王靜

食管癌是因食管鱗狀上皮或腺上皮出現(xiàn)異常增生而引起的惡性病變，在惡性腫瘤中占比約為2%，國(guó)內(nèi)食管癌發(fā)病率為19.24/10萬(wàn)，且多發(fā)于40歲以上人群[1]。食管癌早期無(wú)明顯癥狀，臨床確診時(shí)多處于中晚期，占比70%～80%，5年生存率約為19%[2]。因食管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純手術(shù)切除易造成腫瘤殘留，故需輔以放療，但放療多伴有放射性食管炎、脫發(fā)、惡心嘔吐等并發(fā)癥[3-4]。本研究通過多因素logistic回歸分析老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素，據(jù)此確定護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年5月至2019年8月收治的老年食管癌根治術(shù)后放療患者100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：消化內(nèi)鏡檢查、X線造影及病理學(xué)檢查等確診為食管癌，且行根治術(shù)；術(shù)后放療療程≥1個(gè)；年齡≥60歲；未并發(fā)其他惡性腫瘤；認(rèn)知、溝通功能正常；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史；伴有免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能損傷；同期行化療治療；腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中男44例，女56例。年齡：60～70歲51例，>70歲49例。文化水平：高中及以下36例，大專及以上64例。婚姻狀況：已婚37例，未婚(包括喪偶、離異)63例。醫(yī)療費(fèi)用支付：公費(fèi)53例，自費(fèi)47例。放療并發(fā)癥：<3個(gè)53例，≥3個(gè)47例。合并慢性疾病數(shù)：<2種51例，≥2種49例。

1.2 方法 基于一般資料調(diào)查表獲取患者的性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付、放療并發(fā)癥等資料，運(yùn)用相關(guān)量表評(píng)價(jià)患者自我感受負(fù)擔(dān)、心理痛苦、日常生活能力、社會(huì)支持水平、照顧者負(fù)擔(dān)等。(1)自我感受負(fù)擔(dān)。選擇中文版自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評(píng)價(jià)，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)及情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，共10個(gè)條目，均采取5級(jí)評(píng)分法，包括從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分值為1～5分，總分為10～50分，評(píng)分高低即為自我感受負(fù)擔(dān)高低。SPBS評(píng)分≥20分存在自我感受負(fù)擔(dān)，20～29分為輕度自我感受負(fù)擔(dān)，30～39分為中度自我感受負(fù)擔(dān)，40～50分為重度自我感受負(fù)擔(dān)[5]。(2)心理痛苦。采用中文版心理痛苦溫度計(jì)(DT)評(píng)價(jià)，DT屬于單一條目量表，調(diào)查對(duì)象根據(jù)自身感受選擇0～10中任一數(shù)字表示心理痛苦狀況，0表示無(wú)痛苦，10表示極度痛苦，若DT測(cè)量≥4則存在顯著心理痛苦，DT測(cè)量<4則無(wú)顯著心理痛苦[6]。(3)日常生活能力。采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、控制大便、控制小便、上下樓梯、平地行走10個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，項(xiàng)目評(píng)價(jià)包括完全獨(dú)立、部分協(xié)助、極大部分協(xié)助、完全依賴，總分為100分，0～40分完全不能自理，41～60分需極大幫助下實(shí)現(xiàn)自理，61～99分能獨(dú)立完成部分活動(dòng)，100分完全自理[7]。(4)社會(huì)支持。采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)評(píng)價(jià)，包括主觀支持、客觀支持、支持利用度3個(gè)維度10個(gè)條目，第1～4，8～10條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，包括從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常，第5條目有4個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常，第6，7條目根據(jù)來(lái)源確定得分，量表最高分66分，如評(píng)分<22分表明社會(huì)支持水平偏低，評(píng)分高低與社會(huì)支持呈正比[8]。(5)照顧者負(fù)擔(dān)。采用Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)評(píng)價(jià)，包括22個(gè)條目，均采取Likert 5級(jí)評(píng)分法，沒有、極少、偶爾、經(jīng)常、總是分別賦以0～4分，若ZBI評(píng)分<21分說明照顧者無(wú)負(fù)擔(dān)或輕度負(fù)擔(dān)，評(píng)分高低與照顧者負(fù)擔(dān)水平呈正比，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 自我感受負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)結(jié)果 本組100例老年食管癌根治術(shù)后放療患者中SPBS評(píng)分≥20分32例，其中輕度自我感受負(fù)擔(dān)8例，中度自我感受負(fù)擔(dān)16例，重度自我感受負(fù)擔(dān)8例。

2.2 老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的單因素分析 單因素分析顯示，年齡、放療并發(fā)癥、放療療程、合并慢性疾病數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付、社會(huì)支持、日常生活能力、心理痛苦、照顧者負(fù)擔(dān)、照顧者健康狀況是影響老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的單因素分析(例)

2.3 老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的多因素logistic回歸分析 本研究確定因變量為術(shù)后放療自我感受負(fù)擔(dān)，自變量為年齡、放療并發(fā)癥、放療療程、合并慢性疾病數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用支付、社會(huì)支持、日常生活能力、心理痛苦、照顧者負(fù)擔(dān)、照顧者健康狀況，變量賦值方式見表2。多因素logistic回歸分析顯示，放療療程≥2個(gè)、合并慢性疾病數(shù)≥2種、社會(huì)支持<22分、日常生活能力≤60分、心理痛苦≥4、照顧者負(fù)擔(dān)≥21分是影響老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值方式說明

表3 老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，放療療程≥2個(gè)、合并慢性疾病數(shù)≥2種、社會(huì)支持<22分、日常生活能力≤60分、心理痛苦≥4、照顧者負(fù)擔(dān)≥21分是影響老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。食管癌根治術(shù)后放療療程≥1個(gè)，每療程放療次數(shù)約為25次，因食管癌位置特殊，放療期間多伴有不同程度的副反應(yīng)，如疼痛、疲乏、食欲不振、睡眠不安等，導(dǎo)致身心痛苦加劇[10]；同時(shí)，因老年機(jī)體耐受性降低，放療敏感性偏低，故放射治療效果較差，需行多個(gè)療程的放療，而機(jī)體所受放療副反應(yīng)較大，身體負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著增大[11]。研究發(fā)現(xiàn)，合并慢性疾病數(shù)≥2種屬于老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素，老年人因生理功能衰退加之一些不良生活習(xí)慣影響，易罹患慢性病，此類疾病起病隱匿、病程長(zhǎng)、缺乏根治方法且致殘率高，導(dǎo)致生活自理能力下降，故合并慢性疾病數(shù)≥2種的老年食管癌根治術(shù)后放療患者在日常生活中對(duì)家人、親屬更為依賴，長(zhǎng)此以往，易產(chǎn)生內(nèi)疚感、病恥感[12]。心理痛苦≥4屬于老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)的影響因素，老年食管癌患者因?qū)Π┌Y缺乏正確認(rèn)知，將其視為不治之癥，進(jìn)而心生恐懼，心理壓力較大；同時(shí)，因癌癥治療費(fèi)用相對(duì)偏高，主要照顧者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，極易因拖累家人而產(chǎn)生內(nèi)疚感，導(dǎo)致自我感受負(fù)擔(dān)增大。本研究發(fā)現(xiàn)日常生活能力越低患者自我感受負(fù)擔(dān)越重，日常生活能力下降勞動(dòng)能力不足，社會(huì)活動(dòng)受到限制，其照護(hù)需求偏大，故易產(chǎn)生挫敗感、內(nèi)疚感；此外，照顧者需付諸更多時(shí)間、精力照護(hù)，日常生活能力較差，對(duì)自身生活具有一定影響，易增加心理負(fù)擔(dān)[13]。相關(guān)研究顯示[7]，社會(huì)支持屬于心理健康的保護(hù)因素，是自我感受負(fù)擔(dān)與健康狀況的中間變量，良好的社會(huì)支持能緩解患者及照顧者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)，從而減輕自我感受負(fù)擔(dān)。老年食管癌根治術(shù)后放療的照顧者以配偶或子女為主，長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)子女、配偶的健康狀況、精力提出了較高要求，照顧者負(fù)擔(dān)水平偏高將加劇內(nèi)心愧疚、自責(zé)感，導(dǎo)致自我感受負(fù)擔(dān)加重。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

3.2.1 TWS感恩干預(yù) TWS感恩包括感恩沉思(thinking)、感恩記錄(writing)、感恩互動(dòng)(saying)。(1)感恩沉思。護(hù)理人員邀請(qǐng)前一階段我院收治且當(dāng)前康復(fù)良好的食管癌根治術(shù)后放療患者3名參與感恩沉思講座，引導(dǎo)其回顧“患病—放療—康復(fù)”歷程，逐一介紹各階段給予其幫助的人或事，包括情感支持、經(jīng)濟(jì)支持、技術(shù)支持等，每人3～5 min，以提升希望水平及康復(fù)信心。(2)感恩記錄。指導(dǎo)患者以文字、圖片及視頻3種方式記錄自身所感受到的外來(lái)幫助，如感恩日記，記錄每日照顧者、醫(yī)護(hù)人員所給予的幫助，包括飲食照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等，并闡明自身感受、心情，護(hù)理人員每周三、周五檢查感恩記錄，降低其感恩閾值。(3)感恩互動(dòng)。護(hù)理人員組織開展感恩互動(dòng)交流會(huì)，邀請(qǐng)主要感恩對(duì)象，每人2名，向感恩對(duì)象展示感恩記錄，闡明其感謝之意，并說明在感恩對(duì)象的幫助下其生活變化，每周1次[14]。

3.2.2 正念減壓訓(xùn)練 首次放療結(jié)束后，護(hù)理人員引導(dǎo)患者觀看正念減壓訓(xùn)練視頻，包括身體掃描、靜修坐禪、正念呼吸3部分，每部分5 min，并通過現(xiàn)場(chǎng)演示法教授其訓(xùn)練操作方法，下發(fā)正念減壓訓(xùn)練計(jì)劃單，每天45 min，每周5 d。(1)身體掃描。閉目逐漸放松身體，注意力集中于軀體感受，按頭面部—頸肩部—上肢—胸腹部—下肢的順序掃描身體各部位，并逐漸適應(yīng)軀體感受，每次10～15 min。(2)靜修坐禪。雙腿交叉盤坐(或臥位)，閉目深呼吸放松全身，而后排除內(nèi)心雜念，開展情景冥想，如沐浴清風(fēng)等，每次10 min。(3)正念呼吸。根據(jù)患者自理能力確定體位，包括坐位、仰臥位，指導(dǎo)練習(xí)慢速深呼吸，注意力集中于鼻腔，感知呼、吸氣時(shí)氣流對(duì)鼻腔黏膜的沖擊感，反復(fù)練習(xí)3～5 min后改平靜呼吸，即自然呼吸氣，認(rèn)真感受呼、吸氣節(jié)奏，按1～10順序循環(huán)默念吸氣次數(shù)，并比較不同呼吸方式下鼻腔黏膜感受差異，練習(xí)20～30 min[15]。

綜上所述，老年食管癌根治術(shù)后放療患者自我感受負(fù)擔(dān)受多種因素影響，臨床需加大對(duì)放療療程≥2個(gè)、合并慢性疾病數(shù)≥2種的關(guān)注，強(qiáng)化社會(huì)支持與心理干預(yù)。