張碧芬 歐娟娟 胡翠蓉

慢性腎病尤其是終末期腎病患者維持性透析期間普遍存在一定程度的水、電解質(zhì)以及酸堿平衡失調(diào)[1]。實(shí)施飲食調(diào)節(jié)、藥物以及腎臟替代等綜合治療，能夠有效清除體內(nèi)多余的水分[2]。限制飲食中水和鹽分?jǐn)z入具有極大難度，執(zhí)行力明顯不足。行為階段轉(zhuǎn)變理論模式(TTM)屬于一類綜合性行為干預(yù)方式，可以有效幫助患者改變不健康行為和生活方式[3]。本研究探討基于行為階段轉(zhuǎn)變理論的容量管理干預(yù)對腹膜透析患者水鹽控制的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年10月至2018年12月收治的接受腹膜透析患者80例，其中男49例，女31例。年齡24～80歲，平均(44.0±8.5)歲。文化程度：小學(xué)及以下15例，中學(xué)40例，大專及以上25例。原發(fā)?。耗I小球腎炎28例，高血壓腎損害32例，糖尿病腎病14例，慢性腎小管間質(zhì)病變6例?；颊呔庾R清晰；理解醫(yī)護(hù)人員意圖和指令；有效配合干預(yù)；此前未接受透析治療。排除并發(fā)其他系統(tǒng)重要臟器疾病及不能定期門診隨訪者。患者知情同意；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 由腎內(nèi)科醫(yī)師和營養(yǎng)師講解飲食營養(yǎng)管理的重要性、飲食營養(yǎng)搭配基本原則；定期監(jiān)測患者腎功能、電解質(zhì)；引導(dǎo)其遵醫(yī)囑服藥，嚴(yán)密觀察其心悸、胸悶等癥狀發(fā)生情況。定期開放腹透門診，每天在微信及社交平臺定時(shí)推送容量負(fù)荷相關(guān)科普文章。引導(dǎo)患者規(guī)范、準(zhǔn)確記錄腹透日記，為患者建立檔案，重點(diǎn)內(nèi)容為體質(zhì)量、血壓、尿量、超濾量、血清白蛋白、營養(yǎng)狀況等相關(guān)指標(biāo)情況。創(chuàng)造條件舉辦腎友聯(lián)誼會，引導(dǎo)其調(diào)整心態(tài)，參與相關(guān)社會活動(dòng)。防止其由于環(huán)境因素以及自我效能較差而無法有效維持已建立的健康行為[4-5]。透析后2周，積極實(shí)施基于行為階段轉(zhuǎn)變理論的容量管理干預(yù)：

1.2.1 行為變化階段 該階段干預(yù)時(shí)間從術(shù)前2 d至手術(shù)當(dāng)日，為期3 d。建立培訓(xùn)教育小組，成員為腎內(nèi)科腹膜透析醫(yī)師1名、專科護(hù)士2名。措施如下：(1)向患者介紹培訓(xùn)小組成員，與患者之間建立信任關(guān)系。(2)對患者的接受能力開展評估。(3)向患者講解腹膜透析治療的明顯優(yōu)勢，提升其接受干預(yù)依從性。(4)引導(dǎo)患者了解腹膜透析可能發(fā)生的并發(fā)癥及對應(yīng)護(hù)理措施，提高其認(rèn)識度。

1.2.2 行為變化過程 該階段干預(yù)在患者每月來院復(fù)查時(shí)進(jìn)行，配合每2周1次隨訪，為期2個(gè)月。(1)應(yīng)用提前制作的PPT對腹膜透析護(hù)理策略實(shí)施講解。(2)為患者提供“腹膜透析指導(dǎo)書”。(3)開展一對一指導(dǎo)，指導(dǎo)患者配合透析，注意進(jìn)行水鹽控制。制定食物紅綠燈計(jì)劃，紅燈對象為含鹽量高的食物，諸如煙熏肉、咸菜、火腿腸、肉罐頭以及醬油、味精等調(diào)料等，均要謹(jǐn)慎食用；綠燈對象為適宜食物，諸如低鈉鹽、醋、檸檬等。(4)在患者出院前開展理論及操作考核。

1.2.3 自我效能 由責(zé)任護(hù)士對患者容量狀況開展評估、監(jiān)測及指導(dǎo)。接受透析第1～3個(gè)月，由?？谱o(hù)士按容量分層分級管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施管理。(1)針對嚴(yán)重超負(fù)荷層級患者，實(shí)施一級護(hù)理：1～3 d電話隨訪1次，1個(gè)月門診隨訪1次，實(shí)施個(gè)體化、針對性的健康教育，必要時(shí)家訪。制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，每周至少1次匯報(bào)病情，共同制定診療護(hù)理計(jì)劃。病情穩(wěn)定后1周轉(zhuǎn)為二級護(hù)理。(2)針對輕中度超負(fù)荷層級患者，實(shí)施二級護(hù)理：2～4周電話隨訪1次，以群體教育為主，必要時(shí)家訪。每月至少1次匯報(bào)病情，制定診療護(hù)理計(jì)劃。如果容量超負(fù)荷加重及時(shí)轉(zhuǎn)入一級護(hù)理，或者容量超負(fù)荷糾正后1～3個(gè)月轉(zhuǎn)入三級護(hù)理。(3)針對潛在超負(fù)荷層級患者，實(shí)施三級護(hù)理：至少3個(gè)月隨訪1次，以常規(guī)教育為主，鼓勵(lì)其現(xiàn)身說法，參與對其他腹膜透析患者的教育。指導(dǎo)其每日監(jiān)測體質(zhì)量，每2周定時(shí)返院復(fù)查，專科護(hù)士對其水鹽容量狀況開展評估、監(jiān)測以及相應(yīng)調(diào)整。

1.2.4 決策平衡 積極開展后期評估、監(jiān)測、及時(shí)指導(dǎo)，定期隨訪，為患者提供心理上的支持和鼓勵(lì)。創(chuàng)造條件，組織患者參與小組康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)其回歸社會。有效防止患者由于環(huán)境因素?zé)o法正常維持已建立的健康行為。

1.3 觀察指標(biāo) 在接受透析干預(yù)后2周和3個(gè)月分別實(shí)施隨訪監(jiān)測，重點(diǎn)觀察體質(zhì)量、血壓(收縮壓和舒張壓)、尿量、超濾量、血清白蛋白、營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況由腹膜透析科醫(yī)師參照SGA表實(shí)施評估，分為營養(yǎng)良好、輕度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良3個(gè)等級[6-7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用自身配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 透析后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者體質(zhì)量、血壓、尿量、超濾量、血清白蛋白水平比較 透析后3個(gè)月患者體質(zhì)量、收縮壓低于透析后2周，血清白蛋白高于透析后2周，尿量、超濾量低于透析后2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 實(shí)施透析后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)容量和營養(yǎng)狀況變化情況比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 透析后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者營養(yǎng)情況比較(表2)

表2 透析后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者營養(yǎng)情況比較 例(%)

3 討 論

近年來，行為階段轉(zhuǎn)變理論已經(jīng)得到了較為廣泛的使用，該理論屬于現(xiàn)階段條件下最常用的行為研究理論[8]。該理論模型認(rèn)為，人的行為改變或者一種健康行為的建立，屬于一個(gè)動(dòng)態(tài)的持續(xù)性分階段過程，由行為變化階段、行為變化過程、自我效能以及決策平衡4部分構(gòu)成[9]。其中，行為變化階段、行為變化過程屬于核心內(nèi)容。行為轉(zhuǎn)變階段由無意識期、有意識期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期以及維持期5個(gè)階段構(gòu)成[10]；行為變化過程重點(diǎn)描述了行為轉(zhuǎn)化過程中的相關(guān)行為變化，包含了一系列的技巧、方法以及干預(yù)手段，內(nèi)容有意識提高、痛苦接觸、自我再評估、環(huán)境再評估、自我解放、社會解放、強(qiáng)化管理、反條件作用、幫助關(guān)系以及刺激控制等10項(xiàng)認(rèn)知以及行為方面的變化過程[11]。自我效能以及決策平衡屬于兩個(gè)強(qiáng)化部分。其中，自我效能是人們實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或者抵御誘惑力的相關(guān)能力。決策平衡屬于個(gè)人對改變行為的利益代價(jià)進(jìn)行的權(quán)衡[12-13]。

對于腹膜透析初期的患者，為適應(yīng)透析治療需求，在短期內(nèi)改變患者一直以來的飲食生活習(xí)慣，確實(shí)比較困難。而為達(dá)到有效的治療效果，這一點(diǎn)必須做到。初始透析患者，考慮到身體適應(yīng)能力等原因，透析脫水量不宜過大，但考慮到其水鹽容量超負(fù)荷狀態(tài)所帶來的危險(xiǎn)性，常規(guī)采用每日誘導(dǎo)透析方法，連續(xù)治療3～5次，循序漸進(jìn)增加治療時(shí)間和總出量。實(shí)施干預(yù)過程中，需要讓患者從透析一開始就認(rèn)識并做到，透析治療只是腎臟替代治療的方式，身體將承受有限的透析脫水治療，控制飲食中的鹽分和水的攝入量非常重要，引導(dǎo)其明確良好的容量控制最終取決于患者生活方式的改變。

本研究依據(jù)行為轉(zhuǎn)變模型相關(guān)基本框架進(jìn)行設(shè)置。在為期3個(gè)月隨訪中，患者總液體清除實(shí)現(xiàn)下降，收縮壓、水腫狀況得以改善，營養(yǎng)狀況得以提升，表明基于行為階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的水鹽控制教育，在水鹽容量管理中具有顯著效果，值得臨床推廣應(yīng)用。