許艷敏 劉永波 徐曄

[摘要] 目的 對比觀察改良鼻腔淚囊吻合聯(lián)合新型淚道引流管與單純行改良鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床效果。方法 方便選擇2013年12月—2017年12月在該院收治的慢性淚囊炎患者58例（58眼），隨機(jī)分為A組（行改良鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合新型淚道引流管）和B組（單純行改良鼻腔淚囊吻合術(shù)），每組29例。以術(shù)畢1個(gè)月時(shí)淚道沖洗情況及患者溢淚癥狀改善情況作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對比觀察療效。結(jié)果 改良鼻腔淚囊吻合聯(lián)合新型淚道引流管治愈率93.10%，改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治愈率為68.96%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.497，P<0.05）。結(jié)論 采用改良鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合新型淚道引流管治療慢性淚囊炎，療效好，治愈率更高。

[關(guān)鍵詞] 改良;淚囊鼻腔吻合術(shù);慢性淚囊炎;淚道引流管

[Abstract] Objective To compare and observe the clinical effects of modified nasal dacryocystomas combined with new lacrimal duct drainage tube and simple modified nasal dacryocystomas for chronic dacryocystitis. Methods Fifty-eight patients （58 eyes） with chronic dacryocystitis who were convenient treated in our hospital from December 2013 to December 2017， the patients were randomly divided into group A （reformed nasal lacrimal anastomosis combined with new lacrimal drainage tube） and group B （pure modified nasal lacrimal anastomosis）， 29 cases in each group. The lacrimal tract irrigation at 1 month after surgery and the improvement of the patient's tearing symptoms were used as the evaluation criteria for the efficacy， and the effects were compared and observed. Results The cure rate of modified lacrimal sac anastomosis combined with new lacrimal drainage tube was 93.10%， and the cure rate of modified lacrimal sac anastomosis was 68.96%. The chi-square test was used for the cure rate of the two groups，the difference was statistically significant（χ2=5.497，P<0.05）. Conclusion Modified nasal lacrimal sac anastomosis combined with new lacrimal duct drainage tube for chronic dacryocystitis has good effect and higher cure rate.

[Key words] Improvement; Lacrimal nasal anastomosis; Chronic dacryocystitis; Lacrimal duct drainage tube

慢性淚囊炎是眼科常見病，多見于中老年女性，患者多有流淚、溢膿等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康，且慢性淚囊炎可能因行內(nèi)眼手術(shù)造成眼內(nèi)感染，藥物治療僅能暫時(shí)緩解癥狀，不能從根本上解決問題。鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎鼻淚管阻塞的理想方法，但術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率。為提高手術(shù)成功率，2013年12月—2017年12月在對傳統(tǒng)鼻腔淚囊吻合術(shù)進(jìn)行改良的基礎(chǔ)上聯(lián)合新型淚道引流管，方便選取58例患者，取得了良好的臨床效果，且此引流管取材方便，制作簡單，適合在基層醫(yī)院推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

方便選取該院收治的慢性淚囊炎患者58例，其中男7例，女51例;年齡28～69歲，病程3～12年，均伴有溢淚或溢膿癥狀。所有的病例術(shù)前均確診為慢性淚囊炎，指壓淚囊均有膿性分泌物返出，淚道沖洗提示鼻淚管阻塞。術(shù)前行淚道碘油X線造影預(yù)估淚囊大小及阻塞部位，如發(fā)現(xiàn)有淚小管阻塞，改為其他手術(shù)方式。術(shù)前行眼眶CT檢查，請耳鼻喉科會診，排除鼻息肉、嚴(yán)重鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、嚴(yán)重化膿性副鼻竇炎、嚴(yán)重萎縮性鼻炎等情況。術(shù)前完善相應(yīng)的輔助檢查，排除嚴(yán)重的心血管疾患。高血壓患者請心內(nèi)科會診協(xié)助控制血壓正常后再行手術(shù)，并特別注意血常規(guī)、凝血功能檢查，女性患者手術(shù)要避開月經(jīng)期。

1.2? 方法

所有患者均在該院倫理委員會的批準(zhǔn)下，并征得患者及家屬知情同意的基礎(chǔ)上，根據(jù)手術(shù)方式不同分為A，B兩組，每組29例。A組在改良鼻腔淚囊吻合術(shù)的基礎(chǔ)上加用新型淚道引流管，B組單純行改良鼻腔淚囊吻合術(shù)。手術(shù)治療過程均由同一術(shù)者完成，保證組間的均衡性。術(shù)前3 d患眼滴左氧氟沙星眼水qid，鼻腔滴呋麻滴鼻劑。對于淚囊膿性分泌物較多者，術(shù)前3天用稀釋慶大霉素液沖洗淚道qd。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1。

①取仰臥位，以浸有丙美卡因加0.1%鹽酸腎上腺素與1%麻黃素的一整條紗布填緊于中鼻甲前下方鼻丘處，貼前壁盡量向上填充。常規(guī)手術(shù)區(qū)術(shù)野消毒，鋪無菌洞巾，2%利多卡因加腎上腺素少許行篩前、眶下神經(jīng)阻滯麻醉及淚囊區(qū)皮膚浸潤麻醉。注意高血壓及心臟病患者不加腎上腺素。

②在做皮膚切口時(shí)，用手指將內(nèi)眥皮膚向鼻側(cè)稍牽引，用手指撐平皮膚并固定于骨面，防止皮膚滑動，于內(nèi)眥內(nèi)上4 mm及內(nèi)眥內(nèi)側(cè)3 mm處沿淚前嵴弧形切開皮膚約15 mm，用開張器撐開切口，用彎血管鉗撐開分離眼輪匝肌直至看到淚前嵴骨膜，找到內(nèi)眥韌帶和淚前嵴，以彎平鑷子伸到內(nèi)眥韌帶下，分離內(nèi)眥韌帶與深筋膜，彎平鑷在下方支撐，用剪刀自中央斷內(nèi)眥韌帶，以防傷到下方的深筋膜。沿淚前嵴鼻側(cè)0.5 mm處切開骨膜，自淚囊窩剝離淚囊，用剝離子連同骨膜將淚囊分離，并推向顳側(cè)。向上、向下、向后分別達(dá)淚囊頂部、鼻淚管上口及淚后嵴。備吸引器吸除血液或膿液。

③造骨窗前首先將鼻腔內(nèi)的麻醉紗布讓巡回護(hù)士向外輕拽少許，但不取出，用蚊式鉗在淚囊后下方自淚頜縫薄弱處頂開一小孔。稍張開鉗口擴(kuò)大至4 mm，注意勿將鼻粘膜捅破。以槍狀咬骨鉗咬除淚骨凹槽，骨窗約12 mm×16 mm。淚總管開口要充分暴露于新的吻合腔。

④將探針自下淚小點(diǎn)插入淚囊，并將淚囊內(nèi)側(cè)壁向上稍頂起，用白內(nèi)障手術(shù)用的15°刀全層切開淚囊。如有分泌物直接用吸引器吸除，有粘連要分離。切開淚囊和鼻粘膜前應(yīng)觀察二者是否有距離過遠(yuǎn)的情況。骨窗內(nèi)所暴露的鼻粘膜敷上浸有1%腎上腺素的棉片，于骨孔后緣處分別水平切開鼻粘膜及淚囊，再于骨孔上下緣處向前切開，制作成向前掀蓋的前瓣和可以相互對合的后瓣。將兩后瓣對合后，涂上醫(yī)用ZT膠后等待其快速凝固，之后兩后瓣就自動粘合了。

⑤僅A組有此步驟。術(shù)中淚道引流管的制備：將3.3 mm直徑（或2.7 mm直徑，據(jù)淚囊的大小選用）無菌包裝的一次性引流管打開，拔除里面的鋼針，將頭端的藍(lán)色盲端剪斷，向上于13 cm處剪斷，于中央處剪開一個(gè)約整個(gè)直徑的大孔隙（只剪上面），后直接折疊，使上端剪成斜面，其余引流管體部，旋轉(zhuǎn)剪開多個(gè)小的孔隙，后完全折疊，3/8號縫合針穿3-0絲線穿過引流管頭端，引流管上方縫線長度保留約6 cm即可，尾端于引流管頂部下方約1 cm處纏繞，注意將雙針的連線纏繞在底部，后縫線沿引流管體部旋轉(zhuǎn)到下方，將其中一股線穿過另一稍小的縫合針，呈雙股線，下方雙線的長度保留約6cm，于距引流管底部1 cm處多纏繞幾圈，后用針穿過下方纏繞處的引流管，以便固定，制作完畢，備用。生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將長約6.5 cm、直徑為7 mm的引流管，置于兩后瓣前，頭部探入淚囊窩少許，將引流管上方雙股線經(jīng)淚囊上方于內(nèi)眥韌帶上方約5 mm皮膚處穿出皮膚，剪斷雙股線后結(jié)扎固定于一小棉卷上，使具有大引流孔的頭端頂于淚囊上盲端，另一端用下方的小針縫合到之前塞入鼻腔的麻醉紗布上面，將麻醉紗布取出，另一端就自鼻孔穿出了，引流管外露端修剪與鼻孔相平。

⑥去除開張器，將淚囊前瓣與鼻粘膜前瓣用5-0絲線間斷縫合3針形成前壁（A組需注意縫合時(shí)勿誤縫到引流管）。

⑦用4-0絲線縫合內(nèi)眥韌帶，6-0可吸收縫線逐層縫合眼輪匝肌、皮下組織，皮膚切口，用5-0絲線行皮內(nèi)連續(xù)縫合，自淚點(diǎn)沖洗淚道通暢，術(shù)畢。傷口處放以油紗條枕后，加壓包扎。

1.3? 術(shù)后處理

術(shù)后均圍手術(shù)期全身情況使用抗生素24 h，視情況術(shù)前使用1次止血藥物，術(shù)后24 h取半臥位，可冰袋冷敷術(shù)區(qū)，術(shù)后24 h后換藥，兩組病例均用含慶大霉素+地塞米松注射液的生理鹽水輕柔沖洗淚道（勿加壓）。視情況決定是否繼續(xù)加壓包扎24 h，術(shù)后第3天遮簾，半開放點(diǎn)眼，給予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/d，左氧氟沙星眼液點(diǎn)眼，4次/d，共4周（逐周遞減），鼻腔滴呋麻滴鼻液2次/d，共6 d，隔日換藥1次，術(shù)后6 d拆除皮膚縫線后出院。出院后2次/周沖洗淚道，至少持續(xù)1個(gè)月。A組于術(shù)后2周剪斷皮膚小棉枕處縫線，于鼻腔中拔除引流管。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5? 療效判定

以術(shù)畢1個(gè)月時(shí)淚道沖洗情況及患者溢淚癥狀改善情況作為療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，擠壓淚囊無分泌物，淚道沖洗通暢;②好轉(zhuǎn)：溢膿癥狀消失，患者自覺溢淚癥狀減輕，但未完全消失。淚道沖洗時(shí)有阻力感，口鼻腔內(nèi)有少許沖洗液，部分自原路或經(jīng)上淚小點(diǎn)返流;③無效：溢淚癥狀無改善，擠壓淚囊仍有分泌物出現(xiàn)，淚道沖洗不通。治愈和好轉(zhuǎn)均為有效。

2? 結(jié)果

所有病例術(shù)后隨訪1年，無失訪病例，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)皮膚切口均平整，幾乎看不出瘢痕。無其它并發(fā)癥。A組治愈27例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例。B組治愈20例，好轉(zhuǎn)8例，無效1例;A組治愈率為93.10%，B組治愈率為68.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.497，P<0.05）。見表1。

3? 討論

治療慢性淚囊炎最為經(jīng)典的手術(shù)方式為鼻腔淚囊吻合術(shù)。我們則在改良淚囊鼻腔吻合的基礎(chǔ)上聯(lián)合新型淚道引流管，此引流管取材方便，制作簡單，手術(shù)臺上2 min即可制作完成，不會增加手術(shù)操作難度，通過隨訪觀察，近期和遠(yuǎn)期療效都是肯定的。

任何手術(shù)都是細(xì)節(jié)決定成敗，包括淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)前行淚囊X線攝影時(shí)也要注意一些細(xì)節(jié)，比如自淚點(diǎn)注入復(fù)方泛影葡胺后要立即拍攝，叮囑患者盡量不要眨眼，或盡量輕眨眼，因眨眼會導(dǎo)致造影劑自淚點(diǎn)溢出，對淚囊的尺寸測量可能會有影響，打藥后要立即拍攝，否則鼻腔內(nèi)的造影劑可能流失，鼻淚管不顯影，誤以為鼻淚管阻塞。所以術(shù)前不能單純依賴某項(xiàng)檢查結(jié)果，要綜合淚道沖洗情況及淚囊X線結(jié)果等相結(jié)合判斷。該文通過臨床實(shí)踐總結(jié)，改良鼻腔淚囊吻合術(shù)聯(lián)合自制引流管的注意事項(xiàng)有：①選擇好手術(shù)適應(yīng)癥：術(shù)前篩查選擇合適的病人很重要，檢查淚小點(diǎn)位置正常，沖洗探查淚道，判斷阻塞部位及淚囊大小。②所造骨窗的大小、位置決定手術(shù)是否成功。因?yàn)樾g(shù)中聯(lián)合引流管植入，術(shù)中咬的骨窗均較大，保證引流管植入后有一定的富裕范圍，方便引流，并做成四角圓滑的矩形骨孔。③確保充分切開淚囊。從淚點(diǎn)插入淚道探針指示淚囊位置，用15°刀切開，注意一定要用新刀，因?yàn)闇I囊本身不大且質(zhì)地軟，精準(zhǔn)的切開很重要;15°刀不要劃入太深，以免切穿淚囊對側(cè)壁，損傷淚總管。切開后觀察淚囊內(nèi)壁的顏色及皺褶，確定是否為淚囊。鼻粘膜切口也要夠長，且充分上抬，保證所造通道粘膜層面的高度。淚囊下端要完全打開，讓兩后瓣鋪平，不需縫合，僅對位后用醫(yī)用ZT膠粘合。