姜昱如

摘要：目的：通過對住院病案首頁信息缺陷分析，規(guī)范病案首頁填寫，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

方法：根據(jù)某院2019年1月1日至11月30出院病歷共計(jì)14736份，其中抽查病例共計(jì)10316份病例，設(shè)立專職質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行病案首頁質(zhì)量檢查和登記。結(jié)果：10316份病例中缺陷項(xiàng)目共計(jì)4573例次，其中基本信息缺陷為1205例次，占比11.7%，診療信息缺陷2074例次，占比20.1%，手術(shù)相關(guān)信息缺陷455例次，占比9.9%，費(fèi)用信息缺陷為79例次，占比1.7%;住院過程信息缺陷760例次，占比7.4%。結(jié)論：住院病案首頁缺陷頻次高，需要采取相關(guān)措施對住院病案首頁填寫質(zhì)量進(jìn)行控制和管理，從而降低住院病案首頁缺陷率，提高病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：病案首頁;信息;缺陷

根據(jù)國衛(wèi)辦﹝2015﹞24號文關(guān)于加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高病案首頁填寫質(zhì)量，同時(shí)江蘇省《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中4-26-2-3中B1要求住院病案首頁填寫完整，首頁填寫合格率達(dá)到95% [1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取某醫(yī)院2019年1月-11月出院的紙質(zhì)病歷進(jìn)行檢查，按照病案首頁質(zhì)控登記表進(jìn)行記錄，其中病案首頁質(zhì)控登記表分為5個(gè)部分，分別為基本信息缺陷、診療信息缺陷、手術(shù)相關(guān)信息缺陷和住院過程信息缺陷及費(fèi)用信息缺陷。

1.2 方法

病歷抽查按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》進(jìn)行病歷檢查，檢查組成員為高級職稱專家和質(zhì)控醫(yī)師、疾病編碼員組成。

1.3 信息統(tǒng)計(jì)處理

采用Microsoft Excel辦公軟件進(jìn)行信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，使用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和比率表示。

2 結(jié)果

2.1 總?cè)毕萸闆r

檢查出院紙質(zhì)病歷共計(jì)10316份，缺陷病歷份數(shù)3763份，占檢查總份數(shù)的36.5%?？?cè)毕轂?573例次，其中基本信息缺陷為1205例次，占比26.4%，診療信息缺陷2074例次，占比45.4%，手術(shù)相關(guān)信息缺陷455例次，占比9.9%;費(fèi)用信息缺陷為79例次，占比1.7%;住院過程信息缺陷760例次，占比16.6%。

2.2 基本信息缺陷

基本信息缺陷包括現(xiàn)住地址錯(cuò)誤，為454例次，占比37.7%;戶口地址錯(cuò)誤343例次，占比28.4%。聯(lián)系人關(guān)系不對應(yīng) 172例次，占比14.3%;新生兒出生體重填寫錯(cuò)誤135例次，占比11.2%;職業(yè)不填75例次，占比6.2%;婚姻狀況與年齡不對應(yīng)26例次，占比2.2%。

2.3 診療信息缺陷

診療信息缺陷主要包括出院次診斷錯(cuò)誤687例次，占比33.1%;出院診斷選擇不恰當(dāng)309例次，占比14.9%;出院診斷與出院記錄上不一致350例次，占比16.9%;損傷與中毒編碼填寫錯(cuò)誤285例次，占比13.7%;門診診斷編碼錯(cuò)誤231例次，占比11.1%;顱腦損傷昏迷時(shí)間未填81例次，占比3.9%;病理診斷未填78例次占比3.8%;血型未填34例次，占比1.6%;死亡患者尸檢填寫錯(cuò)誤19例次，占比0.9%。

2.4 手術(shù)相關(guān)信息缺陷

手術(shù)相關(guān)信息缺陷包括手術(shù)操作欄與手術(shù)記錄不一致86例次，占比18.9%;切口類別錯(cuò)誤81例次，占比17.8%;手術(shù)類別錯(cuò)誤81例次，占比17.8%;麻醉方式錯(cuò)誤65例次，占比14.3%;愈合等級填寫錯(cuò)誤57例次，占比12.5%;麻醉醫(yī)師錯(cuò)誤44例次，占比9.7%;麻醉方式錯(cuò)誤41例次，9.0%;

2.5 費(fèi)用信息缺陷

費(fèi)用信息缺陷包括總費(fèi)用錯(cuò)誤符15例次，占比19.0%;手術(shù)費(fèi)用錯(cuò)誤21例次，26.6%;麻醉費(fèi)用錯(cuò)誤14例次，占比17.7%;病理費(fèi)用錯(cuò)誤11例次，占比13.9%，自付金額錯(cuò)誤18例次，占比22.8%。

2.6 住院過程信息缺陷

住院過程信息缺陷包括單病種病例填寫錯(cuò)誤112例次，占比14.7%，搶救次數(shù)錯(cuò)誤31例次，4.1%;離院方式填寫錯(cuò)誤97例次，占比12.8%;MDT病例填寫錯(cuò)誤96例次，占比12.6%;疑難病例填寫錯(cuò)誤57例次，占比7.5%;危重病例填寫錯(cuò)誤66例次，占比8.7%;門診與出院診斷符合情況填寫錯(cuò)誤71例次，占比9.4%;臨床路徑填寫錯(cuò)誤89例次，占比11.7%;再入院目的填寫錯(cuò)誤95例次，占比12.5%;顱腦昏迷時(shí)間錯(cuò)誤21例次，2.8%;重癥監(jiān)護(hù)室信息錯(cuò)誤25例次，占比3.3%。

3 討論

3.1 缺陷分析

3.1.1 臨床科室因素

一是臨床醫(yī)生對首頁信息不重視，平時(shí)工作繁忙，只是機(jī)械性完成病案首頁填寫，對病案首頁質(zhì)量報(bào)有僥幸心理，沒有深刻認(rèn)識到病案首頁質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的評估息息相關(guān)，因此造成住院病案首頁缺陷嚴(yán)重。二是個(gè)別醫(yī)生法律意識薄弱，認(rèn)為只有出院記錄才能報(bào)銷使用，對其余信息也不進(jìn)行質(zhì)控，比如很多病人是外地報(bào)銷的情況下需要病案首頁，等到復(fù)印的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)年齡填寫錯(cuò)誤，這樣造成不必要的糾紛。三是科室質(zhì)控不到位，各臨床科室應(yīng)當(dāng)再比如手術(shù)級別關(guān)聯(lián)醫(yī)院績效，有些醫(yī)生將三四級手術(shù)填寫成二級手術(shù)，當(dāng)公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核時(shí)會(huì)拉低手術(shù)量數(shù)據(jù)，造成手術(shù)數(shù)量不達(dá)標(biāo)[2]。

3.1.2 信息系統(tǒng)因素

（1）電子病歷系統(tǒng)未設(shè)立邏輯判斷程序，應(yīng)該與一些基礎(chǔ)信息進(jìn)行邏輯判斷能力，如婚姻狀況與年齡要有一致性，年齡11歲的病人婚姻狀況填寫已婚，明顯不符合邏輯。（2）數(shù)據(jù)傳輸問題，基礎(chǔ)信息已經(jīng)由住院收費(fèi)處采集過，未傳輸?shù)诫娮硬v首頁系統(tǒng)，醫(yī)生在病房中又重復(fù)采集，造成工作重復(fù)和信息錯(cuò)誤[3]。（3）信息歸類不準(zhǔn)確，主要集中在費(fèi)用信息中，比如其他費(fèi)用中，有一些藥品可以歸類于中成藥，但是電子病歷信息系統(tǒng)卻歸類于其他費(fèi)用。

4 建議

4.1 建立健全并頒發(fā)相關(guān)制度和管理辦法

在現(xiàn)有質(zhì)控人員充足的情況下，將病案首頁質(zhì)量質(zhì)控納入科主任考核中，按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）》對各科室病歷每月抽查，對合格病歷予以獎(jiǎng)勵(lì)，不合格病歷按照一定分值進(jìn)行扣除，其中按照病歷書寫個(gè)人責(zé)任制進(jìn)行處罰或獎(jiǎng)勵(lì)。

4.2 建立三級病案質(zhì)控監(jiān)察體系

病案是由患者健康狀況的文件資料，是由醫(yī)務(wù)人員對患者病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，具有法律意義的憑據(jù)，因此病案質(zhì)量的控制具有非常重要的地位[4]。（1）一級質(zhì)控即科室質(zhì)控，臨床科室必須設(shè)立專職病案質(zhì)量控制檢查人員，每科印發(fā)《科室質(zhì)量與控制登記本》，對每份需要?dú)w檔的病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)修正內(nèi)容并登記;（2）二級質(zhì)控即病案統(tǒng)計(jì)室質(zhì)控人員對已歸檔的病案首頁進(jìn)行質(zhì)控，每日登記并反饋病案首頁存在的問題，每月結(jié)束進(jìn)行數(shù)量和情況分析并上報(bào)醫(yī)療管理處;（3）三級質(zhì)控應(yīng)當(dāng)設(shè)立終末質(zhì)控部門，由醫(yī)療管理處組織具有高級職稱的專家對運(yùn)行病歷、存檔病歷進(jìn)行質(zhì)量控制評價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，對內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行審查，定期檢查科室質(zhì)量與控制登記本并反饋。

4.3 完善信息邏輯判斷條件

可以針對基礎(chǔ)信息中戶口和現(xiàn)住地址、婚姻狀況和年齡、職業(yè)、出院住診斷、是否31天再入院目的強(qiáng)制填寫，手術(shù)類別和級別、麻醉方式和麻醉師等作關(guān)聯(lián)邏輯判斷，減少臨床醫(yī)生重復(fù)采集信息步驟，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

4.4 專業(yè)化培訓(xùn)

專業(yè)化培訓(xùn)分為三個(gè)模塊：（1）對新入職醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，針對《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)管理與控制指標(biāo)（2016版）》進(jìn)行病案首頁填寫質(zhì)量專題培訓(xùn)。（2）將住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量填寫加入繼續(xù)教育學(xué)分管理課程，激發(fā)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)提高對病案首頁填寫的動(dòng)力。（3）定期根據(jù)住院病案首頁缺陷情況匯總針對缺陷問題，現(xiàn)場到病房對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)和交流，對缺陷問題進(jìn)行整改。

5 結(jié)語

病案首頁信息是醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量、法律等各方面信息的集成，首頁信息數(shù)據(jù)采集和分析有助于醫(yī)院運(yùn)行管理，且完整性和準(zhǔn)確性能反映醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療書寫水平和醫(yī)院的管理水平[5]，對病案首頁填寫質(zhì)量的管理能提高臨床醫(yī)師病歷書寫能力及病案首頁信息的可信度，為醫(yī)院的質(zhì)量管理提供保證。

參考文獻(xiàn)：

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