張麗麗

摘 要 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的深化，新醫(yī)改影響著醫(yī)院各個方面的工作，尤其是醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理方案受到較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院將醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)范化，加強結(jié)算管控以及財務(wù)風(fēng)險防范成為必要的工作方向。本文針對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理過程中面臨的各種挑戰(zhàn)以及沖擊進行闡述，從中挖掘出醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理存在的主要問題;對新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的本質(zhì)以及創(chuàng)新方向進行深入剖析，并且以此為基礎(chǔ)，總結(jié)出新醫(yī)改下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的優(yōu)化措施，為更多的醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理問題研究提供思路，同時通過案例分析的形式設(shè)置醫(yī)保結(jié)算管理體系的具體框架，有利于新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理水平的提升。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 醫(yī)院醫(yī)保 結(jié)算管理

國民綜合素質(zhì)的提升對醫(yī)療衛(wèi)生水平提出了更高要求，因此《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》文件應(yīng)運而生，其中以構(gòu)建全民醫(yī)療保障制度為主要目的，確保其高效運轉(zhuǎn)，對于基本醫(yī)療的報銷程序，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌、全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算等落實一站式結(jié)算。這不僅為人們結(jié)算醫(yī)保提供了便利，也將醫(yī)保管理透明化。醫(yī)保支付機制對定點醫(yī)療機構(gòu)的流程進行規(guī)范化，尤其是成本的有效控制等激勵約束體系將愈加完善。此外，由于信息技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，醫(yī)保支付手段逐漸豐富起來，因此便于醫(yī)院進行醫(yī)保結(jié)算。

一、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的內(nèi)涵與現(xiàn)狀

由于全國醫(yī)保制度的逐漸完善與發(fā)展，各地區(qū)的醫(yī)保政策為了跟上全國水平持續(xù)優(yōu)化，而醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理水平也需要提升才能夠滿足醫(yī)保制度的發(fā)展需求。目前，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理工作需要醫(yī)院多個部門、崗位共同參與、協(xié)同配合，主要涉及的部門與工作流程涵蓋門診收費、出入院繳費和退費，醫(yī)保科室預(yù)算、申請和結(jié)算，財務(wù)科室記賬和核算以及報告編制等等。各個部門、崗位以患者、各個科室及醫(yī)院為主要服務(wù)對象。因此，醫(yī)保管理的相關(guān)工作就是為了提高醫(yī)保結(jié)算的服務(wù)水平，從而預(yù)防一定的財務(wù)風(fēng)險，確保醫(yī)保收益含金量，從而為實現(xiàn)目標進行的規(guī)劃、組織、管理控制等一系列工作的總和。該定義同時體現(xiàn)出新醫(yī)改政策下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理工作的三大任務(wù)與三大挑戰(zhàn)。三大任務(wù)就是，首先要以患者為核心，運用先進的信息技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)思維不斷創(chuàng)新和改善醫(yī)保結(jié)算服務(wù)形式，從而解決醫(yī)保結(jié)算的一系列問題，如排隊時間長、醫(yī)療費用墊付壓力大和報銷難等;其次要將降低財務(wù)風(fēng)險工作納入日常工作重心中，運用現(xiàn)代管理等理念與方式有效控制醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險，盡可能降低醫(yī)院的損失;最后就是要充分提升醫(yī)保收益率，運用信息化的手段提升整個醫(yī)保運轉(zhuǎn)的管控水平以及效率。三大挑戰(zhàn)也是新醫(yī)改下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理面臨的主要問題，體現(xiàn)如下：

（一）醫(yī)保費用清單不夠詳細

在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保結(jié)算方式逐漸增多，這就給醫(yī)院以繳退費、記賬、核算與風(fēng)險控制工作造成極大的困難，整個流程更加復(fù)雜;一些醫(yī)院在結(jié)算醫(yī)保費用時，其費用清單不夠詳細，缺乏詳細的項目分類和具體的收費標準，通常都是進行籠統(tǒng)的概述，讓醫(yī)?；颊卟荒芰私饩唧w的情況，導(dǎo)致費用清單缺乏一定的真實性和有效性，進而導(dǎo)致在醫(yī)保費用結(jié)算過程中雙方存在矛盾，不利于醫(yī)保費用結(jié)算工作的順利進行。

（二）醫(yī)保業(yè)務(wù)量增加的同時，沒有做好用藥數(shù)量和價格的調(diào)整工作

醫(yī)院進行醫(yī)療墊付的資金規(guī)模也在不斷擴大，再加上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)回款周期緩慢，醫(yī)院現(xiàn)金流面臨較大的壓力，給財務(wù)埋下較大的隱患;同時也沒有及時調(diào)整用藥的數(shù)量和相應(yīng)的價格，通常情況下，隨著患者住院天數(shù)的增多，用藥數(shù)量也在增多，如果相關(guān)人員沒有做好信息記錄工作，就會影響到醫(yī)?；颊咦罱K費用的結(jié)算總額。

（三）缺乏有效的審核監(jiān)督機制

新醫(yī)改背景下，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理工作出現(xiàn)眾多的問題，從根本上來講，主要還是由于醫(yī)院沒有構(gòu)建科學(xué)且完善的審核監(jiān)督機制，使醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算制度還存在諸多漏洞，同時醫(yī)保結(jié)算人員的監(jiān)督和管理工作也做得不到位，無法形成科學(xué)完善的醫(yī)保結(jié)算工作方式，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算工作中存在很多違規(guī)現(xiàn)象，進而影響到醫(yī)院的整體管理水平。

二、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理的思路

新醫(yī)改政策下醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算管理不僅肩負著重要的三大任務(wù)，同時還面臨著三大問題，在具體的改革過程中應(yīng)著重分析外部環(huán)境和設(shè)計內(nèi)部工作，定期組織對醫(yī)保結(jié)算管理職能的梳理工作，嚴格劃分各個科室、流程的職能，其次則是結(jié)合各部門的職能劃分，有針對性地設(shè)置各個崗位以及相應(yīng)的人力資源，為醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算工作提供人力資源基礎(chǔ);再次就是從整個醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算流程出發(fā)，加強醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理工作，對于潛在的問題制定有效的解決措施，跟蹤監(jiān)管管理機制、工作流程等，確保將醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算風(fēng)險控制到最低;最后就是要加強信息化建設(shè)，尤其是醫(yī)保支付手段多樣化，對醫(yī)院的財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析提出更高的要求，而且信息化的建設(shè)有利于加強各類風(fēng)險的防控。并且可以與大數(shù)據(jù)分析充分結(jié)合，深度開發(fā)醫(yī)院醫(yī)保管理數(shù)據(jù)，提升醫(yī)保結(jié)算信息化水平。

三、醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理案例分析

A醫(yī)院作為市屬三甲綜合性醫(yī)院，在2018年的下半年，醫(yī)院醫(yī)?；颊叩某鲈喝舜卧谕谌撼鲈喝舜蔚恼急瘸^65%，在2015—2017年這3年期間，A醫(yī)院幫助各種參?；颊邏|付了超過2億元的資金，給自身的資金帶來了極大的壓力。從2018年3月起，A醫(yī)院逐漸新開了自助繳費機、微信、支付寶等繳費服務(wù)。并且加上更加突出的醫(yī)保結(jié)算管理工作，其關(guān)鍵性是不言而喻的。A醫(yī)院加強了對醫(yī)保結(jié)算管理崗位的探索工作，且取得的成果非常好。

（一）崗位設(shè)立

A醫(yī)院結(jié)合醫(yī)保結(jié)算工作的需要，先后在醫(yī)保部門、財務(wù)部門、門診服務(wù)部門設(shè)立了醫(yī)保會計、結(jié)算稽核以及咨詢退費等崗位。不同的工作崗位承擔著不同的工作內(nèi)容，其工作重心也不一樣。其中，財務(wù)部門的醫(yī)保會計崗位主要負責(zé)會計核算、回款報銷和核賬等;而醫(yī)保結(jié)算稽核崗位主要負責(zé)和社保部門完成對賬及進行資料的交接，確保能夠按時回款到醫(yī)院;門診服務(wù)部門的咨詢崗位則是幫助患者解答醫(yī)保結(jié)算問題以及對各種醫(yī)保政策進行宣傳和解釋，不斷普及醫(yī)保結(jié)算管理的相關(guān)理念;門診退費崗位主要負責(zé)受理、協(xié)調(diào)門診退費等相關(guān)事宜。比如根據(jù)相關(guān)崗位職責(zé)的具體需求，醫(yī)保結(jié)算稽核崗位的工作人員需要每日與社保信息系統(tǒng)完成對賬工作，從而確保各筆交易總金額與基金支付、個人賬戶支付等多方賬戶數(shù)據(jù)一致。各個崗位的設(shè)立能夠幫助醫(yī)院更好地落實醫(yī)保結(jié)算工作。醫(yī)院只有加強醫(yī)保結(jié)算崗位的管理，并且做到各司其職，才能確保醫(yī)保結(jié)算管理工作順利開展。

（二）構(gòu)建完善的退費環(huán)節(jié)

醫(yī)保醫(yī)療付款形式的增加和多樣化，大大增加了退費協(xié)調(diào)工作的難度，其工作規(guī)模也有所擴大，而且極易埋下財務(wù)漏洞，給醫(yī)院財務(wù)管理造成阻礙。A醫(yī)院針對退費環(huán)節(jié)的構(gòu)建進行梳理，運用信息化技術(shù)強化門診退費環(huán)節(jié)的控制力度。首先就是在崗位設(shè)置上，門診服務(wù)部門擁有退費獨立窗口，大大提升了退費效率;其次就是流程構(gòu)建上要求多次開展審核工作，如開單科室、執(zhí)行科室以及退費窗口都需要開展審核工作，確保退費符合要求;最后就是加強票據(jù)資料的管理，要求退費的所有依據(jù)都要錄入系統(tǒng)中留痕，保證審查時可以追溯。

（三）溝通環(huán)節(jié)

各級別、各類型的醫(yī)保患者持卡就醫(yī)即時結(jié)算工作落實后，極大地增強了就醫(yī)的便捷性。然而隨之而來的醫(yī)保政策的快速調(diào)整以及患者特殊情況等特殊因素的影響，在患者身份的識別過程中和繳費環(huán)節(jié)都會出現(xiàn)一定的差錯，只能夠通過人工操作的方式解決和處理這些問題。從實際情況來看，需要構(gòu)建門診收費、出院結(jié)算等微信與QQ工作群，而財務(wù)部門、信息部門根據(jù)職能及時進行報告并且溝通處理問題。該溝通機制能夠作為醫(yī)保結(jié)算機制的重要補充，避免某個信息流程出現(xiàn)問題影響患者的醫(yī)保結(jié)算。

（四）會計科目設(shè)置

財務(wù)會計作為醫(yī)改當中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保結(jié)算管理工作的重心。要想準確地反饋A醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務(wù)量與墊付資金回款情況，需要結(jié)合醫(yī)保即時工作的具體情況，需要不斷補充核算的相應(yīng)科目。將“應(yīng)收醫(yī)療款——醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)類別”設(shè)置為一級科目，在此基礎(chǔ)上按照不同醫(yī)保類別分別設(shè)立二級科目或者之后的明細科目。

（五）醫(yī)?？刭M機制優(yōu)化

為了進一步迎合城市公立醫(yī)院的改革趨勢，A醫(yī)院在2018年優(yōu)化和梳理了本醫(yī)院的醫(yī)?？刭M機制。首先是年初直接向各個科室分配醫(yī)保預(yù)算目標，同時每個月嚴格核查上月的醫(yī)保超支情況，將其核查結(jié)果與績效直接聯(lián)系在一起。其次，不斷推動臨床學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展，在設(shè)立預(yù)算指標時，根據(jù)手術(shù)病例與非手術(shù)病例的差異化，采取不同的定額標準，在提升手術(shù)病例定額標準的同時，降低非手術(shù)的定額標準，確保設(shè)立的標準更加科學(xué)合理化，從而推動手術(shù)科室功能定位的轉(zhuǎn)型和升級，加大對三、四級手術(shù)的重視力度。再次，就是不斷優(yōu)化和改善臨床科室的收支情況，嚴格控制超支費用當中的藥材與非藥材費用，對于具有較大差異的應(yīng)該予以懲罰。最后，設(shè)立相應(yīng)的醫(yī)保結(jié)算稽核崗位，主要負責(zé)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的管理工作，從而保證醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準確性和及時性，進而為醫(yī)院管理決策提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

（六）加快信息系統(tǒng)的建設(shè)速度

利用先進的信息化技術(shù)，A醫(yī)院不斷優(yōu)化自身的醫(yī)保結(jié)算流程和模式，從而實現(xiàn)了閉環(huán)式管理。在診療工作中，嚴格控制和提示各門診特慢病種的用藥范圍及用藥量，從而減少門診醫(yī)師醫(yī)保違規(guī)的現(xiàn)象發(fā)生。針對自助繳費服務(wù)，A醫(yī)院逐漸開通了自助繳費機、微信、支付寶等線上支付方式，加上不斷開發(fā)社?？摽ㄖЦ豆δ埽瑸榻鉀Q“網(wǎng)上繳費”“少排隊”等問題，A醫(yī)院跨出了一大步。針對人工窗口繳費服務(wù)，嚴格控制操作流程，避免一些不必要的失誤出現(xiàn)。在退費服務(wù)工作中，增加風(fēng)險防范意識，通過信息系統(tǒng)優(yōu)化和控制收費流程，進一步減少對紙質(zhì)單據(jù)的依賴程度。

（作者單位為濰坊市臨朐縣人民醫(yī)院）

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