李翠玲 張紅 韓小虎★

體外循環(huán)（Cardiopulmonary bypass，CPB）是完成心臟直視下手術(shù)必備的輔助技術(shù)，CPB 會造成非生理性血流灌注，進而通過激活炎癥反應、氧化應激等途徑引起術(shù)后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），不及時處理會發(fā)展為急性腎衰竭并增加患者的死亡率[1-3]。因此，早期診斷AKI 或早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生AKI的高危患者具有確實的臨床意義。細胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）是在炎癥反應級聯(lián)放大激活過程中起到促進炎癥細胞黏附作用的分子，CPB術(shù)后AKI 相關的動物實驗表明，CPB 致AKI 大鼠腎組織中ICAM-1 的表達顯著上調(diào)，使用促紅細胞生成素抑制ICAM-1 的表達能夠減輕AKI[4]；膿毒癥AKI 相關的臨床研究表明，血清ICAM-1 升高對膿毒癥患者發(fā)生AKI 具有預測價值[5]，但ICAM-1 對CPB 手術(shù)后AKI的預測價值尚未見報道。因此，本研究將具體分析血清ICAM-1 對CPB 心臟手術(shù)后AKI的預測價值，旨在為臨床上早期篩查可能發(fā)生術(shù)后AKI的CPB 心臟手術(shù)患者提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月2019年6月期間在本院接受CPB 心臟手術(shù)的患者114例，根據(jù)術(shù)后48 h 內(nèi)是否發(fā)生AKI 分為AKI 組（48例）和非AKI 組（66例），入組標準：①符合CPB 心臟手術(shù)指征；②臨床資料完整；③術(shù)前及術(shù)后2、4、8、12、24、36、48 h 時均留取血清標本；④取得知情同意。排除標準：①術(shù)前合并腎功能異常；②術(shù)前或術(shù)后使用過腎毒性藥物；③二次CPB 心臟手術(shù)。共納入114例患者，根據(jù)術(shù)后48 h 內(nèi)是否發(fā)生AKI 分為AKI 組和非AKI 組。AKI 組共48例，非AKI 組共66例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)后AKI的診斷標準

術(shù)后48 h 內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害，包括SCr 含量較術(shù)前升高≥26.5 μmol/L 或Scr 比術(shù)前升高≥50%，和/或尿量＜0.5 mL/kg·h 持續(xù)6小時以上。

1.2.2 血清ICAM-1含量的檢測

取術(shù)前及術(shù)后2、4、8、12、24、36、48 h 時的血清標本，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測ICAM-1含量，均按照試劑盒說明書進行操作。

1.2.3 AKI影響因素的收集

根據(jù)CPB 心臟手術(shù)患者的病史資料收集以下信息：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史及術(shù)前血紅蛋白（Hb）、血肌酐（SCr）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間及主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、使用右美托咪定情況。Hb 采用血常規(guī)儀檢測，SCr 采用全自動生化分析儀檢測，LVEF 采用心臟多普勒超聲檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示、兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示、兩組間比較采用卡方檢驗，AKI的相關因素采用Logistic回歸分析、ICAM-1 預測AKI 采用ROC曲線分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征的比較

兩組性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥及術(shù)前Hb、SCr、LVEF 的比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；兩組比較差異體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間明顯延長，術(shù)中出血量明顯增加，使用右美托咪定的比例明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 AKI 組與非AKI 組臨床特征的比較[n（%），（±s）]Table1 Comparison of clinical characteristics between AKI group and non AKI group[n（%），（±s）]

表1 AKI 組與非AKI 組臨床特征的比較[n（%），（±s）]Table1 Comparison of clinical characteristics between AKI group and non AKI group[n（%），（±s）]

臨床特征男性年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓糖尿病高脂血癥Hb（g/L）SCr（μmol/L）LVEF（%）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間（min）主動脈阻斷時間（min）術(shù)中出血量（mL）使用右美托咪定AKI 組（n=48）26（54.17）50.11±10.39 24.11±8.18 11（22.92）6（12.50）8（16.67）129.49±32.82 78.49±13.28 59.59±9.92 127.68±24.91 108.12±19.47 158.78±22.58 9（18.75）非AKI 組（n=66）39（59.09）48.68±9.45 23.31±7.62 14（21.21）12（18.18）13（19.70）140.11±36.58 73.57±13.85 62.61±10.24 95.51±14.58 87.71±12.34 115.62±27.19 32（48.48）χ2/t值0.275 0.765 0.537 0.061 0.675 0.170 1.597 1.825 1.575 8.657 6.840 8.972 10.6690.001 P值0.600 0.446 0.593 0.804 0.411 0.680 0.113 0.071 0.118 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組圍手術(shù)期ICAM-1、SCr 的比較

AKI 組患者手術(shù)后2 h 開始的血清ICAM-1含量均明顯高于手術(shù)前（P＜0.05），手術(shù)后2～12 h 的SCr 含量與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）、手術(shù)后24 h 開始的SCr 含量均明顯高于手術(shù)前（P<0.05）；非AKI 組手術(shù)前后ICAM-1、SCr 含量比較差異無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表2。

2.3 CPB術(shù)后AKI影響因素的logistics 回歸分析

以CPB術(shù)后是否發(fā)生AKI 為應變量，以手術(shù)后ICAM-1含量及2.1 中有統(tǒng)計學差異的因素體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、使用右美托咪定為自變量，進行l(wèi)ogistics 回歸分析可知：手術(shù)后2 h 血清ICAM-1含量、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、主動脈阻斷時間、使用右美托咪定是CPB術(shù)后發(fā)生AKI的影響因素（P＜0.05）。見表3。

2.4 ICAM-1 預測CPB術(shù)后AKI影響因素的ROC曲線分析

繪制ICAM-1 預測CPB術(shù)后AKI影響因素的ROC曲線，曲線下面積為0.84（95%CI：0.77-0.91、P＜0.05）；根據(jù)約登指數(shù)最大值確定ICAM-1 預測CPB術(shù)后AKI的最佳截點為472.4 ng/mL，該最佳截點預測CPB術(shù)后AKI的靈敏度和特異性分別為77.61%和79.59%。見圖1。

表2 AKI 組與非AKI 組圍手術(shù)期ICAM-1、SCr 的比較Table2 Comparison of perioperative ICAM-1 and SCr between AKI group and non-AKI group

表3 CPB術(shù)后AKI影響因素的logistics 回歸分析Table3 Logistic regression analysis of influencing factors of AKI after CPB

3 討論

心臟直視手術(shù)需要建立CPB CPB 能夠替代心肺功能并保證手術(shù)的順利實施，但是CPB 形成的是非生理性循環(huán)狀態(tài)，一方面產(chǎn)生非搏動性灌注、引起腎小球灌注壓降低，另一方面激活炎癥反應并引起全身炎癥反應、損害臟器功能[6-8]。此外，CPB過程中閉合滾壓泵和氧合器的渦流造成紅細胞破壞，會加重手術(shù)過程中的腎臟缺血缺氧，增加腎損傷的發(fā)生風險[9]。以上原因會造成CPB 手術(shù)后AKI的發(fā)生，近些年越來越多的臨床學者開始關注CPB 致AKI的危害，手術(shù)后發(fā)生AKI 對患者預后及生命安全均產(chǎn)生不利影響，增加多器官功能障礙的發(fā)生率及病死率，需要進行積極防治[10-11]。

SCr是臨床上評價腎功能、診斷術(shù)后AKI的標志物，但SCr 評價腎功能損害的敏感性較差，無法在AKI 發(fā)生的早期進行評價和預測。本研究結(jié)果中，與國內(nèi)金媛[12]的研究中SCr 的變化趨勢吻合，表明SCr 用于AKI 早期預測的價值有限。

炎癥反應是與CPB術(shù)后AKI 密切相關的病理環(huán)節(jié)，有研究報道CPB 致AKI 患者血清中HMGB1、IL-6 等炎癥標志物的含量明顯升高[15]。ICAM-1是介導炎癥細胞黏附的分子，能夠促進炎癥反應的級聯(lián)放大激活，對膿毒癥患者AKI 具有預測價值[5]。CPB相關的動物實驗表明，CPB后AKI 大鼠腎組織中ICAM-1的表達明顯增多[4]。本研究在既往其他研究的基礎上分析了CPB 心臟手術(shù)前后血清ICAM-1 的變化，AKI 患者從術(shù)后2 h 開始出現(xiàn)血清ICAM-1含量的升高，ICAM-1在CPB心臟手術(shù)后的變化較SCr 更早出現(xiàn)，提示ICAM-1較SCr 能更有效預測CPB 心臟手術(shù)后AKI。

CPB術(shù)后AKI的發(fā)生與CPB 造成的非生理性灌注有關，Moreira R[16]及Yang YQ[17]關于CPB術(shù)后AKI 危險因素的分析證實，體外循環(huán)轉(zhuǎn)機時間、使用右美托咪定等與CPB術(shù)后AKI 有關。本研究結(jié)果表明CPB 的使用會造成AKI的發(fā)生且右美托咪定能夠起到保護作用、預防術(shù)后AKI的發(fā)生。此外，本研究還觀察到術(shù)后2 h 時血清ICAM-1 增多與AKI 發(fā)生有關，進一步通過ROC曲線驗證術(shù)后2 h 時血清ICAM-1 與AKI的關系可知：術(shù)后2 h 時血清ICAM-1 能夠預測CPB 心臟手術(shù)后AKI、預測的最佳截點為472.4 ng/mL。

綜上所述，CPB 心臟手術(shù)后AKI 患者從術(shù)后2 h開始出現(xiàn)血清ICAM-1 升高，是AKI的影響因素且對AKI 具有預測價值，通過ICAM-1 的監(jiān)測來預測發(fā)生AKI的高危CPB 心臟手術(shù)患者并進行防治。