竇素冰 李建平 黃琦 粱婷

血液透析能夠幫助腎功能衰竭患者有效排出血液中毒素及代謝產(chǎn)物，減輕毒性反應(yīng)，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的“生命線”[1]，具有建立成本低、操作方便、血流量充足穩(wěn)定、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[2]，是中國(guó)最新血液透析指南中推薦的理想靜脈通路。但動(dòng)靜脈通路的使用時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致血管通路血流量下降，影響治療的順利進(jìn)行，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡[3]。據(jù)相關(guān)報(bào)道，每年用于血管通路障礙的費(fèi)用已經(jīng)超過(guò)10億元[4]。PDCA是一種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，我們將PDCA循環(huán)護(hù)理應(yīng)用于我科室使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9—12月使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者45例為對(duì)照組，2019年1—4月使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者47例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析；年齡18～75周歲；至少接受3個(gè)月的透析治療，規(guī)律透析，病情穩(wěn)定；均自愿參與研究；入組時(shí)無(wú)血管通路并發(fā)癥；文化程度小學(xué)以上；意識(shí)清楚，無(wú)溝溝通和認(rèn)知功能障礙；血小板計(jì)數(shù)、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭；腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持；全身感染；皮膚??；惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等消耗性疾??；伴精神疾病史、心理疾病史、聽(tīng)力障礙。對(duì)照組中男25例，女20例；平均年齡(55.82±11.53)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病26例，慢性腎小球腎炎12例，慢性間質(zhì)腎炎6例，高血壓腎病1例；平均受教育年限(8.12±4.25)年。觀察組中男26例，女21例；平均年齡(56.37±12.41)歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病25例，慢性腎小球腎炎13例，慢性間質(zhì)腎炎8例，高血壓腎病1例；平均受教育年限(8.42±4.64)年。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、受教育年限比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組透析方式均衡，所使用的藥物基本一致。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組為提高內(nèi)瘺保護(hù)效果，采用PDCA護(hù)理，具體方法如下：

1.2.1 計(jì)劃(P) 科室組織成立PDCA循環(huán)護(hù)理小組，設(shè)置1名高年資護(hù)理人員為質(zhì)控護(hù)士，在接受循環(huán)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)后，針對(duì)血液透析動(dòng)靜脈通路并發(fā)癥發(fā)生的護(hù)理因素，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)咨詢專家，采用頭腦風(fēng)暴，并用魚(yú)骨圖分析法進(jìn)行根本原因分析，對(duì)近端原因加強(qiáng)追溯(見(jiàn)圖1)。在此基礎(chǔ)上尋找有效的護(hù)理對(duì)策。

1.2.2 實(shí)施(D) (1)實(shí)施全程健康教育。包括內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后、透析過(guò)程中及院外的分階段性健康教育[5]，將患者家屬納入到健康教育的范圍；使用微信公眾號(hào)、發(fā)放健康資料、微信群等多種宣教方式，內(nèi)容涉及日常注意事項(xiàng)、自我監(jiān)測(cè)、內(nèi)瘺操、合理運(yùn)動(dòng)、控制血壓等[6]，提高患者的自我護(hù)理水平；在科室走廊墻壁和家屬候診區(qū)張貼內(nèi)瘺重點(diǎn)內(nèi)容維護(hù)的流程圖，方便患者及其家屬學(xué)習(xí)觀看。邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士每月開(kāi)展1次健康教育講座。(2)醫(yī)務(wù)人員方面。加強(qiáng)對(duì)血管通路的評(píng)估，初次穿刺的護(hù)士必須有專業(yè)的高年資護(hù)士進(jìn)行診斷性評(píng)估后選擇合理的部位再行穿刺，并于拔針按壓時(shí)在旁指導(dǎo)。嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺的建立指征及建立時(shí)間，嚴(yán)格按照“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”的內(nèi)容實(shí)施觀察和護(hù)理工作。(3)管理方面。加強(qiáng)培訓(xùn)：定期進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺培訓(xùn)，由相關(guān)專家小組授課，以情景式、體驗(yàn)式教學(xué)為主，重點(diǎn)培訓(xùn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理操作流程(人手1份操作流程導(dǎo)圖)、護(hù)理過(guò)程中的難點(diǎn)、內(nèi)瘺維護(hù)、健康教育、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防等。并制定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理的考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)后統(tǒng)一組織考核。改進(jìn)重點(diǎn)操作環(huán)節(jié)：研究報(bào)道[7]，改進(jìn)穿刺方法能夠降低疼痛感、提高一次穿刺成功率?？剖覈?yán)格執(zhí)行階梯式穿刺方法，仔細(xì)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的條件。設(shè)計(jì)“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”，由首診護(hù)士打印表格，內(nèi)容包括術(shù)前(患者的基本情況、透析情況、檢查記錄報(bào)告、穿刺方式、健康教育等)、術(shù)后(觀察內(nèi)瘺吻合口情況、術(shù)后用藥宣教、治療過(guò)程中的內(nèi)瘺觀察、并發(fā)癥觀察及對(duì)宣教內(nèi)容掌握的評(píng)價(jià)等)兩部分。(4)環(huán)境。在光線充足、溫濕度適宜的環(huán)境為患者實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺。

1.2.3 檢查(C) 由小組組長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士定期、不定期的通過(guò)觀察操作與溝通的方式監(jiān)督與檢查護(hù)士的臨床護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)指出、指導(dǎo)。小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)總結(jié)護(hù)士操作及健康教育過(guò)程中的不足和問(wèn)題，質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)把握護(hù)理措施的實(shí)施情況及反饋。每3個(gè)月評(píng)價(jià)1次患者的自我護(hù)理能力及并發(fā)癥的情況，了解患者及其家屬對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作的感受及意見(jiàn)，作為對(duì)護(hù)理效果評(píng)估的量化指標(biāo)。

1.2.4 處理(A) 將有效降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的成功經(jīng)驗(yàn)作為工作依據(jù)指導(dǎo)護(hù)理工作，梳理存在的護(hù)理問(wèn)題及不足，小組進(jìn)行討論分析，對(duì)實(shí)施方案進(jìn)行修訂，以實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升。

圖1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)護(hù)理因素

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月采用血液透析自我管理量表[8]進(jìn)行調(diào)查，該量表包括執(zhí)行自我護(hù)理(7個(gè)條目)、伙伴關(guān)系(4個(gè)條目)、情緒處理(4個(gè)條目)、問(wèn)題解決(5個(gè)條目)4個(gè)維度，每個(gè)條目有從不(1分)、偶爾(2分)、經(jīng)常(3分)、總是(4分)4個(gè)選項(xiàng)?？偡?0～80分，得分越高，表明患者的自我管理行為越好。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.872，重測(cè)信度為0.863。

1.3.2 血流量 于干預(yù)后3個(gè)月同一段時(shí)間內(nèi)測(cè)量患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，血流量<200 ml/min為出現(xiàn)血流量不足。

1.3.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用3個(gè)月期間出現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫或出血、內(nèi)瘺阻塞、血栓、感染、二次穿刺、動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者的各項(xiàng)自我管理能力量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組干預(yù)后自我管理能力量表各維度評(píng)分均有不同程度的上升，觀察組干預(yù)后在伙伴關(guān)系，問(wèn)題解決、情緒處理、執(zhí)行自我護(hù)理方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者的自我管理能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者血流量比較 觀察組干預(yù)后3個(gè)月的血流量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組血流量不足發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流量比較

注：1)為t值，2)為χ2值。

2.3 兩組患者內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均無(wú)動(dòng)脈瘤和血栓出現(xiàn)。觀察組內(nèi)瘺阻塞、穿刺點(diǎn)紅腫或出血、感染等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組的內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥比較(例)

3 討 論

血液透析是治療終末期腎臟疾病的主要方法，能夠替代腎臟完成代謝功能，對(duì)維持和延長(zhǎng)患者生命有重要作用。良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行的先決條件，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析常見(jiàn)的血管通路，較其他血管通路的使用時(shí)間長(zhǎng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[9]，我國(guó)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺占血液透析血管通路的80%～85%。血管通路的建立是一項(xiàng)創(chuàng)傷性、侵入性的操作，在長(zhǎng)期使用過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥住院已經(jīng)成為維持性血液透析的一個(gè)重要原因。采用科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥成為亟待解決的問(wèn)題。PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)，其通過(guò)計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)過(guò)程，在分析根本原因，制定管理對(duì)策，實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量改進(jìn)中發(fā)揮了重要的作用。

與常規(guī)護(hù)理相比，PDCA循環(huán)護(hù)理后的血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者在伙伴關(guān)系、問(wèn)題解決、情緒處理、執(zhí)行自我護(hù)理等方面的評(píng)分較高(P<0.05)。自我管理能力是個(gè)體為了生存、維持增進(jìn)健康而采取的積極行為，包括對(duì)癥狀的控制、治療的監(jiān)測(cè)、行為和情緒調(diào)節(jié)等，能夠提高患者的自覺(jué)能動(dòng)性，積極參與對(duì)自身疾病的管理。美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)指南和慢性腎病靜脈通路指南指出，應(yīng)該關(guān)注血液透析的血管通路，并促進(jìn)掌握血管通路的自我護(hù)理方法。PDCA通過(guò)計(jì)劃階段的分析發(fā)現(xiàn)，缺乏系統(tǒng)的健康教育是造成血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。為降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者進(jìn)行了多種方式、分階段的健康教育，如發(fā)放健康資料、張貼壁畫、互聯(lián)網(wǎng)、健康講座等方式，增加了健康教育的干預(yù)維度和頻率，有利于患者對(duì)健康知識(shí)的掌握，并潛移默化的轉(zhuǎn)化為自我護(hù)理行為。林亞妹等研究顯示[10]，互聯(lián)網(wǎng)的健康教育模式有利于提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我管理能力，可減少并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與到患者的健康教育和護(hù)理中，發(fā)揮了協(xié)同作用。錢磊等[11]研究報(bào)道，PDCA循環(huán)護(hù)理能夠促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者各項(xiàng)護(hù)理工作的完成，提高其自我護(hù)理能力。

與常規(guī)護(hù)理相比，PDCA循環(huán)護(hù)理的內(nèi)瘺血流量較好，而且并發(fā)癥較少(P<0.05)。程麗娟[12]、茍穎[13]等研究報(bào)道，PDCA循環(huán)管理能夠降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥。內(nèi)瘺是血液透析充分性的一個(gè)重要決定因素，PDCA循環(huán)是一個(gè)系統(tǒng)化問(wèn)題處理的過(guò)程，通過(guò)成員共同發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，從人、環(huán)、物、法四個(gè)環(huán)節(jié)分析可能導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的原因，在眾多原因中確認(rèn)并發(fā)癥發(fā)生可控的原因，并給予針對(duì)性干預(yù)，如加強(qiáng)健康教育，提高了患者的自我管理能力；從管理方面加強(qiáng)了培訓(xùn)，改進(jìn)了操作流程；從醫(yī)護(hù)人員方面加強(qiáng)了對(duì)血管的評(píng)估，嚴(yán)格按照“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理觀察表”進(jìn)行評(píng)估，多管齊下，規(guī)避可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，進(jìn)一步完善了質(zhì)量管理體系和監(jiān)督的評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化了各級(jí)人員的參與意識(shí)，層層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)[14]。在PDCA的循環(huán)過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)團(tuán)體合作、集思廣益，擬定對(duì)策、實(shí)施與檢討，有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)，充分提高了其參與的積極性和主動(dòng)性，有利于不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終提高護(hù)理措施的落實(shí)率，預(yù)防了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PDCA循環(huán)護(hù)理能夠提高血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者的自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，保證內(nèi)瘺的正常使用。