(hù)功能受損 當(dāng)皮膚受到外界刺激時(shí)，表皮屏障首先遭受破壞，導(dǎo)致表皮中脂代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致黑素生成增多和沉著，引發(fā)黃褐斑。2）皮膚抗氧化系統(tǒng)失衡 當(dāng)機(jī)體抗氧化酶活性下降，皮膚細(xì)胞膜會(huì)引起脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而導(dǎo)致過氧化物在皮膚局部聚集，引發(fā)黃褐斑。3）局部微生態(tài)結(jié)構(gòu)紊亂 微球菌是一種表皮菌群可產(chǎn)生褐色素，研究發(fā)現(xiàn)其在黃褐斑斑塊表面明顯增多。目前對黃褐斑尚仍缺乏特別有效的治療方法。大量研究表明，果酸是治療黃褐斑的一個(gè)有效方法，尤其在聯(lián)合其他方法時(shí)治療效果更佳[5]。但果酸聯(lián)合黃光治療黃褐斑是否也具有增強(qiáng)效應(yīng)尚未見報(bào)道。本研究通過探究果酸聯(lián)合黃光治療黃褐斑的臨床療效，為臨床治療黃褐斑提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2018年1月-2018年12月期間于醫(yī)院皮膚科門診就診的黃褐斑患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）符合黃褐斑的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）女性患者，年齡18-55歲；3）治療前1個(gè)月內(nèi)未接受過其他藥物或干預(yù)措施；4）未合并其他嚴(yán)重的器官功能損害；5）臨床資料完整；6）均獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）治療期間不能嚴(yán)格防曬的患者；2）妊娠期或哺乳期婦女；3）精神異常，不能配合治療者；4）其他原因無法完成治療者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

制定依據(jù)參考中國黃褐斑治療專家共識(shí)（2015年版）[6]：1）皮損對稱分布，斑塊呈褐色，且無炎性紅腫、鱗屑分布和自覺癥狀；2）多見于中青年女性；3）具有明顯的季節(jié)性，春夏明顯，冬季減輕；4）需與Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚皮膚病、褐青色痣等疾病鑒別。

1.3 分 組

根據(jù)入排標(biāo)準(zhǔn)最終成功入組90例患者，將其隨機(jī)分為兩組試驗(yàn)組和對照組，各45例。對照組給予20%-50%果酸剝脫治療，2周/1次，每次停留3-5min（停留時(shí)間根據(jù)患者的耐受度決定），共4次；試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上加用黃光照射，方法：果酸后照射黃光，使用科諾的KN-7000D光譜治療儀（輸出：590±10 nm，劑量：40 mW/cm2）照射患者患處，使用時(shí)要注意遮住雙眼防止傷到眼部，光源距患者面部15～20cm，20 min/次，1周/1次，共8周。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在患者治療前、后對患者黃褐斑皮損情況進(jìn)行評分：1）皮損面積評分：0分（無皮損）；1分（輕度，皮損面積＜2cm2）；中度（2分，皮損面積2～4cm2）；3分（重度，皮損面積＞4cm2）。2）皮損顏色評分：正常膚色記為0 分；淡褐色記為輕度，1分；褐色記為中度，2分；深褐色記為重度，3分。利用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)量表（DLQI）[7]對患者日常感受、行為活動(dòng)、臨床癥狀等情況進(jìn)行評分。在治療前后對患者血清孕激素水平（P）和雌激素水平（E2）進(jìn)行測量。療效判斷：基本治愈：下降指數(shù)≥0.8（面積消退＞90%，顏色基本消失）；顯效：0.8＞下降指數(shù)≥0.5（面積消退＞60%，顏色明顯變淡）；好轉(zhuǎn)：0.5＞下降指數(shù)≥0.3（面積消退＞30%，顏色變淡）；無效：下降指數(shù)＜0.3（面積消退＞30%，顏色變化不明顯）。下降指數(shù)=（治療前皮損面積和顏色總積分-治療后總積分）/治療前皮損面積和顏色總積分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)軟件為 SPSS17.0，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)治療用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料為等級(jí)資料用Ridit檢驗(yàn)方法，P＜0.05，數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比

經(jīng)卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，兩組患者年齡、病程、黃褐斑分型等一般資料對比均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組患者治療前、后對患者黃褐斑皮損情況對比

t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者黃褐斑面積評分和顏色評分均顯著下降（P＜0.01）；且試驗(yàn)組較對照組下降更為顯著（P＜0.01），詳見表2。

2.3 兩組患者治療前、后對生活質(zhì)量對比

t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，與治療前相比，兩組患者生活質(zhì)量DLQI評分均明顯下降（P＜0.01）；且試驗(yàn)組較對照組下降更為顯著（P＜0.01），詳見表3。

2.4 兩組患者治療前、后激素水平對比

t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組患者孕激素（P）水平均較治療前明顯升高，雌激素（E2）水平明顯下降（P＜0.05）；且試驗(yàn)組較對照組升高或下降更為顯著（P＜0.01），詳見表4。

表1 兩組患者一般資料比較（n=45）

2.5 兩組患者臨床療效對比

卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治愈、顯效及有效例數(shù)均較對照組有所增加，臨床總有效率為88.89%較對照組71.11%明顯升高（P＜0.05），詳見表3，圖1。

3 討論

黃褐斑是一種以女性為主要發(fā)病人群的后天性皮膚病，國內(nèi)有流行病學(xué)研究顯示，我國山東地區(qū)女性黃褐斑發(fā)病率為4.65%遠(yuǎn)高于男性的0.36%[8]。蝶形是黃褐斑最常見的分型，這與本研究結(jié)果一致。黃褐斑的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，傳統(tǒng)研究認(rèn)為日照是誘發(fā)或加重黃褐斑的最主要危險(xiǎn)因素[9]，日光中紫外線會(huì)破壞皮膚中的巰基，使皮膚酪氨酸酶活性升高，進(jìn)而激活黑色素細(xì)胞，導(dǎo)致黑色素沉著。另外光照還可使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，使抗氧自由基SOD等因子活性下降，導(dǎo)致細(xì)胞被破壞，引起黑色素增多和沉著[10]。但本研究納入的患者問卷調(diào)查顯示，患者大部分從事室內(nèi)工作，室外工作的人較少，且多注意防曬護(hù)理，提示日照并不是導(dǎo)致患者黃褐斑發(fā)生的唯一因素。最新研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑還與患者長期使用化妝品以及熬夜、工作緊張等因素有關(guān)。金玉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，長期使用劣質(zhì)化妝品或化妝品使用不當(dāng)可引起皮膚損傷，誘發(fā)色素沉積，引起黃褐斑。

表2 兩組患者治療前、后對患者黃褐斑皮損情況比較（n=45）

表3 兩組患者治療前、后對DLQI評分對比（n=45）

表2 兩組患者治療前、后對患者黃褐斑皮損情況對比（n=45）

果酸是治療黃褐斑的一個(gè)有效方法。王娜等[12]利用果酸對63例黃褐斑患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，第1療程有效率達(dá)41.46%，第2療程有效率達(dá)78.05%，多數(shù)不良反應(yīng)均在對癥處理后消失，提示果酸是一種安全且有效治療黃褐斑的方法，但起效較慢。大量研究發(fā)現(xiàn)，果酸在聯(lián)合其他方法時(shí)治療效果更佳。盧曉燕等[13]利用果酸聯(lián)合逍遙散加減對50例黃褐斑患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組較對照組療效更加顯著。唐志銘等[14]采用果酸聯(lián)合八白散對72例黃褐斑進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組較對照組對患者色斑、皺紋等癥狀改善作用更加明顯。黃光也是治療黃褐斑的一種有效手段[15]，其作為一種窄譜高純度光，可被纖維原細(xì)胞充分吸收促進(jìn)細(xì)胞生長過程，加厚和重組真皮結(jié)構(gòu)、減少皮膚黑素形成，從而達(dá)到治療黃褐斑的作用[16]；同時(shí)黃光還可避免紫外線及紅外線的輻射作用，不會(huì)因熱損傷面部而出現(xiàn)不良反應(yīng)，但其與果酸聯(lián)合治療黃褐斑的尚未見報(bào)道[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者黃褐斑面積評分和顏色評分等皮損情況在治療前無明顯差異，治療后均較治療前明顯下降（P＜0.01）；且試驗(yàn)組較對照組下降更為顯著（P＜0.01），說明果酸剝脫聯(lián)合黃光治療能有效使黃褐斑的面積減小，顏色變淺。同時(shí)，對兩組患者臨床療效和生活質(zhì)量進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者臨床有效率為88.89%較對照組71.11%明顯升高，生活質(zhì)量DLQI評分較對照組下降更為顯著。表明果酸剝脫聯(lián)合黃光對黃褐斑治療效果確切，同時(shí)對改善患者生活質(zhì)量也有一定作用。

表5 兩組患者臨床療效對比

圖1 為兩組部分患者治療前后面部黃褐斑變化照片

雌激素和孕激素均可加速黑色素細(xì)胞合成黑色素，使機(jī)體黑色素水平增加，在面部沉積，導(dǎo)致黃褐斑。王輝等[18]通過對166例女性黃褐斑患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，激素水平與黃褐斑的發(fā)病密切相關(guān)。唐建兵[19]利用不同濃度已烯雌酚對黑色素細(xì)胞進(jìn)行刺激后發(fā)現(xiàn)，已烯雌酚可促進(jìn)黑色素細(xì)胞的增殖和合成色素。月經(jīng)不調(diào)、情緒不穩(wěn)定、使用激素藥物等是引起雌激素和孕激素水平異常。因此，口服避孕藥、懷孕、熬夜、精神壓力過大等引起機(jī)體激素水平失調(diào)的因素均可能導(dǎo)致該病發(fā)生或加重的原因。本研究結(jié)果顯示，兩組患者孕激素（P）水平均較治療前明顯升高，雌激素（E2）水平明顯下降（P＜0.05）；且試驗(yàn)組較對照組升高或下降更為顯著（P＜0.01），提示果酸剝脫聯(lián)合黃光還可通過調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平平衡，改善黃褐斑癥狀。

筆者通過采用果酸聯(lián)合黃光治療黃褐斑90例療效觀察，體會(huì)如下：1）明辨病因，黃褐斑無論是基礎(chǔ)研究還是臨床治療目前尚無明確的、系統(tǒng)性的理論指導(dǎo)。但大量研究顯示，本病主要與妊娠、內(nèi)分泌紊亂、日曬以及內(nèi)臟疾病關(guān)系密切，因此明辨患者的發(fā)病原因是保證療效的根本。2）中醫(yī)認(rèn)為：黃褐斑的病機(jī)為肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)，并強(qiáng)調(diào)三臟功能失調(diào)導(dǎo)致的氣血瘀滯，運(yùn)行滯澀不能上榮于面，使顏面失于榮養(yǎng)是發(fā)生本病的病機(jī)關(guān)鍵，提出:有斑必有瘀，無瘀不成斑”的學(xué)說。在治療上，運(yùn)用臟腑辨證的方法將黃褐斑分為肝郁氣滯、脾失統(tǒng)攝、脾失健運(yùn)、腎陰虛、腎陽虛五個(gè)證型，在辨證論治的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)無論病在何臟都要“治斑不離血”，常使用行氣活血、化瘀消斑的中藥治療黃褐斑。僅在局部使用黃光，色斑雖能淡化，但療效不顯著易復(fù)發(fā)。中藥口服聯(lián)合黃光，經(jīng)臨床觀察，療效優(yōu)于單純黃光治療。3）除了內(nèi)服外治，還要減輕精神負(fù)擔(dān)，使患者保持精神愉快、心情舒暢。同時(shí)，還要有足夠的休息和睡眠，減少日曬，積極治療慢性病。

以上研究結(jié)果表明，果酸剝脫聯(lián)合黃光治療黃褐斑療效確切，且可改善患者生活質(zhì)量，值得推廣。但本研究由于病例數(shù)有限，且缺少安全性評價(jià)，需進(jìn)一步隨機(jī)、大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。